피부부속기질환

여드름

보통여드름(acne vulgaris)

정의

• 털피지샘단위(pilosebaceous unit)의 만성 염증질환으로 면포, 구진, 고름물집, 결절, 거짓낭 등 다양한 병변이 나타나며, 활동병변의 후유증으로 오목흉터 또는 비대흉터를 남기기도 한다.

원인과 병인

• 정확한 원인은 밝혀져 있지 않으나 다양한 인자가 복합적으로 작용하여 여러 가지 임상증상을 나타낸다.
• 이들 중 대표적인 발생요인에는 피지분비증가, 털집과다각질화, Propionbacterium acnes(P.acnes)의 집락 형성, 염증반응 등이 있으며, 그 밖에도 유전적 요인, 환경적 요인 등이 관여하는 것으로 알려져 있다.

증상

• 여드름은 피지샘이 밀집되어 있는 얼굴에 가장 흔하게 생기며 시간이 지나면서 목, 등, 가슴 같은 다른 부위에도 발생하다.
• 여드름은 임상적으로 다양한 병변을 보이는데, 크게 비염증병변과 염증병변으로 구분할 수 있다.
• 전형적인 경증 여드름에서는 면포가 주된 병변이지만, 좀 더 심한 경우에는 구진과 고름물집이 위주이고, 중등도 이상에서는 결절과 거짓낭이 주된 병변이다.

비염증병변(면포) 

• 털집상피의 각질화로 인해 각질과 피지가 정체되어 생성된 것으로 개방면포(open comedo, black head)와 폐쇄면포(closed comedo, white head)가 있다.
  1. 개방면포: 편평하거나 약간 융기된 구진의 형태로 나타나며 중앙에는 어두운 색의 각질로 채워진 구멍이 관찰된다.
  2. 폐쇄면포: 피부색의 작은 구진의 형태로 구멍이 없으며 염증병변의 전구병변으로 작용하기 때문에 임상적으로 중요하다.

염증병변

• 얕은 병변과 깊은 병변으로 나눌 수 있다.
  1. 얕은 병변: 구진과 같은 고름물집
  2. 깊은 병변: 고름물질과 결절, 거짓낭

진단

• 일반적으로 여드름은 한 가지 형태의 병변보다는 면포, 고름물집, 구진, 결절 등이 얼굴, 등, 가슴에 혼재되어 나타나는 점으로 쉽게 진단할 수 있다.

여드름의 중증도 분류(한국형 여드름 중증도 시스템 Korean acne grading system, KAGS)

치료

• 여드름의 치료는 피지분비 조절, 털집과다각질화 교정, P.acne 집락 수 감소와 염증반응 억제를 기본 원칙으로 하는데, 이 가운데 털집과다각질화의 교정이 가장 중요하다.

탈모증

• 탈모증은 크게 미만성과 국소성으로 나누고 다시 다음과 같이 나뉜다.
  1. 모발생성 장애
  2. 내인성 요인에 의한 모발의 절단
  3. 흐트러지는 모발(unruly hair)
  4. 모발주기의 이상
  5. 털집의 파괴

탈모증의 감별질환

원형탈모증

• 임상적으로 반상 또는 융합성의 탈모가 두피나 몸에 발생한다.
• 전두탈모증(alopecia totalis): 전 두피의 털 소실을 말한다.
• 범발성 탈모증(alopecia universalis): 두피뿐 아니라 전신의 털 소실을 말한다.

임상양상

• 두피는 정상으로 보이며, 이환된 부위의 모발은 생장기가 조기에 종결되어 휴지기로 이행하여 결과적으로 급격한 털 탈락이 발생한다. 
• 탈모반 가장자리에서 진단적 가치가 있는 감탄부호모발(exclamation point hair)을 관찰할 수 있는데, 근위부는 가늘고 원위부의 끊어진 부위는 굵고 색이 진하며 짧게 부러져 있다.
• 발병 초기에 백색 또는 은빛의 털은 침범받지 않기도 한다. 

치료 

1. 치료 목표 : 염증반응과 그에 수반되는 성장인자 억제가 치료 목표(탈모의 원인 제거가 아님) 
2. 스테로이드 병변 내 주입 : 국소적으로 탈모반이 발생한 경우 4~6주 간격으로 스테로이드를 병변 내 주입하는 것이 효과적 
3. 국소스테로이드 도포 : 털의 성장이 시작되는 데 수개월이 소요 
4. PUVA 치료 
   • 범위가 넓고, 체모소실이 동반된 경우 효과적 
   • 털의 성장유도를 위해서는 40-80번의 치료 필요 
   • 광손상, 광노화, 피부암의 위험성 
5. 국소자극제에 의한 면멱 치료 
   • anthralin 또는 DPCP, SABDE 등이 효과적 
   • Cyclosporin 
   • 표재 냉동치료: 탈모 부위에 액화질소를 1, 2초 정도 가볍게 적용하는 방법 

안드로겐탈모증(androgenic alopecia, 남성형탈모증; male pattern alopecia, 대머리) 

• 남성 호르몬과 유전에 의해 발생하는 안드로겐 탈모증은 남성과 여성 모두 약 50%에서 발생하며, 일반적으로 40~50대에 시작하는 경우가 흔함 
• 심한 경우는 사춘기 직후에 시작하여 수십 년간 지속되기도 함 

발생기전

• testosterone(남성호르몬)과 모낭에 있는 '5-alpha reductase'라는 효소의 상호 작용
• 5-alpha reductase: 두피에 도달한 남성호르몬을 다른 형태인 DHT로 변환시킨다. → DHT은 모낭에서 머리카락을 탈락시키는 작용을 한다.
• 탈모 유전성이 있으면 5-alpha reductase의 활동성이 매우 강해 남성호르몬에서 DHT로 변환되는 양이 훨씬 많다.

남성형이든 여성형이든 탈모 발생기전은 남녀가 똑같습니다. 여성도 체내에서 남성호르몬이 분비되기 때문입니다. 하지만 여성은 남성에 비해 남성호르몬 분비량이 10분의 1 정도에 불과하기 때문에 아버지가 완전한 탈모라고 딸까지 완전한 탈모가 되는 경우는 매우 드뭅니다.

임상양상 

• 남여 공통: 탈모는 주로 두정부에서 시작 → 점차 전두부로 진행 

진단 및 평가

• 탈모를 판정하는 기준은 아직까지 확실한 것은 없다.
• 머리의 정수리에서 양쪽 귀로 선을 그은 다음, 앞머리에서 가장 많이 벗겨진 곳까지의 간격을 재는 방법
  1. 남성형 탈모의 평가 및 분류
     • Basic and Specific classification: 최근에 대한모발학회의 공동연구를 통해 나온 분류법으로 국제적으로 공인되어 점차 널리 사용되고 있다.

Basic and Specific classification

2. 여성형 탈모의 평가 및 분류 → Ludwig 분류기준

• I형: 두정부의 모발이 인지 가능할 정도의 가늘어짐과 일부 소실이 있는 형태
• II형: 두정부에서 미만성 탈모로 인한 중등도의 모발 수의 감소를 보임
• III형: 두정부의 모발이 거의 전체적인 완전 탈모를 보임

치료 

미녹시딜 2~5% 용액 도포

• 초기의 반응은 약 6개월 이후, 그리고 최대 반응은 약 1년 후에 나타나며 사용을 중지하면 2개월 후부터 다시 탈모가 나타난다. 

안드로겐 과다 생산에 의한 여성의 안드로겐 탈모증

1. 안드로겐 생산 혹은 이용을 억제하는 경구피임약 등 
2. 전신적 항안드로겐제: spironolactone, flutamide, cyproterone acetate 등 

남성 안드로겐 탈모증의 경우

• 약물요법: 5AR 억제제(finasteride, dutasteride): testosterone 농도를 감소시키지 않고, 안드로겐 수용체 결합에도 아무런 영향이 없는 약물(→ 항안드로겐 사용 시 나타날 수 있는 여성화 현상을 피할 수 있음)

참고자료

• 대한피부과학회. 피부과학 6판. 15장. p550-555
• Rathnayake D, Sinclair R. Male androgenetic alopecia. Expert Opin Pharmacother 2010;11(8):1295–304. 
• Mounsey AL, Reed SW. Diagnosing and treating hair loss. Am Fam Physician 2009;80(4):356–62. 
• Alkhalifah A, Alsantali A, Wang E, McElwee KJ, Shapiro J. Alopecia areata update: part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2010;62(2):177–188, quiz 189–190.
• Rogers NE, Avram MR. Medical treatments for male and female pattern hair loss. J Am Acad Dermatol 2008;59(4):547–566; quiz 567–568.
• Fabbrocini G, Cantelli M, Masarà A, Annunziata MC, Marasca C, Cacciapuoti S. Female pattern hair loss: A clinical, pathophysiologic, and therapeutic review. Int J Womens Dermatol 2018;4(4):203–11.