알레르기 비염: 진단

진단: 원칙

전형적인 알레르기 증상과 진단 검사를 통해 내리게 된다.
- 임상 증상과 병력 청취 및 전비경 또는 내시경을 통한 비강 검진으로 의심가능
- 피부단자시험이나 혈청 특이 IgE 항체검사로 확진가능

임상 증상

전형적인 4가지 증상: ① 맑은 콧물(watery rhinorrhoea); ② 코막힘(nasal obstruction); ③ 코 가려움증(pruritus); ④ 재채기(sneezing)
4가지 증상 중에서 2가지 이상의 증상이 지속적으로 반복되는 경우(하루 중 1시간 이상) 알레르기 비염을 강하게 의심할 수 있다.
흔히 눈가려움, 충혈 등 눈 증상이 양측성으로 동반된다.
원인으로 의심되는 알레르겐에 노출 후 상기 증상이 발생하면 강하게 의심한다.

병력청취: 진단을 위해서는 상세한 병력청취가 무엇보다 중요하다.

알레르기비염 설문지
질문	선택
1. Do you have any of the following symptoms?
Symptoms on only side of your nose	Yes	No
Thick, green or yellow discharge from your nose (see Note)	Yes	No
Postnasal drip (down the back of your throat) with thick mucus and/or runny nose (see Note)	Yes	No
Facial pain (see Note)	Yes	No
Recurrent nosebleeds	Yes	No
Loss of smell (see Note)	Yes	No
2. Do you have any of the following symptoms for at least one hour on most days (or on most days during the seasom if your symptoms are seasonal)?
Watery runny nose	Yes	No
Sneezing, especially violent and in bouts	Yes	No
Nasal obstruction	Yes	No
Nasal itching	Yes	No
Conjunctivitis (red, itchy eyes)	Yes	No

질문 1에 기술된 증상

대개 알레르기 비염에서는 동반되지 않는다.

이 중 하나라도 있다면 알레르기비염 외 다른 진단가능성을 탐색해야 하고 전문가 의뢰 고려
노트: 화농성 비루, 후비루, 얼굴통증, 후각소실 → 비부비동염의 흔한 증상

질문 2에 기술된 증상

수양성 비루 + 질문 2에 기술된 증상 중에 1개 이상 → 알레르기비염 가능성 높음
수양성 비루 단독 → 알레르기비염 가능성 고려(일부 환자는 단지 코막힘만을 주된 증상으로 호소하기도 한다).
만약 환자가 재채기, 코소양감, +/-결막염, 그러나 수양성 비루는 없음 → 다른 진단 고려, 전문가 의뢰 고려

신체검사

비경

알레르기비염: 비점막이 창백하게 부어있고 맑은 분비물로 덮여 있는 소견
분비물이 누렇고 끈적끈적하면 감염성 비염이나 부비동염을 의심해야 한다.

알레르기 비염의 진단가이드

진단도구	알레르기비염을 지지하는 소견
신체검사	코의 가로주름 눈 밑의 색조가 어두워지는 증상(allergic shiners) 코가 가려워 마치 경례하듯 계속해서 문지르는 행동(allergic salute)
지속성 비염의 경우: 전방 비경검사(anterior rhinoscopy), 코내시경	비염의 다른 원인이 배제되는 경우
시험적 치료	항히스타민, 비강 내 스테로이드 투여로 증세가 호전되는 경우
알레르기 피부반응검사, 혈청 알레르겐 특이 IgE 측정	아토피 존재가 입증된 경우 특이 유발인자가 입증된 경우
비강유발검사(직업성 비염이 의심되는 경우)	특이 유발인자에 대한 감수성이 입증된 경우

알레르기 검사

알레르기 비염이 의심되는 상황에서 알레르기성인지 아닌지 감별하기 위해서 알레르기 검사 시행. 특히 병력과 진찰만으로 진단이 확실치 않거나 치료에 대한 반응이 기대에 미치지 못할 경우에는 알레르기 검사가 필수적
종류①: 피부반응검사, 혈청 특이 IgE 검사

① 피부반응검사가 더 간편하면서도 진단적 가치가 높다.

간혹 알레르기 비염이라도 피부단자검사 및 혈청 특이 IgE 검사에서 음성을 보이는 경우가 있다.
- 특이 IgE가 전신적이 아닌 국소적으로 비점막에서만 생성되는 경우에는 음성으로 나올 가능성이 있다.
- 이런 경우에는 항원비강유발검사를 시행하여 알레르기 비염을 진단한다.
무증상인 사람에서도 많은 경우 피부반응검사 양성을 보이거나 혈청 특이 IgE가 어느 정도 올라가기도 한다.
많은 환자에서 임상적으로 관련없는 양성 검사소견을 보인다.
총 IgE 측정: 알레르기 비염의 진단에 유용하지 않다.
지속성 비염(+/- 중등도~중증) 양상인 경우 알레르기 비염 진단검사를 시행할 필요가 없다.
알레르기 검사의 임상적 이슈

알레르겐 선택

알레르겐 선택은 환자의 나이, 병력, 환경, 거주지역, 직업, 활동 등을 고려하여 선정한다.
최소한 집먼지진드기, 반려동물털, 나무/잔디/잡초 꽃가루, 바퀴, 곰팡이를 포함하는 것을 권고한다.
(계절) ① 2월말~ 5월: 나무 꽃가루 포함; ② 8월~ 10월: 잡초 꽃가루 알레르겐 포함
(지역) 남부 지역(제주도, 경상도, 전라도 등): 일본삼나무, 우산잔디, 귤응애 알레르겐을 검사에 포함

추적관찰에서의 적용

연령 증가에 따라 추가적인 알레르겐 감작이 의심되거나 환경 변화에 따라 새로운 알레르겐에 노출되는 경우, 알레르겐면역요법을 시행하고 있는 경우 반복시행 가능

식품알레르겐 양성의 해석 및 적용

식품알레르겐 감작은 알레르기비염의 직접적 원인은 아니다.
영아기에 식품알레르겐에 감작된 경우 6세 이후 알레르기 비염이 발생할 가능성이 높다.
꽃가루 알레르겐에 양성인 환자 중 구강알레르기증후군이 있을 경우 특정 과일 또는 채소에 알레르기반응을 보일 수 있다.

IgE 매개 알레르기의 진단

1. 혈청 특이 IgE수치

Radioallergosorbent test(RAST)

이전에 혈청 특히 IgE를 측정하는 방법으로 많이 사용되었다.
현재 널리 사용되지 않는 이유: ① 방사성 동위원소를 필요로 한다. ② 값이 비싸다. ③ 동시에 다양한 항체를 측정할 수 없다.

Multiple allergen simultaneous test(MAST)

RAST와는 달리 방사성 동위원소를 사용하지 않고 대신 photo reagent를 사용한다.

장점	단점
비용 저렴 덜 침습적 동시에 다양한 항체 측정가능 약제(항히스타민)에 검사결과가 영향 받지 않음 묘기증 같은 피부질환 환자에서도 적용 가능	피부단자 검사에 비해 민감도가 낮다.

Capsulated hydrophilic carrier polymer(CAP) system

MAST와 유사한 방법으로 검사가 진행되나 항원에 고친화성을 가지는 고체상을 사용한다.
장점
- MAST보다 정량적인 항원 측정가능
- 동시에 수 십종의 항원 측정가능 (→ 선별검사로서 유용)
- immunoCAP: 계란, 우유 알레르겐 성분도 측정 가능; 알레르기 비염과 식이알레르기 동시 검사가능

2. 피부반응검사

원인 항원을 찾는데 가장 중요한 검사
검사에 협조가 가능한 연령부터 시행가능

검사방법

피부단자검사(skin prick test)와 피내검사(intradermal test)가 있다.
피내검사는 임상적으로 면역요볍의 대상이 되는 환자에서 초회 주사용량을 정하기 위한 기초단계로 이용되며 선별검사로는 쓰이지 않는다.

	피부단자검사	피내 검사
방법	글리세린으로 처리된 항원액 한 방울을 피부에 떨어뜨리고 27게이지 정도의 가는 바늘로 표층을 들어 올려서 항원액이 스며들게 하는 검사이다.	수용성 항원액 0.02mL를 1mL짜리 tuberculin 주사기로 피부의 상피층 바로 밑에 주사하여 3mm 정도 크기의 물집을 만드는 검사이다. 항원액은 단자시험에 사용하는 것보다 1,000-10,000배 희석된 용액을 사용한다.
장점	단시간 내에 출혈이나 통증없이 시행할 수 있다. 주입되는 양이 매우 적어서 아나필락시스의 위험성이 적다. 특이성이 뛰어나다.	민감도 우수
단점		단자시험보다 시간이 걸리고 국소 부작용이 흔하다.

검사결과의 해석

항원의 종류

통년성 항원: 집먼지진드기, 실내 외 곰팡이, 동물의 비듬, 바퀴벌레
계절성 항원
- tree pollen(예: 오리나무, 자작나무, 포플러, 버드나무): 3월-5월
- grass pollen(예: 잔디, 풀): 초봄-가을
- weed pollen(예: 쑥, 돼지풀, 환삼덩굴): 8월-10월 초

검사결과 측정

검사한 지 15-20분 후 솜으로 시약을 가볍게 닦아내고 팽진과 홍반의 크기를 측정
장경의 크기를 mm 단위로 재고 장경에 수직한 단경을 측정하여 평균한 값을 반응의 크기로 하고 양성대조 시약에 대한 반응의 크기와 비교한다.

검사결과 해석

음성 대조액에 대하여 아무런 반응을 보이지 않으면서 항원에 의한 팽진의 직경이 3mm 이상이거나 3+ 이상의 반응을 보였을 때 원인 항원으로 간주.
특정항원에 대하여 양성 반응이 나왔다고 하더라도 이 결과가 항상 비강의 알레르기 반응을 일으키는 것과 직접적인 연관성이 있다고 할 수는 없다.(피부검사에서 위양성 또는 위음성 반응이 종종 나올 수 있기 때문)
검사결과에 영향을 주는 요소: 일부 약(특히 항히스타민 제제), 환자 나이, 검사부위, 환자의 피부질환여부(묘기증)
위양성: 아무 증상이 없는 정상인에서도 양성 반응 가능

3. 기타 알레르기 검사

비강세포 검사(nasal cytology), 비강유발검사(nasal provocation test)

기타 검사

폐기능 검사: 비염 환자에서는 천식이 동반되는 경우가 많으므로 폐기능을 검사하는 것이 좋다.

알레르기 비염의 중증도 평가

시각아날로그척도: 알레르기 비염의 중증도 평가 및 치료 효과 판정에 유용
음향비강통기도검사/비강통기도검사: 코막힘 정도의 객관적인 평가가능

감별진단

4대 증상을 보이며 원인 항원과의 연관성을 가지는 것이 알레르기 비염을 진단하는 Key!!
알레르기 비염 시 보이는 비강점막은 창백하고 수양성인 것이 전형적인 모습이나 나이가 들수록 또한 오래 이환될수록 정상적이나 혹은 더욱 충혈된 모습도 가능하므로 과신하지 말아야 한다.

감기와의 감별

증상이 급성으로 올 때 감기와의 감별이 중요한데 감기는 미열에서 고열 증상을 보일 수 있고 근육통이나 인후통 등을 동반하는 경우가 흔하다.

비알레르기 비염과의 감별

증상은 거의 유사하지만 알레르기 비염에 대한 진단검사에서 음성인 경우가 비알레르기 비염으로 진단가능
알레르기 비염이 만성적인 경우 비알레르기 비염과 감별하기 쉽지 않다.

알레르기비염과 감별해야 할 다른 질환

국소알레르기 비염

알레르기 비염에 합당한 병력과 진찰 소견이 있지만 피부단자시험과 특이 IgE 항체검사에서 음성반응이나, 비유발검사 또는 비즙 특이 IgE 항체검사에서 양성반응이면 국소알레르기비염으로 진단가능

호산구 비알레르기 비염증후군

피부단자시험과 혈청 특이 IgE 항체검사에서 음성반응을 보인 환자에서 비즙도말검사에서 호산구가 20% 이상일 때 진단가능

혈관운동성 비염

알레르기 비염과 비슷한 증상을 보이지만 계절적 변화나 눈 증상이 없다.

비후성 비염

주로 하비갑개가 커져있고 코막힘, 콧물, 후각저하 등을 보인다.

감염성 비염

증상이 서서히 나타나고 발열 등 전신증상이 자주 동반된다.

알레르기 비염과 비알레르기 비염의 감별

임상 양상	알레르기 비염	비알레르기 비염
Ancillary studies	Positive skin tests	Negative skin tests
약화인자	알레르겐에의 노출	자극인자에의 노출, 날씨 변화
알레르기 가족력	대개 존재	대개 존재하지 않음
코 호산구증가증	대개 존재	대개 존재하지 않음
증상 양상
코 충혈	흔하다.	흔하다.
가려움증	흔하다.	드물다.
콧물	흔하다.	대개 드물다.
재채기	현저하다.	대개 현저하지 않다.
기타 알레르기 증상	대개 존재	존재하지 않음
코 점막의 검사소견 이상	다양: pale, boggy, swollen	다양: erythematous
계절성(Seasonality)	계절적인 변동	대개 통년성. 기후변화에 따라 약화되기도 함

알레르기 비염의 감별진단

알레르기 비염을 시사하는 증상

2 or more of the following symptoms for > 1 h an most days:
- watery anterior rhinorrhea
- sneezing, especially paroxysmal
- nasal obstruction
- nasal pruritus
- conjunctivitis

알레르기 비염과 대개 관련없는 증상

unilateral symptoms
nasal obstruction without other symptoms
mucopurulent rhinorrhea
posterior rhinorrhea (post nasal drip)
- with thick mucous
- and/or no anterior rhinorrhea
Pain
recurrent epistaxis
anosmia

참고자료

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