감염피부질환: 바이러스 질환: 대상포진

목차
진단 임상양상 전구기 통증 (prodromal pain) P Q R S T 발진(rash) 발진의 분포양상 발진의 모양 Herpes zoster와 연관된 임상양상 및 합병증 치료: 급성기 치료 항바이러스제 언제 투여하나? 48-72시간이 지난 후에도 투여해야 하는가? 항바이러스제 투여가 PNH 발생을 예방하는가? 스테로이드 전신스테로이드 국소스테로이드 통증 조절 진통제 신경차단술

진단

  • 대부분 대상포진은 피부병변과 증상을 토대로 진단을 내린다.

 

임상양상

  • 신경피절을 따라 편측으로 군집성의 수포와 함께 발진이 발생하며, 발진 발생 수일 전부터 동통과 감각이상 등이 동반된다.

 

전구기 통증 (prodromal pain)

  1. 피부 병변이 나타나기 4~14일 전에 환자는 종종 대상포진이 나타나는 신경절을 따라 통증과 이상감각(parathesia)을 호소할 수 있다. 
  2. 대략 70~80%에서 전구기 통증을 경험한다.
  3. 통증의 양상
    • 대상포진의 급성기 통증은 말초신경과 신경절 내 뉴런의 손상에 의한 통각수용성 통증으로 주로 통증과 이상감각의 형태로 나타난다.
    • 심한 가려움증이 동반될 수 있다.
    • 통증의 양상은 다음과 같이 다양하다.

 

P

 

Q
  • ‘예리한 통증(sharp pain)
  • ‘박동성 통증’(pulsatile pain)
  • ‘찌릿찌릿한 통증(shooting pain)’
  • ‘찌르는듯한 통증(stabbing pain)’
  • ‘건드리면 아픈 통증(tender pain)’
  • ‘경련같은 통증(cramping pain)’
  • ‘갉아내는 통증(gnawing pain)’
  • ‘묵직하게 아픈 통증(heavy pain)’
  • 이상감각: ‘벌레가 기어가는 느낌’, ‘찬물을 끼얹은 듯한 느낌’

 

R
  • 흔하게 침범하는 부위: 흉추 신경피절(thoracic)(m/c); 삼차 신경피절(trigeminal); Lumbosacral/cervical

 

S
  • 치료에 따라 호전되는 양상이 다양하며, 통증의 강도도 개인마다 차이가 있다.
  • 일반적으로 고령이거나 피부병변이 심할수록 통증의 강도는 비례한 것으로 알려져 있다.

 

T
  • 간헐적 혹은 연속적

 

발진(rash)

  • 특징적인 수포성 발진 (vesicular rash)이 1~3개의 한쪽 피부분절(dermatome)을 따라 분포하게 된다.

 

발진의 분포양상
  • 대부분 흉부에 분포; 50% 이상에서는 몸통에 분포
  • 보통 근위부에서 나타나서 피부분절을 따라 원위부로 확장한다.

 

발진의 모양
  • 처음에는 홍반성 구진 (erythematous papules) 형태로 나타나나 12~24시간 내에 수포(vesicles)로 바뀌게 된다. 
  • 새로운 피부 병변은 최대 3~7일간 발생
  • 수포 발생 약 3일 후에 수포성 병변은 농포(pustules)로 바뀌게 되고 7~10일 이후 딱지가 지게 된다. 
  • 전체 병변은 2~4주간 지속

이미지


Herpes zoster와 연관된 임상양상 및 합병증

Herpes zoster의 합병증: 면역력이 정상인 경우

Complication 

Manifestations 

Site of VZV Reactivation

Aseptic meningitis 

Headache, meningismus 

Cranial nerve V

Bacterial superinfection 

Streptococcus, staphylococcus cellulitis 

Any sensory ganglia

Bell’s palsy 

Unilateral facial paralysis 

Cranial nerve VII

Eye involvement (herpes zoster ophthalmicus) 

Keratitis, episcleritis, iritis, conjunctivitis, uveitis, acute retinal necrosis, optic neuritis, acute glaucomauveitis, acute retinal necrosis, optic neuritis, acute glaucoma

Cranial nerve II, III, or V (ophthalmic [V1] branch)

Hearing impairment 

Deafness 

Cranial nerve VIII

Motor neuropathy 

Weakness, diaphragmatic paralysis, neurogenic bladder

Any sensory ganglia

Postherpetic neuralgia 

Pain persisting after the rash has resolved 

Any sensory ganglia

Ramsay Hunt syndrome 

Ear pain and vesicles in the canal, numbness of anterior tongue, facial paralysis

Cranial nerve VII geniculate ganglia, with spread to cranial nerve VIII

Transverse myelitis 

Paraparesis, sensory loss, sphincter impairment

Vertebral ganglia

Vasculopathy (encephalitis) 

Vasculitis of cerebral arteries, confusion, seizures, TIAs, stroke

Cranial nerve V

TIA: transient ischemic attack, VZV: varicella–zoster virus.

 

 

 

치료: 급성기 치료

치료원칙

※ 급성기 대상 포진 치료의 목적

  1. 피부병변의 치료
  2. 통증의 조절: 중추감작 억제 → 대상포진 후 신경통으로의 진행을 방지

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치료전략

  • 대략 5일에서 7일 간의 항바이러스제를 투여한 후 통증 조절을 위해 진통제를 투여!!
  • 대상포진에 의한 통증은 가장 발생 빈도가 높고 환자의 삶의 질에 큰 영향을 미친다. 따라서 대상포진의 치료에 있어 신경손상을 야기하는 염증 조절 및 집중적인 통증 조절이 중요

 

항바이러스제

언제 투여하나?

  1. 50세 이상
  2. 중등도 이상의 통증
  3. 중등도 이상의 발진
  4. 몸통 이외(nontruncal) 부위의 병변
  5. herpes zoster로 인한 기타 합병증
  6. Immunocompromised state
  • 통증이나 발진이 미미한 경우, 몸통을 침범한 경우 등 예후가 양호할 것으로 예상되는 대상포진에서는 항바이러스 치료가 큰 이득은 없지만 PHN 예방에 의미가 있으며, 항바이러스제가 위험성에 비해 이득이 많으므로 PHN이나 다른 합병증의 발생 위험이 있는 환자에서 항바이러스 치료가 권장된다.

 

48-72시간이 지난 후에도 투여해야 하는가?

  • 72시간이 지난 후에도 항바이러스제를 투여해야 하는 경우(2007 IDSA 가이드라인)
    1. 새로운 수포가 발생하고 있는 경우 
    2. 피부(cutaneous), 운동(motor), 신경학적(neurologic), 안과적(ocular) 합병증이 발생한 경우
    3. 나이가 매우 많은 경우
    4. 통증이 심한 경우
    5. 면역저하자의 경우
  • 항바이러스제의 부작용이 매우 적고 경하다는 점과 연구들에서 72시간 이후에 효과가 없다는 것이 아니라 이에 대한 데이터가 없다는 것임을 고려할 때 모든 환자에서 72시간이 경과한 이후에도 투여해도 무방할 것 같다.

 

항바이러스제 투여가 PNH 발생을 예방하는가?

  • 항바이러스제의 PHN 예방 효과는 제한적이지만 증상의 정도와 기간을 줄이는 데 효과가 있다.
  • 발진 발생 후 72시간 이내에 항바이러스제 치료를 시작하였어도 50세 이상의 20% 정도에서 6개월 이상 통증이 지속된다.
  • 대상포진의 급성기치료에 사용하는 항바이러스제

Medication 

Dose

Nonimmunocompromised persons

Acyclovir (e.g., Zovirax)

800 mg orally five times daily for 7~10 days

Famciclovir (e.g. Famvir)

500 mg orally three times daily for 7 days

Valacyclovir (e.g., Valtrex)

1 g orally three times daily for 7 days

Brivudin (e.g., Zostex, Helpin)

125 mg orally onece daily for 7 days

Immunocompromised persons requiring hospitalization or persons with severe neurologic complications

Acyclovir (e.g., Zovirax)

10 mg/kg intravenously every 8 hr for 7~10 days

Foscarnet (e.g., Foscavir) for acyclovir-resistant VZV

40 mg/kg intravenously every 8 hr until lesions are healed

 

스테로이드

  • 중등도 이상의 통증이 있고 금기 사항이 없다면 진단 후 가능한 빨리 고려해 볼 수 있다.

 

전신스테로이드

2007 IDSA 가이드라인: 스테로이드 치료 효과에 대한 체계적인 연구는 없지만 다음과 같은 경우 전신 스테로이드 치료 고려

  1. 중등도 이상의 통증을 보이는 경우
  2. 안면마비와 다발성 뇌신경염(cranial polyneuritis)를 보이는 경우
  3. 추간공 압박(foraminal compression)으로 말초신경손상을 보이는 경우
  4. 중추신경침범의 증거가 있는 경우
  1. 효과: Acyclovir와 corticosteroid를 병용하는 경우 통증의 지속 정도에는 차이가 없지만 다음과 같은 도움을 받을 수 있다.
    1. 급성 통증의 감소
    2. 피부 병변 치유 촉진
    3. 수면장애 회복
    4. 일상 생활로의 복귀
    5. 진통제 중단 
  2. 투여 방법(prednisone 기준): 첫 7일: 60mg/일 → 이후 7일: 30mg/일 → 이후 7일: 15mg/일 → 이후 중단

 

국소스테로이드

  • HZ 환자에서 국소 corticosteroid 사용은 근거가 없어 권장되지 않는다.

 

통증 조절

진통제

  • 급성통증에 아스피린, 아세타미노펜, NSAIDs, 아편유사제(tramadol 포함), 삼환계 항우울제, gabapentin, pregabalin의 사용은 권장되지만 제한적 근거를 가진다.
  • 통증의 강도에 따라 다음과 같이 진통제를 병용투여할 수 있다.

경도 또는 중등도의 통증인 경우

중등도나 심한 통증의 경우

  • 아세타미노펜, 비스테로이드성 소염진통제
  • 필요시 약한 아편유사제(코데인) 혹은 트라마돌 병용투여
  • 강한 아편유사제 투여
  • 통증 경감이 빠르게 이루어지지 않고 금기 사항이 없다면 아편유사제와 함께 세 종류의 약물의 단독 또는 병용 투여를 고려할 수 있다.
    1. pregabalin, gabapentin
    2. 삼환계 항우울제: 특히 nortriptyline
    3. corticosteroid

 

신경차단술

  • 초기에 신경차단술을 시행하면 통증의 완화와 함께 대상포진 후 신경통으로의 이행을 방지할 수 있다는 보고 존재

 

대상포진의 급성기 치료에 사용되는 보조치료제

약물

시작용량

용량조절(titration)

최대투여량

아편계 진통제(oxycodone 기준)

필요시 4시간마다 5mg 투여

2일 간격 하루 20mg(5mgⅹ4회)씩 증량 가능

최대투여량의 제한은 없다.

(단 하루 120mg 초과시 통증 전문의 협진 필요)

Tramadol

50mg qd 혹은 bid

2일 간격 하루용량50~100mg씩 증량가능

400mg/일(100mgⅹ4회)

75세 이상의 경우 하루 300mg

Gabapentin

300mg qd hs 혹은 100~300mg tid

2일 간격 하루 100~300mgⅹ3회 씩 증량 가능

3600mg/일

Pregabalin

75mg qd hs 혹은 75mg bid

3일 간격 75mgⅹ2회씩 증량 가능

600mg/일

TCA(nortriptyline)

25mg qd hs

2~3일 간격으로 25mg씩 증량 가능

150mg/일


참고자료

  • Johnson RW. Zoster-associated pain: what is known, who is at risk and how can it be managed? Herpes 2007;14 Suppl 2:30–4.
  • Beutner KR, Friedman DJ, Forszpaniak C, Andersen PL, Wood MJ. Valaciclovir compared with acyclovir for improved therapy for herpes zoster in immunocompetent adults. Antimicrob Agents Chemother 1995;39(7):1546–53.
  • Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr, et al. Acyclovir with and without prednisone for the treatment of herpes zoster. A randomized, placebo-controlled trial. The National Institute of Allergy and Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. Ann Intern Med 1996;125(5):376–83.
  • Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA, Anderson WC, Crooks RJ. Antiviral therapy for herpes zoster: randomized, controlled clinical trial of valacyclovir and famciclovir therapy in immunocompetent patients 50 years and older. Arch Fam Med 2000;9(9):863–9.
  • Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 1:S1–26.
  • Yoon KB. Zoster-associated pain. J Korean Med Assoc 2008;51(6):536–42.
  • Cohen JI. Clinical practice: Herpes zoster. N Engl J Med 2013;369(3):255–63.
  • Harpaz R, Ortega-Sanchez IR, Seward JF. Prevention of herpes zoster: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-5):1-30.
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