어지럼증의 일반적인 접근


목차
개요 어지럼(Dizziness)이란? 어지럼의 분류 어지럼의 4가지 주요 유형 증상적 특성에 따른 7가지 아형분류 생리적 어지럼 vs. 병적 어지럼 말초성 현훈 vs. 중추성 현훈 시간적 경과에 따른 어지럼의 분류 원인/감별진단 급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks) 급성 일측성말초성 전정병”(Acute unilateral peripheral vestibulopathy, AUPV) 소뇌/뇌간 경색(Cerebellar and Brainstem Infarction) 후하소뇌동맥(PICA) 뇌경색  전하소뇌 동맥(AICA) 경색 뇌간 경색 삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or ecurrent Episodic Dizziness) 편두통성 현훈(Migrainous Vertigo) 개요 임상 양상 진단 치료 메니에르병(Ménière’s Disease) 추골기저동맥 부전(Vertebrobasilar Insufficiency) 병태생리 임상 양상 진단 삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness) 체위성 현훈(Positional Vertigo) - BPPV 기립 어지럼(Postural Dizziness with or without Postural Hypotension) 원인 임상양상 만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance) 약물에 의한 어지럼(Drug-induced Dizziness) 개요  평가 치료 양측성 전정장애(Bilateral Vestibulopathy) 다중신경감각계 이상(Multiple Neurosensory Impairment) 개요 임상양상 치료 진단적 접근 병력청취 기본 문진내용 어지럼 양상 어지럼 증상 분류  발생 지속시간 발생상황 재발여부 동반증상 선행질환 기타 병력 청취 동반질환  복용약물 가족력 전정계와 비전정계 어지럼 감별 중추성과 말초성 어지럼의 감별: 감별진단에 병력청취가 가장 중요 신체 검사: 신경-이과학적 검사(Neuro-otologic examination) 안진검사 안진이란? 말초성 안진 vs 중추성 안진 자발안진/유발안진 검사 안구운동 검사 전정안반사(vestibulo-ocular reflex, VOR) 검사 두부충동검사(Head impulse test)  시각-전정안반사(Visually enhanced VOR) 전정안반사의 시각억제(Visual cancellation of VOR) 인형안운동(Doll’s eye maneuver) 전청척수로(vestibule-spinal pathway)의 이상을 보는 검사: 운동 조화(Coordination)/소뇌기능검사 Finger to finger/Finger-to-nose test  급속회외회내운동(Rapid alternating movement) Heel-to-shin test 일직선 보행(Tandem gait) 롬버그검사(Romberg test) 진단 검사 전정기능검사 기타검사

개요

어지럼(Dizziness)이란?

  • 현훈(vertigo)에서 보이는 거짓운동 지각(false sensation of motion) 없이 공간지남력(spatial orientation)의 장애로 발생하는 증상
  • 어지럼(dizziness)이라는 단어는 특정한 단일 질환을 지칭하는 것이 아니고 다양한 질환 및 상태에 의해 발생할 수 있는 증상을 포괄적으로 의미
  • 흔히 어지럼이라는 개념은 넓은 범위로 현훈을 포함하는 상위 개념으로 사용되기도 한다.

 

어지럼의 분류

  • 어지럼은 증상의 특징에 따라 몇 가지 아형(subtype)으로 분류하고 이 분류를 토대로 시간경과에 따른 양상(temporal pattern)에 따라 세분하는 것이 발생 기전의 추론 및 감별진단에 편리

 

어지럼의 4가지 주요 유형

  • 어지럼증은 다음과 같이 4가지 주요 유형으로 분류할 수 있다.
    1. vertigo
    2. lightheadedness
    3. presyncope
    4. disequilibrium

 

어지럼증의 4가지 주요 유형별 특징 

카테고리

특징

비율

Vertigo

False sense of motion, possibly spinning sensation

45-54%

Disequilibrium

Off-balance or wobbly

최대 16%

Presyncope

Feeling of losing consciousness or blacking out

최대 14%

Lightheadedness

Vague symptoms, possibly feeling disconnected with the environment

대략 10%

 

증상적 특성에 따른 7가지 아형분류

  • 어지러움은 다음과 같이 환자가 호소하는 어지럼의 증상적 특성에 따라 7가지 아형으로 분류할 수도 있다.
  • 이러한 분류를 통해 원인적 추론이 가능하다.

 

어지럼증의 기전 및 원인에 따른 유형분류

어지럼의 유형

임상양상

기전

원인

1. 현훈(Vertigo)

  • 자기 자신 혹은 세상이 움직인다고(대개는 회전한다고) 잘못 지각하는 현상 
  • 안진(nystagmus), 안구 편위(deviation) 등의 안구운동장애, 운동실조나 넘어짐 등의 자세장애, 오심, 구토, 불안 등의 자율신경장애가 흔히 동반
  • 말초 혹은 중추신경계의 전정회로 침범으로 인한 양쪽 전정계 긴장도의 균형붕괴
  • BPPV, 전정신경염, 메니에르병, vertebrobasilar insufficiency(VBI), 소뇌경색

2. 균형장애(Disequilibrium)

  • 누워 있거나 앉아 있을 때는 괜찮으나 서있거나 걸을 때 중심을 잡지 못하고 쓰러지는 것을 의미한다.
  • 전정척수반사, 고유수용체감각, 소뇌 혹은 전두엽이나 기저핵 같은 운동조절을 담당하는 곳에 이상이 있을 때 발생
  • 양측 전정장애(Bilateral vestibulopathy), 소뇌손상, 기저핵 혹은 전두엽 병변, 척수손상

3. 실신성(presyncope or near-faint)presyncope

  • 정신을 잃을 것 같은 느낌, 아뜩해지는 느낌을 의미
  • 뇌의 혈류나 당이 부족할 때 발생
  • 기립저혈압, 저혈당, 부정맥, 울혈 심부전, 혈관성 미주신경 발작(vasovagal attack) 등에 의한 심박출량의 감소, 약물관련

4. 심인성(psychogenic) 

  • 대개는 몸이 붕 뜬 느낌, 넘어질 것같은 느낌, 머리 안이 도는 느낌 등의 비특이적인 어지럼
  • 중추신경계로 들어온 감각을 통합(integrating) 하는데 문제가 있는 경우 유발된다.
  • 공황장애, 광장공포증, 불안장애, 우울증, 신체형장애(somatoform disorder), 히스테리아, 외상 후 증후군 

5. 안성(ocular)

  • 시각계와 전정계의 불일치로 나타나는 어지럼
  • 안경을 새로 바꾸었다거나 시력의 이상 등
  • 시각계와 전정계의 불일치로 발생
  • 새로운 안경처방, 백내장 수술, 외안근 기능장애

6. 복합성(multisensory)

  • 노인에서 발생하는 어지럼
  • 시각계, 전정계, 체성감각계가 복합적으로 문제가 있을 때 발생
  • 당뇨, 노화 등

7. 가성(pseudo-dizziness)

  • 엄밀한 의미로는 어지럼에 해당하지 않는다.

 

  • 두통, 기억력 감소, 피곤 등의 상황에서 어지럽다는 용어를 사용하는 경우

 

생리적 어지럼 vs. 병적 어지럼

생리적 어지럼(Physiologic dizziness)

Vs. 

병적 어지럼(Pathologic dizziness)

  • 고소 어지럼(height vertigo), 멀미(motion sickness) 등은 정상적인 감각 및 운동계가 과도한 자극을 받아 발생하는 어지럼을 말한다

 

  • 전정계의 이상에 의한 전정성(vestibular) 어지럼
    1. 미로(labyrinth)와 전정신경의 이상으로 나타나는 말초성 어지럼 
    2. 전정신경핵이나 그 상위(higher level) 신경로의 이상으로 나타나는 중추성 어지럼
  • 전정계와 관계없이 나타나는 비전정성(nonvestibular) 어지럼(비특이적 어지럼)
  • 심인성 또는 다감각성 장애에 의한 어지럼을 말한다.
  •  전정계의 이상 후 전정 보상(vestibular compensation)이 불충분한 경우에도 비특이적인 어지럼을 만성적으로 호소할 수 있다.

 

말초성 현훈 vs. 중추성 현훈

  • 현훈은 다음과 같이 나눌 수 있다.

말초성 현훈

Vs. 

중추성 현훈

세반고리반, 이석기관 및 전정신경의 이상에서 기인

 

전정신경핵 및 전정신경로의 이상에서 기인

 

시간적 경과에 따른 어지럼의 분류

시간적 경과에 따른 어지럼의 분류

급성으로 발생하는 삽화적 어지럼(episodic dizziness)

만성 어지럼(chronic dizziness)

수일 동안 지속되는(episodic sustained) 어지럼

  • 관련질환: 감염, 염증, 외상, 뇌혈관질환, 자가면역성 질환 등 다양
  • 말초성: 전정신경염(m/c)
  • 중추성: 소뇌를 포함한 뇌간의 혈류부전(m/c)

반복적인(recurrent episodic) 어지럼

  • 관련질환: 편두통과 연관된 현훈, 메니에르병

체위의 변동에 의한(episodic positional) 어지럼

  • 중추성 또는 말초성 체위변동성 현훈 등
  • 자세의 변화나 유발인자에 의해 심해지기도 하지만 한 달 이상 매일 지속되는 어지럼
  • 불안, 우울증, 광장공포증 등 정신과적 문제, 전정성 어지럼의 불충분한 회복, 뇌기능 손상, 체성 
  • 감각신경로의 이상 또는 어지럼의 여러 아형이 혼합된 경우(mixed type) 등

 

 

 

원인/감별진단

  • 최근 어지럼의 평가에 있어서 어지럼의 유형을 4가지로 분류하고 접근하는 방식이 선호되고 있다.
    1. 급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)
    2. 삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or recurrent Episodic Dizziness)
    3. 삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness)
    4. 만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

급성 지속성 자발 어지럼

(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)

삽화적 혹은 반복적 

자발 어지럼(episodic or ecurrent Episodic Dizziness)

삽화적 혹은 반복적 

체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness)

만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

  • Vestibular neuritis
  • Labyrinthitis
  • Posterior circulation stroke
  • Demyelinating diseases
  • Posttraumatic vertigo
  • Vestibular migraine
  • Ménière’s disease
  • Posterior circulation transient ischemic attack
  • Medication side effects
  • Psychogenic dizziness: Anxiety or panic disorder
  • Benign paroxysmal positional vertigo
  • Postural hypotension
  • Perilymph fistula
  • Superior canal dehiscence syndrome
  • Vertebrobasilar insufficiency
  • Central paroxysmal positional vertigo
  • Degenerative brain disorders
  • Bilateral vestibulopathy
  • Psychogenic dizziness: Anxiety or panic disorder
  • Medication side effects
  • Posttraumatic vertigo
  • Posterior fossa mass lesions
  • Cervicogenic vertigo (variable)

 

급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)

급성 일측성말초성 전정병”(Acute unilateral peripheral vestibulopathy, AUPV)

  • 전정장애의 증상과 회복이 비슷한 양상으로 나타나는 말초성 현훈 질환군을 “급성 일측성말초성 전정병”(AUPV)로 분류
  • 해당질환: 전정신경염(vestibular neuritis), Ramsay Hunt 증후군, 현훈을 동반한 돌발성 난청, 미로염(labyrinthitis) 등

 

소뇌/뇌간 경색(Cerebellar and Brainstem Infarction)

후하소뇌동맥(PICA) 뇌경색 

PICA 영영의 뇌경색 vs. AUPV

  • PICA 영역의 소뇌에 국한되어 작은 뇌경색이 발생하는 경우 전정신경염으로 오인되기 쉽다.
    • 신경학적 이상 소견(감각/운동 신경 마비) 없이 현훈과 균형장애 만을 보일 수 있기 때문
    • 주시유발 안진(주시에 따른 안진의 방향이 바뀌는)이 나타나지 않을 수도 있기 때문
  • 가성 전정신경염(pseudovestibular neuritis): PICA의 내측분지 원위부만 막힌 경우 연수를 침범하지 않으므로 다른 신경학적 이상 증상 없이 어지럼만 단독으로 나타나는 경우
  • AUPV 양상을 보이는 환자에서 소뇌 경색을 시사하는 병력/신체검사 소견
    1. 뇌졸중의 위험인자를 가진 노인 연령층
    2. 두부충동검사(head thrust test) 정상 
    3. 어지럼의 정도에 비해 현저히 심한 균형장애
    4. 주시유발 안진 
    5. 경한 구음장애, 후두부의 심한두통 동반 등
  • AUPV처럼 보이는 안진과 보행 장애라 할 지라도 뇌졸중의 위험인자를 가진 노인 연령층에서는 반드시 소뇌 경색의 가능성을 의심해 볼 것

 

전하소뇌 동맥(AICA) 경색
  • 중추 전정기능 이상 및 말초 전정기능 이상에 따른 임상 양상들이 동시에 관찰 가능 
  • AICA vs. PICA 
    • 어지럼이 주된 증상. 뇌간 증상(감각 이상, 뇌신경 장애 등)을 보이지 않을 수 있다.
    • AICA 경색: 돌발 난청(sudden deafness) 동반가능, 청력이 함께 손상된 경우 AICA 영역의 뇌경색을 의심할 것

 

뇌간 경색
  • 외측연수경색: 어지럼을 유발하는 뇌간경색(brainstem infarction) 중 가장 흔한 유형
  • 대부분 급성기에 중심을 잡지 못하고 병변 쪽을 향하여 넘어지는 경향 → 어지럼의 정도와 비례하지 않는다.

 

PICA: Posterior inferior cerebellar artery; AICA: anterior inferior cerebellar artery

 

삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or ecurrent Episodic Dizziness)

편두통성 현훈(Migrainous Vertigo)

개요
  • 편두통에서도 흔히 어지럼 발생가능

 

임상 양상
  • 보통 두통이 있기 한 시간 이내에 어지럼증 발생. 때로는 어지럼증만 반복적으로 발생

 

진단
  • 편두통 환자에서 다른 질환으로는 설명할 수 없는 반복적 현훈이 관찰될 때 편두통성 현훈(Migrainous vertigo)으로 진단가능
  • 원인이 불분명한 반복성 현훈의 경우 과거력과 가족력을 통하여 편두통 여부를 확인할 것

 

치료
  • 일반적 편두통의 치료와 동일
  • 발작의 횟수가 잦거나 대증요법에 의해 잘 조절이 되지 않을 경우 예방치료 시행

 

메니에르병(Ménière’s Disease)

  • '메니에르병' 참조

 

추골기저동맥 부전(Vertebrobasilar Insufficiency)

병태생리
  • 내이를 공급하는 혈관은 측부순환(collateral circulation)이 적고 미로동맥(labyrinthine artery)에 의해서만 혈액 공급을 받는다.
  • 추골기저동맥의 허혈에 의한 반복적인 손상 : 반고리관 마비 소견

 

임상 양상
  • 추골기저동맥부전증이 뇌간의 이상 징후 없이 나타난다면 BPPV, 메니에르병의 발작에 의한 급성 현훈과 유사하므로 감별을 요함
  • ”어지럼의 지속시간이 가장 중요한 감별점” ☞ 보통 다음과 같은 양상을 보임
    • 양성 체위현훈: 수 초에서 1분 이내 발생
    • 메니에르병: 몇 시간 정도 지속
    • 추골기저동맥부전증: 수 분간 발생
  • 온도안진 검사: 일측성 반고리관 마비(canal paresis)[말초성 전정기능 이상의 대표적 징후]

 

진단
  • 추골기저동맥부전증에 의한 어지럼을 의심할 만한 병력
    1. 뇌졸중 위험 인자(고혈압, 당뇨병)을 가진 노인 연령층
    2. 수 분 미만에 저절로 사라지는 어지럼
    3. 뇌자기공명혈관조영(magnetic resonance angiogram, MRA)에서 추골기저동맥의 동맥경화성 협착(stenosis) 혹은 폐색(occlusion) 등
  • 임상적으로 뇌졸중의 위험 인자들을 가진 노인에서 다른 신경학적 증상은 동반되지 않으나 수 분 동안만 지속되는 어지럼이 반복적으로 나타나는 경우에는 온도안진 검사 결과가 비정상이라도 추골기저동맥 부전의 가능성을 생각하여야 한다.


삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness)

체위성 현훈(Positional Vertigo) - BPPV

  • 뒤에 나오는 “BPPV”에서 자세히 설명

 

기립 어지럼(Postural Dizziness with or without Postural Hypotension)

원인
  • 심장인성(cardiogenic), 말초신경병성, 약물(고혈압약, 전립선 비대증 치료제)
  • 원인이 불분명한 경우도 많으므로 주의하여야 함

 

임상양상
  • 기립 저혈압(orthostatic hypotension): 오래동안 누웠다가 일어날 때, 혹은 쪼그리고 앉았다가 일어날 때 혈압저하로 인해 발생. 수 초에서 수 분간의 어지럼 호소
  • 어지럼 양상: type II의 어지럼인 실신성어지럼(m/c). 비특이적인 증상(“ 어질어질하다”,“ 붕뜬 것 같다”,“ 멍하다” 등)을 호소할 때도 있음

BPPV에서 발생하는 어지럼

Vs.

기립 어지럼

  • 누울 때도 발생가능

 

  • 일어설 때만 발생

 

만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

약물에 의한 어지럼(Drug-induced Dizziness)

개요 
  • 어지럼을 유발하기 쉬운 약물
    • 심혈관계 약물: 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제, 혈관확장제 등 
    • 항콜린성 약물: 항히스타민제, 삼환계 우울증 치료제 등 
    • 항고혈압 약물
    • 정신계 약물: 항불안제, 항정신병제, 진정제, 수면제, 항우울제 등
    • 기타: 근육이완제, 항경련제, 알파 차단제 등
    • 알코올

 

평가
  • 자세한 약물복용력 평가

 

치료
  • 약물의 중단이나 교체

 

양측성 전정장애(Bilateral Vestibulopathy)

  • gentamicin, cisplatin: 미로의 영구적 손상, 동요 시(oscillopsia) 유발 가능
  • 흔한 증상: ‘걸어갈 때 길거리의 간판을 읽을 수 없다’, ‘어두운 곳에서 중심을 잡기 어렵다’.
  • 가만히 있을 때는 어지럼을 호소하지 않으나 걸을 때 또는 머리를 움직일 때 시야가 흐려 지거나 흔들려 보이는 증상 호소 

 

다중신경감각계 이상(Multiple Neurosensory Impairment)

개요
  • 평형조절에 필요한 감각계(시각계, 고유감각계, 전정계)의 다발성 이상 → 만성 어지럼 초래
  • 노인성 보행장애(presbystasis)/노인성 균형장애(disequilibrium of aging): 노화에 의해 여러 감각계 이상 초래
  • cf. 평형조절에 필요한 계통 중 어느 한 곳의 병변에 의한 어지럼은 나머지 감각계의 보상작용에 의해 평형을 유지할 수 있다.

 

임상양상
  • 일어서거나 걸을 때 악화되는 균형장애
  • 병력/신체검사에서 한 개 이상의 감각계에 이상소견 보임

 

치료
  • 교정할 수 있는 감각계의 이상을 먼저 치료: 예) 백내장 치료(시력교정)

 

 

 

진단적 접근

접근방식

 알고리즘(algorithm)에 의한 진단적 접근

 계통적인 접근(systemic approach

질환의 특성에 따른 유형인식(pattern recognition)

  • 감별해야 할 진단이 너무나 많기 때문에 사실상 불가능
  • 어지럼과 연관있는 1) 시각 2) 말초 전정감각 3) 체성감각 (somatosense) 4) 이를 통합하여 조절하는 중추신경계 모두 다루어야 하기 때문에 현실적으로 불가능
  • 어지럼환자의 진단적 접근에 유리
  • 병력청취로 어떤 증상을 어지럼이라고 표현하는 것인지 알아낸다.
  • 어지럼을 그 증상의 특성과 임상적 경과에 따라 분류
  • 어떤 원인에 의해 발생한 것인지를 유추해낸다
  • 어지럼증을 일으키는 기전 및 원인이 매우 다양하기 때문에 정확한 진단을 위해서는 자세한 병력청취 및 적절한 검사가 필요하다.
  • 어지럼이 발생하는 유형에 따라 3-4가지로 나누고 접근하는 것이 효과적일 수 있다.
    1. 급성 자발적(acute spontaneous atacks) 어지럼, 급성으로 발생하여 수 일 동안 지속되는 삽화적 어지럼(Episodic Sustained Dizziness)
    2. 재발하는(recurrent attacks) 어지럼 , 반복적 삽화적 어지럼(Recurrent Episodic Dizziness)
    3. 체위의 변동에 의한 순간적(brief attacks induced by position change) 어지럼, 삽화적 체위성(Episodic Positional) 어지럼
    4. 만성 자세불안과 어지럼증

 

병력청취

  • 어지럼 평가에 있어 첫 번째 가장 중요한 과정은 어지럼이 어느 범주에 속하는지를 판단하는 것!!
    1. 전정장애와 비전정장애에 의한 어지럼증 감별: 현훈(회전성 어지럼)은 전정계의 비대칭성을 나타나게 되므로 전정 질환을 의심하는 데 매우 중요한 증상.
    2. 중추성과 말초성 어지럼 감별

 

기본 문진내용

어지럼 양상
어지럼 증상 분류 
  • 빙빙 도는가? 단순히 어찔한가? 술 취한 것처럼 비틀거리나?
  • 실제로 환자가 느끼는 어지럼증이 회전성인가 혹은 비회전성인가?

회전성 어지럼증인 경우

회전성 어지럼증이 아닌 경우

  1. 몇 번의 어지럼증을 경험하였는가? 
  2. 한 번 어지럼증이 발생하면 얼마나 오랫동안 지속되는가?
  3. 어지럼증이 자발적으로 생기는가 아니면 유발되는가?
  4. 두위나 두위변화에 따라 증상이 악화되는가?
  5. 다음과 같은 동반되는 증상이 있는가?
    1. 청각과 관련된 증상(이명, 이충만감, 청력 소실 등)
    2. 신경학적인 증상(뇌신경마비, 운동장애, 감각 이상 등)
    3. 자율신경 증상(오심, 구토, 발한, 설사 등)
    4. 두통

전정장애로 인해 야기되는 다른 증상이 있는가?

  1. 주위환경이 기울어져 있다는 착각
  2. 순간적으로 쓰러지는 경우
  3. 땅이 위아래로 흔들리는 느낌

 

 

발생
  • 갑자기? 언제인지 모르게 생겨서 점차 심해지는가?

 

지속시간
  • 수 초-수십 초, 수 분-수십 분, 수십 분-수 시간, 수일, 만성적

 

발생상황
  • 자다가 일어나면서, 누웠다/앉았다 일어나면서, 누워서 고개 돌릴 때, 욕탕/사우나에 있다가 나올 때, 더운 장소에 장시간 있었을 때, 심한 흥분/불안 상태일 때, 특정 상황 (운전 중, 붐비는 장소), 걸을 때만 발생

 

재발여부
  • 이전에도 같은 양상의 어지럼증이 있었는가?

 

동반증상
  • 메스꺼움/구토, 가슴 답답함/호흡 빨라짐/심장 두근거림/식은땀, 열이 오르는 느낌/두려움/공포감, 청력변화/이명/귀 먹먹함, 두통, 복시/발음곤란/얼굴, 팔다리의 마비나 감각저하/눈이 잘 안 보임

 

선행질환
  • 발열, 감기, 설사, 머리외상 등

 

기타 병력 청취
동반질환 
  • 고혈압, 당뇨, 동맥경화, 퇴행성 소질환, 부정맥, 심장질환, 편두통, 난청, 매독, 신생아기 감염(MMR), 골다공증, 공황장애, 불안증

 

복용약물
  • 항고혈압제, 혈당강하제, 항부정맥제, 항간질약물, 이뇨제, 신경안정제, 항암제, 항생제, 전립선질환 치료제 등

 

가족력
  • 뇌졸중, 편두통, 메니에르병, 신경섬유종, 척수소뇌실조증, 간헐실조증, 속귀의 선천성 기형 등

 

전정계와 비전정계 어지럼 감별

전정계와 비전정계 어지럼 감별

요인

전정계

비전정계

어지럼을 표현하는 용어

빙빙 도는 느낌(주변이 돈다.), 술취한 것 같다. 몸이 기우는 것 같다. 멀미하는 것 같다. 균형을 못 잡겠다.

현기증이 난다. 몸이 붕 뜨는 것 같다. 몸으로부터 분리되는 것 같다. 수영하는 것 같다. 도는 것 같다.(주변환경은 정지)

발생양상

에피소드식 발생

지속적인 발생

유발/악화인자

머리움직임, 자세변화

스트레스, 과환기, 부정맥, 특별한 상황

흔한 동반증상

구역/구토, 이명, 난청, 시력이상, 진동시각(oscillopsia)

감각이상, 실신, 집중력감소, 긴장형두통

  • 전정계 이상(특히 중추전정계의 이상)에서도 현훈이 아닌 어지럼이나 자세불안정을 호소할 수 있어 주관적인 증상만으로 전정계 이상의 유무를 감별하기 어려울 수 있다. 
  • 현훈의 지속시간이나 반복성이 원인 질환의 감별에 매우 중요하다.

지속시간

관련된 질환

수 초에서 수십 초간

양성돌발체위현훈

수 분에서 한 시간 미만

편두통이나 일과성 뇌허혈

수 시간

메니에르병

수일 간 지속

전정신경염이나 뇌경색

 

중추성과 말초성 어지럼의 감별: 감별진단에 병력청취가 가장 중요

급성현훈을 유발하는 중추성 혹은 말초성 현훈의 감별

 

말초성(Peripheral)

중추성(Central)

구역/구토

증상이 심하다.

다양한 양상, 증상이 없는 경우도 있다.

불균형(Imbalance)

경증~중등도

중증

청력소실(Hearing loss)

흔하다.

드물다.

신경학적 증상

드물다.

흔하다.

보상

빠르게 발생

느리게 발생

  • 동반 신경학적 결손이 없는(단, 안진, 자세불안정, 청각증상은 제외) 고립성 어지럼에서 병력만으로 중추성과 말초성을 감별하는 것은 매우 어렵다.
  • 어지럼의 강도나 지속시간, 혈관위험인자의 유무 등은 감별에 큰 도움이 되지 않으나 고령, 남성, 어지럼의 양상이 현훈이 아닌 자세불안정일 때 뇌경색의 위험이 더 높다.

 

신체 검사: 신경-이과학적 검사(Neuro-otologic examination)

  • 목적: 진료실에서 환자의 어지럼을 재현해내는 것
  • 검사 방법: 시진-문진-촉진-타진 + 다음과 같은 검사 추가 
    1. 전정 안구반사
    2. 전정 척수반사
    3. 뇌신경검사

 

잠깐! 혈압 측정도 중요하다

  • 앙와위(supine position)에서 측정, 환자가 일어선 후 적어도 1분 경과 후 다시 측정 
  • 수축기혈압 20 mm Hg 이상, 이완기 혈압 10 mm Hg 이상, 혹은 맥박 30회/분 이상 증가 → 기립 저혈압 시사

 

  • 정적인 전정 불균형(static vestibular imbalance) 및 동적인 전정 불균형(dynamic vestibular imbalance)의 검사법
    • 어지러움을 유발하는 단일 질환으로 가장 많은 빈도 수를 차지하는 것은 전정계의 이상
    •  어지럼증 환자에서 전정계의 불균형을 나타내는 징후 파악 중요
    • 전정불균형(vestibular imbalance) 검사: 정적불균형(static imbalance) + 동적불균형(dynamic imbalance)

급성 증상이 있는 상태

급성 증상이 소실된 상태

  • 안진이나 다른 신경학적 이상을 발견함으로써 전정장애의 불균형을 손쉽게 파악 (Static vestibular imbalance 검사)
  • 중추신경계의 보상으로 인해 급성증상이 소실되어 경미한 이상 만을 보이는 경우가 많다.
    • 전정계 불균형을 정확히 파악하기 위해서 다양한 수기 시행 → 전정계 이상 여부 파악
    • 특정 유발상황이 존재할 때는 이러한 상황을 재현하여 현훈이 발생하는지를 관찰(Dynamic vestibular imbalance 검사)

 

Static vestibular imbalance

Dynamic vestibular imbalance

  • Spontaneous nystagmus Ocular tilt reaction
  • Dynamic visual acuity test
  • Head thrust test
  • Head-shaking nystagmus
  • Positioning and positional test
  • Rotational test with swivel chair
  • 전정계의 자발적 전위의 불균형으로 인해 가만히 있을 때에도 발생
  •  잠복되어 있는 전정계의 불균형을 유발시켜 보는 것

 

안진검사

안진이란?
  • 어지럼증의 신경이과학적 검사에서 가장 중요한 것은 안진!!
  • 전정계의 이상 또는 안구운동 조절경로의 이상이 있음을 의미 
  • 말초전정기관으로부터 대뇌에 이르는 복잡한 안구운동계의 이상을 반영하는 매우 예민한 증후 → 평형장애 환자에서 기질적 질환의 여부를 밝히는 데 결정적
  • 안진은 크게 다음과 같이 분류
    1. 자발안진
    2. 유발안진: 체위안진검사, 두진유발안진검사(head-shaking test)

 

말초성 안진 vs 중추성 안진
  • 감별에는 안진의 방향과 방향변환여부가 중요

 

중추성과 말초성 안진의 감별

특성

중추성

말초성

안진양상(방향)

순수한 수직, 회선, 수평안진, 혼합형

회선성 수평 안진

방향전환

방향이 바뀔 수 있다.(자연적 혹은 주시 방향에 따라)

일측성

시선 고정

영향없음

억제(원활추종운동의 기능이 정상이기 때문)

① 순수하게 수직 방향의 안진이 발생하기 위해서는 양쪽 전정기관에서 서로 대응되는 반고리관(상방안진에서는 양측 앞반고리관, 하방안진에서는 양측 뒤반고리관)만이 선택적으로 침범되어야 하나 말초성 병변에서는 이러한 가능성이 거의 없기 때문

② 순수한 회선안진은 한쪽의 앞·뒤반고리관만이 선택적으로 손상될 때 발생 → 중추성 병변 시사

 

자발안진/유발안진 검사

검사방법

특징

검사방법

검사해석

자발안진

  • 말초성과 중추성안진의 감별
  • 안진의 방향과 방향변환 여부가 중요
  • 자발 안진은 적어도 수분 이상 관찰할 것

[주기성 교대안진(periodic alternating nystagmus, PAN)을 간과할 수 있기 때문]

  • 위 표 참조

두진(체위) 안진

  • 특정 두위에서 안진(positional nystagmus)이 유도 혹은 변환하는지 보기 위함
  • 두위변환안진검사(Positioning nystagmus test): 동적인 머리위치 변화가 안진을 유발하는지를 보기 위한 검사
  • BPPV의 진단검사로 유용
  • 일차적으로 환자를 네 종류의 두위, 즉 좌위, 앙와위, 우이하방위, 좌이하방위로 하였을 때의 안진 관찰
  • 자세한 검사방법은 
  • 'BPPV'를 참조할 것

 

  • 현훈을 동반한 체위안진(positional nystagmus): 대부분 말초 병변에 의해 발생. 중추성 병변(특히 병변이 제4뇌실 근처에 위치한 경우) 
  • 중추 병변에 의한 체위안진: 대부분 수직(상방 또는 하방) 안진. 보통 다른 신경학적 이상 동반
  • 현훈을 동반하지 않는 체위안진: 중추 병변 시사

두진유발 안진

  • 두진유발안진(head-shaking-induced nystagmus): 동적 전정 기능의 불균형을 검사
  • 말초 병변: 자발안진의 양상과 동일
  • 중추 병변: 매우 다양한 양상

 

  • Frenzel 안경을 씌우고, 초당 2회 정도로, 45도 정도 크기로 20~30번 정도 머리를 좌우 혹은 상하로 흔든 뒤 멈추고 나서 안진 관찰
  • 속도가 5deg/sec 이상이고 5초 이상 지속되는 안진이 발생하면 좌우 또는 상하 방향의 전정계 긴장도가 똑같지 않음을 의미
  • 중추성 병변을 시사하는 경우: 1) 머리를 약하게 흔든 후에 매우 강한 안진이 유발되는 경우; 2) 초기 안진이 병변 쪽으로 향하는 경우, 3) secondary phase가 매우 강하게 나타나는 경우, 4) caloric paresis가 없이 강한 안진이 유발되는 경우, 5) 머리회전과 다른 방향으로 안진이 유발되는 경우(perverted HSN), 6) 두진에 의해 자발안진이 역전되는 경우

 

안구운동 검사

검사방법

특징

검사방법

검사 해석

신속안구운동 검사

  • 신속안구운동(saccades): 안구운동 중 가장 빠른 운동, 중심오목(fovea) 주변의 망막에 있는 표적을 300-700°/sec가 넘는 안구의 움직임으로 신속히 재주시하여 물체를 볼 수 있게 하는 안구운동 
  • 두 물체 사이를 번갈아 쳐다보도록 하면서 속도와 정확도 평가
  • 수평 방향의 신속운동에서 속도가 감소하는 경우: 방정중교뇌그물체(PPRF) 이하 부위 병변
  • 수직 방향 신속운동의 속도 감소: 안쪽세로다발입쪽사이핵(riMLF) 이하 부위 병변

원활추종운동 검사

  • 원활추종운동(smooth pursuit): 중심오목에서 천천히 움직이는 작은 물체를 따라 봄으로써, 물체의 상이 중심오목에서 안정되게 머물러 있게 하는 안구운동

 

  • 부드럽게 움직이는 물체를 따라보게 하면서 검사한다. 
  • 원활추종운동에 장애가 있으면 물체를 따라잡기 위해 중간에 교정 신속운동이 발생하며, 이를 통해 원활추종운동의 이상 여부 파악가능
  • 원활추종운동의 장애는 안구운동의 조절에 관여하는 모든 뇌병변에서 관찰될 수 있다.

PPRF: paramedian pontine reticular formation

riMLF: rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus

 

전정안반사(vestibulo-ocular reflex, VOR) 검사

  • 머리의 운동은 속귀의 안뜰기관을 자극하여, 전정안반사(vestibulo-ocular reflex, VOR)를 일으킨다.
  • 전정안반사: 머리 운동의 반대 방향으로 그에 상응하는 안구 운동을 일으켜 개체가 움직이는 중에도 물체의 상이 망막에 안정되게 머물러있게 하는 역할을 한다. 
  • 전정안반사 검사법: 1) 두부충동검사(head impulse test), 2) 시각-전정안반사(visually enhanced VOR), 3) 전정안반사의 시각억제(visual cancellation of VOR), 4) 인형안운동(doll’s eye maneuver) 검사 

 

두부충동검사(Head impulse test) 
  • 검사법: 환자의 고개를 옆으로 15-20° 정도 돌리고 검사자의 코를 바라보게 한 상태에서 환자의 양쪽 머리를 잡고 빠르게 중앙으로 돌린다. 
  • 정상: 눈이 움직이지 않고 계속해서 코를 응시한 상태를 유지
  • 전정 기능 이상: 고개를 돌리는 방향으로 눈이 따라 돌아가고 검사자의 코를 바라보기 위한 교정 신속운동 발생
  • 중추 병변: 두부충동검사 양성 가능. 수평안진이 동반되는 급성 어지럼 환자에서 두부충동검사가 양성이면 중추 병변을 의심할 것

 

시각-전정안반사(Visually enhanced VOR)
  • 물체를 주시한 상태에서 고개를 좌우로 흔들거나, 회전의자에 앉힌 후 의자를 좌우로 회전시키면서 안구운동을 검사한다.

 

전정안반사의 시각억제(Visual cancellation of VOR)
  • 검사법: 환자를 회전의자에 앉힌 후 뻗은 손의 엄지손가락을 바라보게 한다. 이 상태에서 의자를 회전시키면서 안구운동 관찰
  • 전정안반사의 시각억제가 정상이면 눈은 움직이지 않고 고정되어 있으나, 이상이 있는 경우는 엄지손가락을 바라보기 위한 교정 안구운동이 발생한다. 
  • 전정안반사보다는 원활추종운동의 이상 여부를 평가하기 위한 방법

 

인형안운동(Doll’s eye maneuver)
  • 의식이 저하된 환자에서 고개를 좌우로 돌려 전정안반사의 기능을 평가하는 방법

 

전청척수로(vestibule-spinal pathway)의 이상을 보는 검사: 운동 조화(Coordination)/소뇌기능검사

  • 소뇌 벌레엽(cerebellar vermis)(소뇌 중심 부위) 병변 → 보행실조(gait ataxia)
  • 소뇌반구(cerebellar hemisphere) 병변 → 사지운동실조(limb ataxia)
  • 일반적으로 조화운동의 이상이나 심한 자세불안은 중추성 병변을 시사한다.
  • 검사법: 1) 자세의 관찰: 2) 지시검사(past pointing); 3) 롬버그 검사(Romberg test); 4) 발끝붙여걷기(tandem gait); 5) 제자리 보행검사(stepping test)

 

Finger to finger/Finger-to-nose test 
  • 팔의 운동실조여부를 확인하는 검사
  •  환자의 코와 검사자의 손가락을 교대로 대어보아 겨냥이상(dysmetria)이 있는지 확인

 

급속회외회내운동(Rapid alternating movement)
  • 손의 회내운동(pronation)과 회외운동(supination)을 빠르게 반복하도록 하여 검사하거나 엄지와 다른 손가락을 교대로 마주치게 한다. 
  • 소뇌 병변에서는 느리고 어색(dysdiadochokinesis)

 

Heel-to-shin test
  • 발을 높이 들어 발꿈치를 무릎에 대고, 종아리 앞을 따라서 발뒤꿈치를 아래로 미끄러지게 한다. 
  • 이상소견을 보이는 경우 소뇌 이상 시사

 

일직선 보행(Tandem gait)
  • 환자가 일직선에 맞추어 앞꿈치와 뒷꿈치를 붙이면서 걷도록 한다.
  • 경미한 균형이상이 있는 경우에 일반적 보행에서는 이상이 발견되지 않으나, 일직선 보행에서 이상이 보이는 경우가 있어 예민한 검사

 

롬버그검사(Romberg test)
  • 환자가 눈을 뜨고 발을 모으고 서도록 한 후 눈을 감게 한다. 
  • 롬버그검사 양성: 눈을 감은 후에 비정상적으로 비틀거리며 쓰러지는 경우 → 주로 고유위치감각 장애로 발생 
  • 롬버그검사 음성: 눈을 감기 전에도 비틀거리는 경우 → 소뇌장애 시사
  • 엄밀한 의미에서 롬버그검사는 소뇌기능검사가 아니지만 편의상 소뇌기능검사와 함께 시행하며 같이 기술하는 것이 보통이다.

 

진단 검사

  • 병력 청취와 신체 검사 다음으로 중요한 것이 전정기능검사와 청력검사!!

 

전정기능검사

  • 검사의 유용성: ① 어지럼증 정도의 객관화; ② 치료와 추적관찰 시매우 중요한 정보 제공
  • 검사종류: 비디오안진검사, 온도안진검사, 회전의자검사, 주관적시수평/시수직, 전정유발근전위, 동적자세검사 등

 

기타검사

  • 검사실 검사/영상검사는 다른 신경학적 이상이 존재하지 않는 한 불필요

참고자료

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