진단
- 대부분 대상포진은 피부병변과 증상을 토대로 진단을 내린다.
임상양상
- 신경피절을 따라 편측으로 군집성의 수포와 함께 발진이 발생하며, 발진 발생 수일 전부터 동통과 감각이상 등이 동반된다.
전구기 통증 (prodromal pain)
- 피부 병변이 나타나기 4~14일 전에 환자는 종종 대상포진이 나타나는 신경절을 따라 통증과 이상감각(parathesia)을 호소할 수 있다.
- 대략 70~80%에서 전구기 통증을 경험한다.
- 통증의 양상
- 대상포진의 급성기 통증은 말초신경과 신경절 내 뉴런의 손상에 의한 통각수용성 통증으로 주로 통증과 이상감각의 형태로 나타난다.
- 심한 가려움증이 동반될 수 있다.
- 통증의 양상은 다음과 같이 다양하다.
P
Q
- ‘예리한 통증(sharp pain)
- ‘박동성 통증’(pulsatile pain)
- ‘찌릿찌릿한 통증(shooting pain)’
- ‘찌르는듯한 통증(stabbing pain)’
- ‘건드리면 아픈 통증(tender pain)’
- ‘경련같은 통증(cramping pain)’
- ‘갉아내는 통증(gnawing pain)’
- ‘묵직하게 아픈 통증(heavy pain)’
- 이상감각: ‘벌레가 기어가는 느낌’, ‘찬물을 끼얹은 듯한 느낌’
R
- 흔하게 침범하는 부위: 흉추 신경피절(thoracic)(m/c); 삼차 신경피절(trigeminal); Lumbosacral/cervical
S
- 치료에 따라 호전되는 양상이 다양하며, 통증의 강도도 개인마다 차이가 있다.
- 일반적으로 고령이거나 피부병변이 심할수록 통증의 강도는 비례한 것으로 알려져 있다.
T
- 간헐적 혹은 연속적
발진(rash)
- 특징적인 수포성 발진 (vesicular rash)이 1~3개의 한쪽 피부분절(dermatome)을 따라 분포하게 된다.
발진의 분포양상
- 대부분 흉부에 분포; 50% 이상에서는 몸통에 분포
- 보통 근위부에서 나타나서 피부분절을 따라 원위부로 확장한다.
발진의 모양
- 처음에는 홍반성 구진 (erythematous papules) 형태로 나타나나 12~24시간 내에 수포(vesicles)로 바뀌게 된다.
- 새로운 피부 병변은 최대 3~7일간 발생
- 수포 발생 약 3일 후에 수포성 병변은 농포(pustules)로 바뀌게 되고 7~10일 이후 딱지가 지게 된다.
- 전체 병변은 2~4주간 지속
Herpes zoster와 연관된 임상양상 및 합병증
Herpes zoster의 합병증: 면역력이 정상인 경우
Complication | Manifestations | Site of VZV Reactivation |
Aseptic meningitis | Headache, meningismus | Cranial nerve V |
Bacterial superinfection | Streptococcus, staphylococcus cellulitis | Any sensory ganglia |
Bell’s palsy | Unilateral facial paralysis | Cranial nerve VII |
Eye involvement (herpes zoster ophthalmicus) | Keratitis, episcleritis, iritis, conjunctivitis, uveitis, acute retinal necrosis, optic neuritis, acute glaucomauveitis, acute retinal necrosis, optic neuritis, acute glaucoma | Cranial nerve II, III, or V (ophthalmic [V1] branch) |
Hearing impairment | Deafness | Cranial nerve VIII |
Motor neuropathy | Weakness, diaphragmatic paralysis, neurogenic bladder | Any sensory ganglia |
Postherpetic neuralgia | Pain persisting after the rash has resolved | Any sensory ganglia |
Ramsay Hunt syndrome | Ear pain and vesicles in the canal, numbness of anterior tongue, facial paralysis | Cranial nerve VII geniculate ganglia, with spread to cranial nerve VIII |
Transverse myelitis | Paraparesis, sensory loss, sphincter impairment | Vertebral ganglia |
Vasculopathy (encephalitis) | Vasculitis of cerebral arteries, confusion, seizures, TIAs, stroke | Cranial nerve V |
TIA: transient ischemic attack, VZV: varicella–zoster virus.
치료: 급성기 치료
치료원칙 | ※ 급성기 대상 포진 치료의 목적
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치료전략 |
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항바이러스제
언제 투여하나?
- 50세 이상
- 중등도 이상의 통증
- 중등도 이상의 발진
- 몸통 이외(nontruncal) 부위의 병변
- herpes zoster로 인한 기타 합병증
- Immunocompromised state
- 통증이나 발진이 미미한 경우, 몸통을 침범한 경우 등 예후가 양호할 것으로 예상되는 대상포진에서는 항바이러스 치료가 큰 이득은 없지만 PHN 예방에 의미가 있으며, 항바이러스제가 위험성에 비해 이득이 많으므로 PHN이나 다른 합병증의 발생 위험이 있는 환자에서 항바이러스 치료가 권장된다.
48-72시간이 지난 후에도 투여해야 하는가?
- 72시간이 지난 후에도 항바이러스제를 투여해야 하는 경우(2007 IDSA 가이드라인)
- 새로운 수포가 발생하고 있는 경우
- 피부(cutaneous), 운동(motor), 신경학적(neurologic), 안과적(ocular) 합병증이 발생한 경우
- 나이가 매우 많은 경우
- 통증이 심한 경우
- 면역저하자의 경우
- 항바이러스제의 부작용이 매우 적고 경하다는 점과 연구들에서 72시간 이후에 효과가 없다는 것이 아니라 이에 대한 데이터가 없다는 것임을 고려할 때 모든 환자에서 72시간이 경과한 이후에도 투여해도 무방할 것 같다.
항바이러스제 투여가 PNH 발생을 예방하는가?
- 항바이러스제의 PHN 예방 효과는 제한적이지만 증상의 정도와 기간을 줄이는 데 효과가 있다.
- 발진 발생 후 72시간 이내에 항바이러스제 치료를 시작하였어도 50세 이상의 20% 정도에서 6개월 이상 통증이 지속된다.
- 대상포진의 급성기치료에 사용하는 항바이러스제
Medication | Dose |
Nonimmunocompromised persons | |
Acyclovir (e.g., Zovirax) | 800 mg orally five times daily for 7~10 days |
Famciclovir (e.g. Famvir) | 500 mg orally three times daily for 7 days |
Valacyclovir (e.g., Valtrex) | 1 g orally three times daily for 7 days |
Brivudin (e.g., Zostex, Helpin) | 125 mg orally onece daily for 7 days |
Immunocompromised persons requiring hospitalization or persons with severe neurologic complications | |
Acyclovir (e.g., Zovirax) | 10 mg/kg intravenously every 8 hr for 7~10 days |
Foscarnet (e.g., Foscavir) for acyclovir-resistant VZV | 40 mg/kg intravenously every 8 hr until lesions are healed |
스테로이드
- 중등도 이상의 통증이 있고 금기 사항이 없다면 진단 후 가능한 빨리 고려해 볼 수 있다.
전신스테로이드
2007 IDSA 가이드라인: 스테로이드 치료 효과에 대한 체계적인 연구는 없지만 다음과 같은 경우 전신 스테로이드 치료 고려
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- 효과: Acyclovir와 corticosteroid를 병용하는 경우 통증의 지속 정도에는 차이가 없지만 다음과 같은 도움을 받을 수 있다.
- 급성 통증의 감소
- 피부 병변 치유 촉진
- 수면장애 회복
- 일상 생활로의 복귀
- 진통제 중단
- 투여 방법(prednisone 기준): 첫 7일: 60mg/일 → 이후 7일: 30mg/일 → 이후 7일: 15mg/일 → 이후 중단
국소스테로이드
- HZ 환자에서 국소 corticosteroid 사용은 근거가 없어 권장되지 않는다.
통증 조절
진통제
- 급성통증에 아스피린, 아세타미노펜, NSAIDs, 아편유사제(tramadol 포함), 삼환계 항우울제, gabapentin, pregabalin의 사용은 권장되지만 제한적 근거를 가진다.
- 통증의 강도에 따라 다음과 같이 진통제를 병용투여할 수 있다.
경도 또는 중등도의 통증인 경우 | 중등도나 심한 통증의 경우 |
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신경차단술
- 초기에 신경차단술을 시행하면 통증의 완화와 함께 대상포진 후 신경통으로의 이행을 방지할 수 있다는 보고 존재
대상포진의 급성기 치료에 사용되는 보조치료제
약물 | 시작용량 | 용량조절(titration) | 최대투여량 |
아편계 진통제(oxycodone 기준) | 필요시 4시간마다 5mg 투여 | 2일 간격 하루 20mg(5mgⅹ4회)씩 증량 가능 | 최대투여량의 제한은 없다. (단 하루 120mg 초과시 통증 전문의 협진 필요) |
Tramadol | 50mg qd 혹은 bid | 2일 간격 하루용량50~100mg씩 증량가능 | 400mg/일(100mgⅹ4회) 75세 이상의 경우 하루 300mg |
Gabapentin | 300mg qd hs 혹은 100~300mg tid | 2일 간격 하루 100~300mgⅹ3회 씩 증량 가능 | 3600mg/일 |
Pregabalin | 75mg qd hs 혹은 75mg bid | 3일 간격 75mgⅹ2회씩 증량 가능 | 600mg/일 |
TCA(nortriptyline) | 25mg qd hs | 2~3일 간격으로 25mg씩 증량 가능 | 150mg/일 |
참고자료
- Johnson RW. Zoster-associated pain: what is known, who is at risk and how can it be managed? Herpes 2007;14 Suppl 2:30–4.
- Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(7):1546–53.
- Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med 1996;125(5):376–83.
- Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ. Antiviral therapy for herpes zoster: randomized, controlled clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med 2000;9(9):863–9.
- Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1–26.
- Yoon KB. Zoster-associated pain. J Korean Med Assoc 2008;51(6):536–42.
- Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369(3):255–63.
- Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-5):1-30.