어지럼증의 일반적인 접근

개요

어지럼(Dizziness)이란?

• 현훈(vertigo)에서 보이는 거짓운동 지각(false sensation of motion) 없이 공간지남력(spatial orientation)의 장애로 발생하는 증상
• 어지럼(dizziness)이라는 단어는 특정한 단일 질환을 지칭하는 것이 아니고 다양한 질환 및 상태에 의해 발생할 수 있는 증상을 포괄적으로 의미
• 흔히 어지럼이라는 개념은 넓은 범위로 현훈을 포함하는 상위 개념으로 사용되기도 한다.

어지럼의 분류

• 어지럼은 증상의 특징에 따라 몇 가지 아형(subtype)으로 분류하고 이 분류를 토대로 시간경과에 따른 양상(temporal pattern)에 따라 세분하는 것이 발생 기전의 추론 및 감별진단에 편리

어지럼의 4가지 주요 유형

• 어지럼증은 다음과 같이 4가지 주요 유형으로 분류할 수 있다.
  1. vertigo
  2. lightheadedness
  3. presyncope
  4. disequilibrium

어지럼증의 4가지 주요 유형별 특징 

증상적 특성에 따른 7가지 아형분류

• 어지러움은 다음과 같이 환자가 호소하는 어지럼의 증상적 특성에 따라 7가지 아형으로 분류할 수도 있다.
• 이러한 분류를 통해 원인적 추론이 가능하다.

어지럼증의 기전 및 원인에 따른 유형분류

생리적 어지럼 vs. 병적 어지럼

말초성 현훈 vs. 중추성 현훈

• 현훈은 다음과 같이 나눌 수 있다.

시간적 경과에 따른 어지럼의 분류

원인/감별진단

• 최근 어지럼의 평가에 있어서 어지럼의 유형을 4가지로 분류하고 접근하는 방식이 선호되고 있다.
  1. 급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)
  2. 삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or recurrent Episodic Dizziness)
  3. 삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness)
  4. 만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

급성 지속성 자발 어지럼(acute prolonged/sustaind spontaneous atacks)

급성 일측성말초성 전정병”(Acute unilateral peripheral vestibulopathy, AUPV)

• 전정장애의 증상과 회복이 비슷한 양상으로 나타나는 말초성 현훈 질환군을 “급성 일측성말초성 전정병”(AUPV)로 분류
• 해당질환: 전정신경염(vestibular neuritis), Ramsay Hunt 증후군, 현훈을 동반한 돌발성 난청, 미로염(labyrinthitis) 등

소뇌/뇌간 경색(Cerebellar and Brainstem Infarction)

후하소뇌동맥(PICA) 뇌경색 

PICA 영영의 뇌경색 vs. AUPV

• PICA 영역의 소뇌에 국한되어 작은 뇌경색이 발생하는 경우 전정신경염으로 오인되기 쉽다.
  • 신경학적 이상 소견(감각/운동 신경 마비) 없이 현훈과 균형장애 만을 보일 수 있기 때문
  • 주시유발 안진(주시에 따른 안진의 방향이 바뀌는)이 나타나지 않을 수도 있기 때문
• 가성 전정신경염(pseudovestibular neuritis): PICA의 내측분지 원위부만 막힌 경우 연수를 침범하지 않으므로 다른 신경학적 이상 증상 없이 어지럼만 단독으로 나타나는 경우

전하소뇌 동맥(AICA) 경색

• 중추 전정기능 이상 및 말초 전정기능 이상에 따른 임상 양상들이 동시에 관찰 가능 
• AICA vs. PICA 
  • 어지럼이 주된 증상. 뇌간 증상(감각 이상, 뇌신경 장애 등)을 보이지 않을 수 있다.
  • AICA 경색: 돌발 난청(sudden deafness) 동반가능, 청력이 함께 손상된 경우 AICA 영역의 뇌경색을 의심할 것

뇌간 경색

• 외측연수경색: 어지럼을 유발하는 뇌간경색(brainstem infarction) 중 가장 흔한 유형
• 대부분 급성기에 중심을 잡지 못하고 병변 쪽을 향하여 넘어지는 경향 → 어지럼의 정도와 비례하지 않는다.

PICA: Posterior inferior cerebellar artery; AICA: anterior inferior cerebellar artery

삽화적 혹은 반복적 자발 어지럼(episodic or ecurrent Episodic Dizziness)

편두통성 현훈(Migrainous Vertigo)

개요

• 편두통에서도 흔히 어지럼 발생가능

임상 양상

• 보통 두통이 있기 한 시간 이내에 어지럼증 발생. 때로는 어지럼증만 반복적으로 발생

진단

• 편두통 환자에서 다른 질환으로는 설명할 수 없는 반복적 현훈이 관찰될 때 편두통성 현훈(Migrainous vertigo)으로 진단가능
• 원인이 불분명한 반복성 현훈의 경우 과거력과 가족력을 통하여 편두통 여부를 확인할 것

치료

• 일반적 편두통의 치료와 동일
• 발작의 횟수가 잦거나 대증요법에 의해 잘 조절이 되지 않을 경우 예방치료 시행

메니에르병(Ménière’s Disease)

• '메니에르병' 참조

추골기저동맥 부전(Vertebrobasilar Insufficiency)

병태생리

• 내이를 공급하는 혈관은 측부순환(collateral circulation)이 적고 미로동맥(labyrinthine artery)에 의해서만 혈액 공급을 받는다.
• 추골기저동맥의 허혈에 의한 반복적인 손상 : 반고리관 마비 소견

임상 양상

• 추골기저동맥부전증이 뇌간의 이상 징후 없이 나타난다면 BPPV, 메니에르병의 발작에 의한 급성 현훈과 유사하므로 감별을 요함
• ”어지럼의 지속시간이 가장 중요한 감별점” ☞ 보통 다음과 같은 양상을 보임
  • 양성 체위현훈: 수 초에서 1분 이내 발생
  • 메니에르병: 몇 시간 정도 지속
  • 추골기저동맥부전증: 수 분간 발생
• 온도안진 검사: 일측성 반고리관 마비(canal paresis)[말초성 전정기능 이상의 대표적 징후]

진단

• 추골기저동맥부전증에 의한 어지럼을 의심할 만한 병력
  1. 뇌졸중 위험 인자(고혈압, 당뇨병)을 가진 노인 연령층
  2. 수 분 미만에 저절로 사라지는 어지럼
  3. 뇌자기공명혈관조영(magnetic resonance angiogram, MRA)에서 추골기저동맥의 동맥경화성 협착(stenosis) 혹은 폐색(occlusion) 등

삽화적 혹은 반복적 체위성 어지럼(Episodic or recurrent Positional dizziness)

체위성 현훈(Positional Vertigo) - BPPV

• 뒤에 나오는 “BPPV”에서 자세히 설명

기립 어지럼(Postural Dizziness with or without Postural Hypotension)

원인

• 심장인성(cardiogenic), 말초신경병성, 약물(고혈압약, 전립선 비대증 치료제)
• 원인이 불분명한 경우도 많으므로 주의하여야 함

임상양상

• 기립 저혈압(orthostatic hypotension): 오래동안 누웠다가 일어날 때, 혹은 쪼그리고 앉았다가 일어날 때 혈압저하로 인해 발생. 수 초에서 수 분간의 어지럼 호소
• 어지럼 양상: type II의 어지럼인 실신성어지럼(m/c). 비특이적인 증상(“ 어질어질하다”,“ 붕뜬 것 같다”,“ 멍하다” 등)을 호소할 때도 있음

만성 어지럼/자세불안(chronic dizziness and imbalance)

약물에 의한 어지럼(Drug-induced Dizziness)

개요 

• 어지럼을 유발하기 쉬운 약물
  • 심혈관계 약물: 이뇨제, 칼슘길항제, 베타차단제, 혈관확장제 등 
  • 항콜린성 약물: 항히스타민제, 삼환계 우울증 치료제 등 
  • 항고혈압 약물
  • 정신계 약물: 항불안제, 항정신병제, 진정제, 수면제, 항우울제 등
  • 기타: 근육이완제, 항경련제, 알파 차단제 등
  • 알코올

평가

• 자세한 약물복용력 평가

치료

• 약물의 중단이나 교체

양측성 전정장애(Bilateral Vestibulopathy)

• gentamicin, cisplatin: 미로의 영구적 손상, 동요 시(oscillopsia) 유발 가능
• 흔한 증상: ‘걸어갈 때 길거리의 간판을 읽을 수 없다’, ‘어두운 곳에서 중심을 잡기 어렵다’.
• 가만히 있을 때는 어지럼을 호소하지 않으나 걸을 때 또는 머리를 움직일 때 시야가 흐려 지거나 흔들려 보이는 증상 호소 

다중신경감각계 이상(Multiple Neurosensory Impairment)

개요

• 평형조절에 필요한 감각계(시각계, 고유감각계, 전정계)의 다발성 이상 → 만성 어지럼 초래
• 노인성 보행장애(presbystasis)/노인성 균형장애(disequilibrium of aging): 노화에 의해 여러 감각계 이상 초래
• cf. 평형조절에 필요한 계통 중 어느 한 곳의 병변에 의한 어지럼은 나머지 감각계의 보상작용에 의해 평형을 유지할 수 있다.

임상양상

• 일어서거나 걸을 때 악화되는 균형장애
• 병력/신체검사에서 한 개 이상의 감각계에 이상소견 보임

치료

• 교정할 수 있는 감각계의 이상을 먼저 치료: 예) 백내장 치료(시력교정)

진단적 접근

• 어지럼증을 일으키는 기전 및 원인이 매우 다양하기 때문에 정확한 진단을 위해서는 자세한 병력청취 및 적절한 검사가 필요하다.
• 어지럼이 발생하는 유형에 따라 3-4가지로 나누고 접근하는 것이 효과적일 수 있다.
  1. 급성 자발적(acute spontaneous atacks) 어지럼, 급성으로 발생하여 수 일 동안 지속되는 삽화적 어지럼(Episodic Sustained Dizziness)
  2. 재발하는(recurrent attacks) 어지럼 , 반복적 삽화적 어지럼(Recurrent Episodic Dizziness)
  3. 체위의 변동에 의한 순간적(brief attacks induced by position change) 어지럼, 삽화적 체위성(Episodic Positional) 어지럼
  4. 만성 자세불안과 어지럼증

병력청취

• 어지럼 평가에 있어 첫 번째 가장 중요한 과정은 어지럼이 어느 범주에 속하는지를 판단하는 것!!
  1. 전정장애와 비전정장애에 의한 어지럼증 감별: 현훈(회전성 어지럼)은 전정계의 비대칭성을 나타나게 되므로 전정 질환을 의심하는 데 매우 중요한 증상.
  2. 중추성과 말초성 어지럼 감별

기본 문진내용

어지럼 양상

어지럼 증상 분류 

• 빙빙 도는가? 단순히 어찔한가? 술 취한 것처럼 비틀거리나?
• 실제로 환자가 느끼는 어지럼증이 회전성인가 혹은 비회전성인가?

발생

• 갑자기? 언제인지 모르게 생겨서 점차 심해지는가?

지속시간

• 수 초-수십 초, 수 분-수십 분, 수십 분-수 시간, 수일, 만성적

발생상황

• 자다가 일어나면서, 누웠다/앉았다 일어나면서, 누워서 고개 돌릴 때, 욕탕/사우나에 있다가 나올 때, 더운 장소에 장시간 있었을 때, 심한 흥분/불안 상태일 때, 특정 상황 (운전 중, 붐비는 장소), 걸을 때만 발생

재발여부

• 이전에도 같은 양상의 어지럼증이 있었는가?

동반증상

• 메스꺼움/구토, 가슴 답답함/호흡 빨라짐/심장 두근거림/식은땀, 열이 오르는 느낌/두려움/공포감, 청력변화/이명/귀 먹먹함, 두통, 복시/발음곤란/얼굴, 팔다리의 마비나 감각저하/눈이 잘 안 보임

선행질환

• 발열, 감기, 설사, 머리외상 등

기타 병력 청취

동반질환 

• 고혈압, 당뇨, 동맥경화, 퇴행성 소질환, 부정맥, 심장질환, 편두통, 난청, 매독, 신생아기 감염(MMR), 골다공증, 공황장애, 불안증

복용약물

• 항고혈압제, 혈당강하제, 항부정맥제, 항간질약물, 이뇨제, 신경안정제, 항암제, 항생제, 전립선질환 치료제 등

가족력

• 뇌졸중, 편두통, 메니에르병, 신경섬유종, 척수소뇌실조증, 간헐실조증, 속귀의 선천성 기형 등

전정계와 비전정계 어지럼 감별

전정계와 비전정계 어지럼 감별

• 전정계 이상(특히 중추전정계의 이상)에서도 현훈이 아닌 어지럼이나 자세불안정을 호소할 수 있어 주관적인 증상만으로 전정계 이상의 유무를 감별하기 어려울 수 있다. 
• 현훈의 지속시간이나 반복성이 원인 질환의 감별에 매우 중요하다.

중추성과 말초성 어지럼의 감별: 감별진단에 병력청취가 가장 중요

급성현훈을 유발하는 중추성 혹은 말초성 현훈의 감별

• 동반 신경학적 결손이 없는(단, 안진, 자세불안정, 청각증상은 제외) 고립성 어지럼에서 병력만으로 중추성과 말초성을 감별하는 것은 매우 어렵다.

• 어지럼의 강도나 지속시간, 혈관위험인자의 유무 등은 감별에 큰 도움이 되지 않으나 고령, 남성, 어지럼의 양상이 현훈이 아닌 자세불안정일 때 뇌경색의 위험이 더 높다.

신체 검사: 신경-이과학적 검사(Neuro-otologic examination)

• 목적: 진료실에서 환자의 어지럼을 재현해내는 것
• 검사 방법: 시진-문진-촉진-타진 + 다음과 같은 검사 추가 
  1. 전정 안구반사
  2. 전정 척수반사
  3. 뇌신경검사

• 정적인 전정 불균형(static vestibular imbalance) 및 동적인 전정 불균형(dynamic vestibular imbalance)의 검사법
  • 어지러움을 유발하는 단일 질환으로 가장 많은 빈도 수를 차지하는 것은 전정계의 이상
  •  어지럼증 환자에서 전정계의 불균형을 나타내는 징후 파악 중요
  • 전정불균형(vestibular imbalance) 검사: 정적불균형(static imbalance) + 동적불균형(dynamic imbalance)

안진검사

안진이란?

• 어지럼증의 신경이과학적 검사에서 가장 중요한 것은 안진!!
• 전정계의 이상 또는 안구운동 조절경로의 이상이 있음을 의미 
• 말초전정기관으로부터 대뇌에 이르는 복잡한 안구운동계의 이상을 반영하는 매우 예민한 증후 → 평형장애 환자에서 기질적 질환의 여부를 밝히는 데 결정적
• 안진은 크게 다음과 같이 분류
  1. 자발안진
  2. 유발안진: 체위안진검사, 두진유발안진검사(head-shaking test)

말초성 안진 vs 중추성 안진

• 감별에는 안진의 방향과 방향변환여부가 중요

중추성과 말초성 안진의 감별

① 순수하게 수직 방향의 안진이 발생하기 위해서는 양쪽 전정기관에서 서로 대응되는 반고리관(상방안진에서는 양측 앞반고리관, 하방안진에서는 양측 뒤반고리관)만이 선택적으로 침범되어야 하나 말초성 병변에서는 이러한 가능성이 거의 없기 때문

② 순수한 회선안진은 한쪽의 앞·뒤반고리관만이 선택적으로 손상될 때 발생 → 중추성 병변 시사

자발안진/유발안진 검사

안구운동 검사

PPRF: paramedian pontine reticular formation

riMLF: rostral interstitial nucleus of medial longitudinal fasciculus

전정안반사(vestibulo-ocular reflex, VOR) 검사

• 머리의 운동은 속귀의 안뜰기관을 자극하여, 전정안반사(vestibulo-ocular reflex, VOR)를 일으킨다.
• 전정안반사: 머리 운동의 반대 방향으로 그에 상응하는 안구 운동을 일으켜 개체가 움직이는 중에도 물체의 상이 망막에 안정되게 머물러있게 하는 역할을 한다. 
• 전정안반사 검사법: 1) 두부충동검사(head impulse test), 2) 시각-전정안반사(visually enhanced VOR), 3) 전정안반사의 시각억제(visual cancellation of VOR), 4) 인형안운동(doll’s eye maneuver) 검사 

두부충동검사(Head impulse test) 

• 검사법: 환자의 고개를 옆으로 15-20° 정도 돌리고 검사자의 코를 바라보게 한 상태에서 환자의 양쪽 머리를 잡고 빠르게 중앙으로 돌린다. 
• 정상: 눈이 움직이지 않고 계속해서 코를 응시한 상태를 유지
• 전정 기능 이상: 고개를 돌리는 방향으로 눈이 따라 돌아가고 검사자의 코를 바라보기 위한 교정 신속운동 발생
• 중추 병변: 두부충동검사 양성 가능. 수평안진이 동반되는 급성 어지럼 환자에서 두부충동검사가 양성이면 중추 병변을 의심할 것

시각-전정안반사(Visually enhanced VOR)

• 물체를 주시한 상태에서 고개를 좌우로 흔들거나, 회전의자에 앉힌 후 의자를 좌우로 회전시키면서 안구운동을 검사한다.

전정안반사의 시각억제(Visual cancellation of VOR)

• 검사법: 환자를 회전의자에 앉힌 후 뻗은 손의 엄지손가락을 바라보게 한다. 이 상태에서 의자를 회전시키면서 안구운동 관찰
• 전정안반사의 시각억제가 정상이면 눈은 움직이지 않고 고정되어 있으나, 이상이 있는 경우는 엄지손가락을 바라보기 위한 교정 안구운동이 발생한다. 
• 전정안반사보다는 원활추종운동의 이상 여부를 평가하기 위한 방법

인형안운동(Doll’s eye maneuver)

• 의식이 저하된 환자에서 고개를 좌우로 돌려 전정안반사의 기능을 평가하는 방법

전청척수로(vestibule-spinal pathway)의 이상을 보는 검사: 운동 조화(Coordination)/소뇌기능검사

• 소뇌 벌레엽(cerebellar vermis)(소뇌 중심 부위) 병변 → 보행실조(gait ataxia)
• 소뇌반구(cerebellar hemisphere) 병변 → 사지운동실조(limb ataxia)
• 일반적으로 조화운동의 이상이나 심한 자세불안은 중추성 병변을 시사한다.
• 검사법: 1) 자세의 관찰: 2) 지시검사(past pointing); 3) 롬버그 검사(Romberg test); 4) 발끝붙여걷기(tandem gait); 5) 제자리 보행검사(stepping test)

Finger to finger/Finger-to-nose test 

• 팔의 운동실조여부를 확인하는 검사
•  환자의 코와 검사자의 손가락을 교대로 대어보아 겨냥이상(dysmetria)이 있는지 확인

급속회외회내운동(Rapid alternating movement)

• 손의 회내운동(pronation)과 회외운동(supination)을 빠르게 반복하도록 하여 검사하거나 엄지와 다른 손가락을 교대로 마주치게 한다. 
• 소뇌 병변에서는 느리고 어색(dysdiadochokinesis)

Heel-to-shin test

• 발을 높이 들어 발꿈치를 무릎에 대고, 종아리 앞을 따라서 발뒤꿈치를 아래로 미끄러지게 한다. 
• 이상소견을 보이는 경우 소뇌 이상 시사

일직선 보행(Tandem gait)

• 환자가 일직선에 맞추어 앞꿈치와 뒷꿈치를 붙이면서 걷도록 한다.
• 경미한 균형이상이 있는 경우에 일반적 보행에서는 이상이 발견되지 않으나, 일직선 보행에서 이상이 보이는 경우가 있어 예민한 검사

롬버그검사(Romberg test)

• 환자가 눈을 뜨고 발을 모으고 서도록 한 후 눈을 감게 한다. 
• 롬버그검사 양성: 눈을 감은 후에 비정상적으로 비틀거리며 쓰러지는 경우 → 주로 고유위치감각 장애로 발생 
• 롬버그검사 음성: 눈을 감기 전에도 비틀거리는 경우 → 소뇌장애 시사
• 엄밀한 의미에서 롬버그검사는 소뇌기능검사가 아니지만 편의상 소뇌기능검사와 함께 시행하며 같이 기술하는 것이 보통이다.

진단 검사

• 병력 청취와 신체 검사 다음으로 중요한 것이 전정기능검사와 청력검사!!

전정기능검사

• 검사의 유용성: ① 어지럼증 정도의 객관화; ② 치료와 추적관찰 시매우 중요한 정보 제공
• 검사종류: 비디오안진검사, 온도안진검사, 회전의자검사, 주관적시수평/시수직, 전정유발근전위, 동적자세검사 등

기타검사

• 검사실 검사/영상검사는 다른 신경학적 이상이 존재하지 않는 한 불필요

참고자료

• Bisdorff A, Von Brevern M, Lempert T, Newman-Toker DE. Classification of vestibular symptoms: towards an international classification of vestibular disorders. J Vestib Res 2009;19:1-13.
• Lee TK, Sung KB. Diagnostic Approaches to the Patient with Dizziness. J Korean Med Assoc 2008; 51(11): 960-974.
• Chung WH, Chung KH. Diagnostic approach to a patient with dizziness. J Korean Balance Soc 2007;6(1):73-9.
• Post RE, Dickerson LM. Dizziness: a diagnostic approach. Am Fam Physician 2010;82(4):361–8, 369. 
• Kim BK.Taking a History From the Dizzy Patients. Research in Vestibular Science 2009; 8(2 suppl 1):S7-S15.
• Brandt T, Strupp M. General vestibular testing. Clin Neurophysiol 2005;116(2):406–26.
• Nazareth I, Landau S, Yardley L, Luxon L. Patterns of presentation of dizziness in primary care--a cross-sectional cluster analysis study. J Psychosom Res 2006; 60: 395-401.
• Bhattacharyya N, Gubbels SP, Schwartz SR, et al. Clinical Practice Guideline: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (Update). Otolaryngol Head Neck Surg 2017;156(3_suppl):S1–47.
• Jung I, Kim J-S. Approach to dizziness in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2015;2(2):75–88.
• Park JH, Do YR, Kim JS. Clinical approach to patients with dizziness. J Korean Med Assoc 2018 January; 61(1):44-48