중이질환: 중이염

급성 화농성 중이염 Acute Otitis Media

원인 : 유소아에서 호발하는 염증성 질환
감염경로 : 이관을 통하여, 외이도를 통하여, 드물게 혈행성 감염
원인균 : Streptococcus pneumoniae와 Hemophilus influenzae 등이 가장 중요

급성중이염의 병리경과에 따른 분류

제I기(발적기) 제II기(삼출기) – 제III기(화농기) – 제IV기(융해기) – 제V기(합병증기)

제I기

가장 초기의 병변으로 이관, 고실, 봉소점막의 충혈과 부종이 나타나는 시기이다.

제II기

충혈된 점막은 종창되고 모세혈관의 삼투성이 높아져서 점액을 생성하는 배상세포들이 많아진다. 따라서 점막의 상피하조직에 부종이나 출혈과 염증세포인 다형핵백혈구 등의 침윤으로 중이강 내에 농성 혹은 점액농성 삼출액이 차게 된다.

제III기

중이강내 삼출액의 압력이 증가하여 고막이 자연천공되고, 농성 및 점액농성의 이루가 나타난다.

제IV기

화농이 계속되면 여러 염증세포의 침윤과 새로운 모세혈관 형성이나 섬유소성 조직의 증식 등으로 골점막에 장애가 생겨 골파괴흡수가 발생하여 함기봉소의 골이 파괴되어 커다란 농양강이 형성된다. 그 속에 육아조직과 농이 차서 압력이 높아지면 주변 골에 골미란을 일으켜 공동이 점점 커지고 뇌막하, 측정맥동 주변 또는 골막하에 농양이 형성된다.

제IV기

세균에 의한 염증이 중이나 유양돌기 밖으로 퍼져 나가 합병증을 일으키는 시기이다. 가장 흔한 합병증은 골막하농양, 정맥동주위 농양, 뇌막외 농양이다.

증상

발열

38℃ 전후, 고막 천공에 의한 배농 시 해열

이통

이폐색감과 압박감 등이 선행, 박동성 통증, 배농 시 이통도 감소
영아는 보채고 울거나 귀를 잡아당기는 시늉으로 호소

난청

전음성 난청이 반드시 나타나며, 일시적인 감음성 난청이 동반되기도 한다

이명

저조음의 박동성 이명

이루

초기에 다량의 장액성 혹은 장액혈성, 점차 장액농성, 농성 및 점액성

기타

불안, 초조감, 두통, 현훈, 식욕부진, 소화불량, 설사 등

치료

심신의 안정과 충분한 휴식

항생제의 사용

급성 중이염의 대다수가 S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis에 의한 감염이으로 penicillin(amoxicillin, ampicillin)이나 erythromycin 계통이 유효하다.
1차항생제 : amoxicillin(80-90mg/kg/day)
2차항생제 : amoxicillin-clavulanate(Augmentin), cefaclor
penicillin 과민반응 : erythromycin, sulfonamide - 통상 10일 정도 투여 필요

국소이용액

고막천공으로 이루가 있는 경우 - 항생제 + topical ear drop

소염진통제와 비점막수축제

소염진통제와 비점막수축제를 초기에 사용하는 것이 직접적인 치료효과는 없다고 하나, 자주 동반하는 상기도염 증상을 완화하는 데는 도움이 된다.

고막절개(myringotomy) 또는 고막천자

목적 : 배농 촉진, 이통 경감
고막절개로 인한 천공은 자연 천공보다 빨리 폐쇄된다.
반드시 고막절개나 고막천자로 세균배양 검사와 항생제 감수성 검사를 시행하는 경우
1. 전신상태가 극히 불량한 경우
2. 항생제 치료에 효과가 없을 때,
3. 두개 내 합병증이 있을 때
4. 신생아나 면역결핍상태

기타

원인 질환의 치료 – 구개편도나 아데노이드 절제술
만성 부비동염 치료

중이염치료에서 가장 중요한 것은, 치료경과 중 지속적으로 추적관찰하여 고막이나 기타 검사소견이 정상인지를 확인하여 급성 중이염이 삼출성 중이염이나 만성 중이염으로 이행하는 것을 예방하는 것입니다.

후유증과 합병증

대부분의 급성 중이염은 2-4주내에 완치되나, 고막천공, 석회침착, 전음성 또는 감음성 난청 등의 후유증을 남길 수 있고, 만성 중이염으로 이행하기도 한다.
합병증: 급성 유양돌기염, 삼출성 중이염, 안면신경마비, 추체염, 미로염, 수막염, 경막외농양, 정맥동염, 뇌농양

Q&A

애독자)

급성중이염의 항생제 치료에 대해 여쭤보겠습니다.

책에는 1차 약제/2차 약제로 나와있고 언제 2차 약제를 쓰는지에 대해서 적응증이나 자세히 나와있는 부분이 없어서 질문드립니다.

급성중이염 때 Amoxicillin 10일 정도 투여하는데 며칠 동안 효과 없으면 2차 약제인 augmentin, cefaclor로 넘어간다." 정도로 공부해서 알고 있는데요.

다음 증례에서 왜 amoxicillin/clavulanate를 처방하는지 궁금합니다. 증례를 보면 1달 전에 중이염 앓아서 항생제 먹었었고, 치료 실패로 보이지도 않고, 상식적으로 생각해볼 때 열나고 보챈 건 얼마 안 돼서 병원온 것 같은데 왜 이 상황에서 2차약제인 amoxicillin/clavulanate을 처방하는지 궁금합니다.

증례: 14개월 남아가 열이 나고 보채서 병원에 왔다. 2개월 전부터 어린이집에 다니기 시작하였고, 1개월 전 중이염으로 경구 항생제 치료를 받았다. 예방접종은 연령에 맞게 받았다. 혈압 100/80 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5℃이다. 이경 검사에서 급성중이염 소견이 관찰되었다. 치료는?

아목시실린
클린다마이신
세프트리악손
클라리트로마이신
아목시실린-클라불라네이트

애정남)

고용량의 amoxicillin (90 mg/kg/day) 혹은 amoxicillin/clavulanate (amoxicillin 2 g 혹은 90 mg/kg/day 2회 복용) 사용을 고려하는 경우는 다음과 같다: 1) penicillin-resistant S. pneumoniae의 발생률이 높은 지역(endemic rate >10%)에 사는 환자, 2) 39 ℃ 이상의 고열, 화농성 합병증 발생 가능성이 있는 경우 등의 심한 증상, 3) 65세 이상, 4) 최근 입원력이 있는 환자, 5) 최근 1개월 이내 항생제 사용력이 있는 환자, 6) 면역력 저하자 등에 해당하는 경우, 고용량의 amoxicillin 혹은 amoxicillin/clavulanate를 고려할 수 있다[94, 108, 122-125].

최근 항생제 사용력이 있을 경우 penicillin-resistant S. pneumoniae의 가능성이 높아지기 때문에 이를 극복하기 위해 amoxicillin을 고용량으로 투여하거나 amoxicillin/clavulanate을 투여하게 됩니다.

애독자)

와...적응증이 따로 있었네요!!ㅠㅠㅠ 참고서 다 뒤져봐도 적응증은 따로 없고 치료실패만 나와가지고요ㅠ 감사합니다!^^

참고자료

질병관리본부. 성인 급성 상기도 감염 항생제 사용지침. 2017

삼출성 중이염(otitis media with effusion) = 아교이(glue ear), 장액성중이염(serous otitis media)

이통이나 발열 등의 급성 증상이 없이, 중이강 내 삼출액이 고이는 중이염의 일종으로 급성 중이염에 속발하거나 감염 없이도 생길 수 있다.
중이강 내 삼출액 저류의 평균 지속기간은 23-40일 정도이며, 급성 중이염 환아의 2/3에서 삼출성 중이염이 속발하나 80-90%의 삼출성 중이염은 3개월 내에 자연완해된다.

원인

Ex vacuo theory: 이관 기능장애 → 중이강의 환기 장애, 중이강 음압상태 → 고막의 내측 함몰, 중이 점막에서 삼출액 분비
이관 기능장애의 원인 : 급성 상기도염, 알레르기, 아데노이드 증식증, 만성 부비동염, 구개범장근tensor veli palatini muscle의 기능장애(구개열, 구개수열), 종양, 급격한 기압변화로 인한 기압외상

그러나 최근에는 삼출액에서 세균이나 바이러스가 발견되는 경우가 더욱 많아지고, 삼출성 중이염 환자의 대부분이 급성 중이염의 이환 경력을 가지고 있으므로 급성 중이염과 동일 질환으로 이해되기도 한다.

증상

전음성 난청(유동적, 고음역 장애 → 수평형으로 10～40dB의 장애)
이명, 이폐색감, 자성강청(autophonia, 자신의 음성이 크게 울려 들리는 것)
소아는 이충만감, 청력장애, 이명같은 증상을 잘 표현하지 못하고 환아의 부모는 급성 증상의 소실을 급성 중이염의 완해로 오인하여 추적관찰이 안 되는 경우가 많다.
유소아에서 TV 소리를 높이든지, 수업 도중 주의산만 등이 청력장애의 신호가 될 수 있으며 학교 신체검사에서 우연히 발견되기도 한다.

진단

고막소견 : 내함되어 광택이 사라지고, 추골 단돌기가 돌출, 추골병이 짧아 보임
- 장액성 : 상연에 삼출액선(fluid level)이나 기포를 관찰
- 고막의 색깔 : 황갈색(amber color), 회백색 혼탁, 석회침착, 반흔성 비후
  - 점액성삼출액 → 황색 혹은 암갈색(dirty gray)
  - 혈액성삼출액 → 청색고막(blue drum)
진단법
1. 통기이경(pneumatic otoscope)를 이용한 이경검사 : 고막의 가동성 감소나 특유의 고막소견 관찰
2. 청력검사 상 10～40dB의 전음성 난청, 임피던스 청력검사의 tympanogram type B(대개) or C
3. 고막천자에 의한 삼출액 확인

치료

청력의 회복 및 만성화에 의한 합병증 예방이 목적

약물요법
- 항생제, 점막 수축제, 항히스타민제 등을 우선적으로 사용
  - 항생제는 우선 10일 정도 투여, 12주째 삼출액 지속 시 청력검사로 양측
원인질환의 제거
- 상기도염, 만성 부비동염, 알레르기 등의 원인질환 치료
  - 유소아의 아데노이드 증식증이 원인일 경우는 아데노이드 절제술
이관 통기법
- 상기도 급성감염이 없는 경우 시도
  - 이관카테터통기법(catheterization), Politzer법(소아에 효과적), 협조가 가능한 경우 valsalva법
수술적 처치
- 삼출액이 생긴 원인이나 그 성상에 따라 치료가 다르기는 하나 수술 치료를 하기 전에 적어도 2-3주에서 2개월간은 고식적 치료를 꾸준히 시도하는 것이 좋다.
- 상기의 약물과 고식적 치료를 사용하여도 증상이 1개월 이상 지속되는 경우에는 고막천자 및 흡인술, 고막절개 및 환기관 삽입술이 필요하다.
- 고막절개/환기관삽입
  - 중요한 구조물이 있는 후상방부를 피하고 이관개구부가 위치하는 전하방부에 시행
  - 절개 후 장기간 환기 및 배액이 필요한 경우 환기관을 삽입하고 평균 6개월 정도 유지한다.
  - 환기관은 중이염이 치유되면 자연히 배출된다.

참고자료

이비인후과/두경부외과학 2009년 1권-2편(이과)-6장 p583-589, p591-598