알레르기 비염: 치료


목차

알레르기 비염의 치료원칙

  • 4대 원칙: 원인 항원에 대한 회피, 약물 치료, 면역요법, 환자/보호자 교육 
  • 현실적으로 원인물질, 유발인자 등을 제거하거나 회피하는 게 쉽지 않으므로 알레르기 염증 및 증상 조절을 위한 약물치료가 치료의 중심
  • 비염 치료지침인 ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma)에서는 치료방침을 다음과 같이 제시

 

알레르기비 염의 치료흐름도

이미지

 

 

 

회피요법

  • 회피요법이란? 알레르기 비염이 면역반응이므로 원인물질(항원)과 자극물질에 노출되지 않도록 조심하는 것
  • 그다지 효과적이지 않은 방법이지만 여러 비염치료지침에서는 알레르겐의 회피를 권장


국내 가이드라인

  • 집먼지진드기 알레르기 비염 환자에서 회피요법 고려가능
  • 반려동물 알레르겐을 회피하는 가장 효과적인 방법은 반려동물을 키우지 않는 것 
  • 반려동물을 키우면서 시행하는 회피요법, 곰팡이, 바퀴에 대한 회피요법은 현재까지 임상적으로 추천할 근거는 부족하나, 실내 알레르겐의 농도를 줄일 수 있고, 그 방법이 인체에 유해하지 않으므로 추천한다.


1. 방법

  • 꽃가루항원에 대한 회피요법
    • 4-6월: 나무계열 항원(오리나무, 자작나무, 개암나무, 느릅나무, 포플러나무, 은행, 참나무)
    • 9-11월: 풀계열항원(쑥, 돼지풀, 비름, 환삼덩굴, 질경이)
    • 꽃가루가 가장 많이 날리는 시간이 오전 5-10시이므로 특히 이 시간대는 피하는 것이 좋다

 

2. 효과

  • 우리나라에 흔한 집먼지 진드기의 경우 일상생활 중에 항원에 대한 노출을 완벽하게 회피하는 것은 불가능하기 때문에 회피요법만으로 증상을 치유하기는 매우 어렵다.
  • Cochrane review(2012년): 집먼지진드기의 노출을 상당히 줄여주면 비염증상 호전에 약간의 도움이 된다.

 

 

 

 

약물요법

알레르기비염 약물요법의 원칙

  • 우선 모든 경우에 알레르기 항원의 회피요법과 환경조절을 시행하면서 약물요법 시행
  • 꽃가루에 의한 알레르기 비염 환자: 꽃가루가 날리기 전, 즉 증상이 나타나기 수 일 내지수주 전부터 약물을 미리 투여하는 것이 효과적
  • 지속성 비염: 국소 스테로이드제와 같은 항염증 약제 우선(대부분 코막힘 증상이 심하고 세포염증반응이 주로 관여하기 때문)
  • 신속한 효과가 필요한 경우: 항히스타민제가 유용
  • 코막힘 증상이 매우 심한 경우: 국소 비충혈제거제 단기간 사용가능
  • 항히스타민제: 콧물, 재채기, 가려움증에는 효과적이나 코막힘에는 덜 효과적
  • 국소 스테로이드제: 코막힘 증상에 효과적; 중등도-중증 지속성 비염의 1차 치료제

 

2008 ARIA guideline에서 중요 치료지침

  1. 증상의 심한 정도와 기간, 환자의 순응도, 안정성, 비용-효과성에 의해 약제를 선택한다. 
  2. 증상의 정도와 기간에 따라 단계적인 치료가 이루어져야 한다.
  3. 1세대가 아닌 2세대 항히스타민제를 사용하여야 한다.
  4. 비강용 스테로이드제가 가장 효과적인 약제이다.
  5. 모든 중등도-중증 지속적 알레르기 비염 환자에 있어 약물치료가 효과적이지는 못하다.

 

알레르기 비염에 사용되는 약물

알레르기 비염의 치료약물

 

작용기전

부작용

비고

경구 H1 antihistamine

2nd generation

1st generation

Blockage of H1 receptor

Some antiallergic activity

New generation drugs can

be used once daily

No development of

tachyphylaxis

New generation

No sedation for most drugs

No anticholinergic effect

No cardiotoxicity for products still available

Acrivastine has sedative effects

Mequitazine has an anticholinergic effect

Oral azelastine may induce sedation and a bitter taste

Old generation

Sedation is common

And/or anticholinergic effect

New generation oral

H1-antihistamines should be

preferred for their favorable

efficacy/safety ratio and

pharmacokinetics

Rapidly effective (<1 h) on nasal and ocular symptoms

Moderately effective on nasal congestion

Cardiotoxic drugs are no longer marketed in most countries

국소 H1-antihistamines(intranasal, intraocular)

Azelastine 

Levocabastine 

Olopatadine 

Blockage of H1 receptor

Some antiallergic activity for

azelastine

Minor local side effects

Azelastine: bitter taste

 

Rapidly effective (<30 min) on nasal or

ocular symptoms

비강 내 glucocorticosteroids

 

 

 

Beclomethasone 

dipropionate 

Budesonide

Ciclesonide 

Flunisolide 

Fluticasone 

propionate

Fluticasone furoate 

Mometasone 

furoate 

Triamcinolone acetonide

Potently reduce nasal

inflammation

Reduce nasal hyperreactivity

 

 

Minor local side effects

Wide margin for systemic side effects

Growth concerns with BDP only 

In young children consider the combination of intranasal and inhaled drugs

The most effective pharmacologic

treatment of allergic rhinitis

Effective on nasal congestion

Effective on smell

Effect observed after 12 h but maximaleffect after a few days

전신 glucocorticosteroids(경구/근육 내)

Dexamethasone

Hydrocortisone

Methylpredisolone

Prednisolone

Prednisone

Triamcinolone

Potently reduce nasal

inflammation

Reduce nasal hyperreactivity

 

Systemic side effects common in

particular for IM drugs

Depot injections may cause local

tissue atrophy

When possible, intranasal

glucocorticosteroids should replace oral or IM drugs

However, a short course of oral

glucocorticosteroids may be needed if moderate/severe symptoms

국소 cromones (intranasal, intraocular)

Cromoglycate

Nedocromil

 

Mechanism of action poorly

known

Minor local side effects

Intraocular cromones are very effective

Intranasal cromones are less effective

and their effect is short lasting

Overall excellent safety

경구 비충혈제거제

Ephedrine

Phenylephrine

Phenyl propanolamine

Pseudoephedrine

Oral 

H1-antihistamine–

decongestant combinations

Sympathomimetic drugs

Relieve symptoms of nasal

congestion

Hypertension. Palpitations

Restlessness, Agitation

Tremor, Insomnia

Headache

Dry mucous membranes

Urinary retention

Exacerbation of glaucoma or thyrotoxicosis

Use oral decongestants with caution in patients with heart disease

Oral H1-antihistamine–decongestant combination products may be

more effective than either product alone but side effects are combined

비강 내 비충혈제거제

Oxymethazoline

Xylomethazoline

Others

Sympathomimetic drugs

Relieve symptoms of nasal

congestion

Same side effects as oral

decongestants but less intense

Rhinitis medicamentosa is a rebound phenomenon occurring with prolonged use (over 10 days)

Act more rapidly and more effectively than oral decongestants

Limit duration of treatment to <10 days to avoid rhinitis

medicamentosa

비강 내 항콜린제

Ipratropium

Anticholinergics block

almost exclusively

rhinorrhoea

Minor local side effects

Almost no systemic

anticholinergic activity

Effective on allergic and nonallergic patients with rhinorrhoea

Leukotriene antagonists

Montelukast 

Pranlukast

Zafirlukast

Block CystLT receptor

Excellent tolerance

Effective on rhinitis and asthma

Effective on all symptoms of rhinitis and on ocular symptoms

  • 다음과 같은 약제 또한 알레르기 비염에서 사용될 수 있다.
    • Local cromones (intranasal, intraocular)
    • Intranasal anticholinergics

 

알레르기 비염의 치료제의 효능에 대한 근거(ARIA 가이드라인)

Intervention

SAR

PAR

PER

adult

children

adult

children

oral H1 Antihistamine

A

A

A

A

A

Intranasal H1 Antihistamine

A

A

A

A

A

Intranasal CS

A

A

A

A

A

Intranasal cromone

A

A

A

A

 

LTRAs

A

A(>6세)

A

 

A

Subcutaneous SIT

A

A

A

A

A

Sublingual / nasal SIT

A

A

A

B

A

Allergen avoidance

D

D

A

B

 

SAR(seasonal allergic rhinitis), PAR(perennial allergic rhinitis), PER(persistent allergic rhinitis), CS(corticosteroid), LTRAs(anti-leukotrienes), SIT(specific immunotherapy)


 알레르기 비염에 사용되는 주요 약물

종류

증상별 추천

알레르겐 노출 상황별 추천

증상빈도별 추천

중증도별 추천

비충혈

콧물

재채기

코 가려움증

계절성 

통년성 

Episodic

간헐적

지속적

경증

중증

비강 내 스테로이드

+++

+++

+++

+++

++

++

+

++

++

++

++

경구 항히스타민

+

++

++

++

+

+

+

++

+

+

비추천

비강 내 항히스타민

++

++

++

++

++

+

++

++

+

++

+

류코트리엔억제제

+

+

+

+

+

+

비추천

비추천

추천함

추천함

단독요법으로는 추천 안함

별표는 상대적인 효능을 나타낸다. +++, ++, + 순으로 효능의 정도를 표시한다. 예를 들어 비충혈에 +++이고 다른 증상에 +라면 비충혈에 가장 효과적이고 다른 증상에도 역시 효과적임을 의미

 

 

국외

국내

항히스타민제

2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 진정효과, cytochrome P450 상호작용이 없는 2세대 H1-항히스타민제를 추천한다.
  • 계절성 알레르기 비염이 가진 성인에서 intranasal H1-antihistamines을 사용한다. 
  • 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 경우에서는 효과 및 안정성에 대한 데이터가 더 쌓일때까지는 intranasal H1-antihistamines의 사용을 추천하지는 않는다.
  • 계절정 알레르기 비염, 그리고 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 intranasal H1-antihistamines보다는 2세대 oral H1-antihistamines 사용을 제안한다.
  • 알레르기비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular H1-antihistamines 사용을 제안한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

  • 재채기, 코가려움을 호소하는 환자에게는 경구 2세대 항히스타민제를 추천할 것
  • seasonal, perennial, episodic AR에서 비강내 항히스타민제 투여가능
  • 알레르기 비염 치료에 2세대 항히스타민제를 권고한다. 
  • 용량의 증량이나 서로 다른 종류의 항히스타민제를 두 가지 이상 사용하는 것보다는 비강 내 스테로이드제 등 다른 치료 약제의 병용을 권장한다. 
  • 감기 치료에 2세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하다. 그러나 직업상의 이유나 기타 집중을 요하는 경우는 진정작용이 적은 2세대 경구 항히스타민제를 처방할 수 있다. 
  • 비알레르기 비염 치료에 2 세대 경구 항히스타민제의 효과는 약하나, 비강 내 항히스타민제는 도움이 된다. 

류코트리엔 수용체 길항제(LTRA)

2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 계절성 알레르기 비염을 가진 성인환자에서 류코트리엔제 사용을 제안한다.
  • 통년성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제 사용을 제안하지 않는다.
  • 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 경구용 2세대 항히스타민제 사용을 권고한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

  • 일차 치료제로 LTRA를 투여하지 말 것
  • 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기비염의 염증매개체인 류코트리엔을 차단하여 항염증 효과를 나타낸다.
  • 류코트리엔 수용체 길항제는 알레르기 비염 치료에 좋은 효과를 보이나 항히스타민제와 병용투여 시 상승 효과는 확실하지 않다.

비강 내 스테로이드제

2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 성인 알레르기 비염의 치료제로 비강 내 스테로이드를 강력히 추천한다.
  • 계절성 알르레기 비염 및 통년성/지속성 알레르기 비염을 가진 성인에서는 경구용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제 투여를 제안한다.
  • 알레르기 비염에서는 비강용 항히스타민제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다.
  • 계절성 알레르기 비염에서는 경구용 류코트리엔제보다는 비강용 스테로이드제를 추천한다.

미국 이비인후과학회(2015년)

  • 삶의 질을 영향을 미치는 증상을 호소하는 경우 비강내 스테로이드제를 추천할 것
  • 비강 내 스테로이드제를 1년 정도 지속적으로 사용하여도 안전
  • 1년 이상 사용 시 부작용에 대한 연구는 부족
  • 비알레르기 비염 치료에 비강 내 스테로이드제는 효과적이다. 
  • 치료 용량의 비강 내 스테로이드제의 전신 흡수가 거의 없어 시상하부-뇌하수체 축에 영향을 주지 않는다. 
  • 치료 용량의 비강 내 스테로이드제는 소아의 최종 신장에 영향을 미치지 않는다. 

 

스테로이드 점안액

국내 가이드라인

  • 비강 내 스테로이드제와 다른 비염 치료 약제를 사용하였음에도 결막염 증상이 조절되지 않는 경우 스테로이드 점안액 단기간 사용가능 
  • 스테로이드 점안액을 장기간 사용할 경우 녹내장, 백내장, 눈 감염 등의 부작용을 초래할 수 있어 안과적 추적 관찰 필요

전신스테로이드(경구, 주사)

2010 ARIA 가이드라인 지침

전신적 스테로이드제는 국소 스테로이드제나 항히스타민제에 반응하지 않는 심한 코막힘이 있는 환자에서 단기간에만 사용한다.

  • 다른 치료로 조절되지 않는 알레르기 비염(중등도~중증 코/눈 증상을 가진 경우) 단기간의 경구 스테로이드제 투여를 제안한다.
  • 알레르기 비염에서는 스테로이드 근육주사를 추천하지 않는다.
  • 비강 내 스테로이드제의 사용에도 조절되지 않는 알레르기 비염에서 경구 스테로이드제 단기간 사용가능
  • 알레르기 비염 치료에서 고용량 스테로이드 근주는 권장하지 않는다. 

혈관수축제

2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 중증의 비폐색을 가진 알레르기 성인환자에서 초단기간(5일을 넘어서는 안 된다.) intranasal decongestant 사용을 제안한다. 학동기 이전의 어린이에게는 투여해서는 안 된다.
  • 알레르기 비염에서는 oral decongestants를 정기적으로 투여해서는 안 된다.
  • 알레르기 비염에서는 경구용 항히스타민제와 oral decongestant를 규칙적으로 병합투여해서는 안 된다.( 경구용 항히스타민제 단독투여와 비교해볼 때)
  • 국소 혈관수축제는 일주일 이내로 사용해야 의인성 비염 등의 부작용을 피할 수 있다. 

기타 약물

chromones(intranasal, intraocular)

- 2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 알레르기 비염에서 intranasal chromones 사용을 제안한다.
  • 알레르기 비염에서는 intranasal chromones보다는 비강용 항히스타민제를 우선해서 사용할 것을 제안한다.
  • 알레르기 비염과 결막염 증상을 가진 경우 intraocular chromones 사용을 제안한다.

intranasal ipratropium Bromide

- 2010 ARIA 가이드라인 지침

  • 통년성 알레르기 비염에서 콧물증상의 치료로 intranasal ipratropium Bromide의 사용을 제안한다.


약물 치료의 실제

  • ARIA에서 제시하는 단계별 약물치료는 다음과 같다.

 

알레르기 비염 단계별 약물치료

단계

추천되는 치료

Mild IAR

  • 경구용 항 히스타민제(H1-antihistamines)

Moderate/severe IAR

  • 비강용 스테로이드를 처방하고, 1주일 정도 치료 후 필요시 경구용 항 히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 추가

Mild PER

  • 경구용 항 히스타민제 혹은 저용량 비강내 스테로이드로(equivalent beclomethasone 100-200 μg) 치료

Moderate/severe PER

  • 고용량 비강 내 스테로이드 (equivalent beclomethasone 300-400 μg) 처방
  • 증상이 심하고 조절이 안 되는 경우 경구용 항 히스타민제 혹은 경구용 스테로이드 제제 추가

 

알레르기 비염 약물 치료 흐름도(미국이비인후과학회, 2015)

이미지

 

 


면역요법

2010 ARIA 가이드라인 지침

국내 가이드라인

  • 피하주사 면역요법(subcutaneous allergen specific immunotherapy)
    • 계절성 알레르기 비염
    • 통년성 알레르기 비염: 집먼지 진드기로 인한 비염 
  • 설하면역요법(sublingual allergen specific immunotherapy)
    • 꽃가루로 인한 비염
    • 집먼지 진드기로 인한 비염
  • 비강 내 면역요법(intranasal allergen specific immunotherapy)
    • 꽃가루로 인한 비염(성인, 소아)
  • 다음과 같은 경우 알레르겐면역요법 고려
    • 원인 알레르겐에 대한 회피요법이나 약물 치료로도 증상이 잘 조절되지 않는 경우
    • 환자가 약물 치료를 꺼려하거나 부작용이 발생하여 장기적인 치료가 어려운 경우
    • 환자가 적극적으로 알레르겐면역요법을 원하는 경우

 

 

알레르겐 면역요법이란?

개요

  • 원인 알레르겐을 소량씩부터 증량하면서 인체에 노출시켜 면역조절과 관용을 유도하는 치료
  • 가장 근본적인 알레르기 비염 치료방법
  • 회피요법과 약물치료에 효과가 없을 때 시행; 항원 회피가 불가능하면서 원인 항원 노출과 증상 발현의 인과 관계가 확실한 경우에 시행

 

효과

  • 꽃가루, 집먼지진드기, 반려동물털, 일부 곰팡이에 의한 알레르기 비염에서 증상 완화/소실 유도; 새로운 알레르겐에 대한 추가 감작과 천식 발생 예방

 

방법

  • 피하주사 면역요법(subcutaneous immunotherapy)
  • 설하면역요법(sublingual immunotherapy): 최근 효능과 안전성이 입증되어 점차 시행 증가; 피하면역요법만큼 효과적; 피하면역요법에 비해 전신 부작용이 적어 비교적 안전 
  • 비강 내 면역요법(intranasal immunotherapy)

 

치료의 실제

  • 알레르겐의 선택
    • 병력 청취, 피부단자시험 혹은 특이 IgE 항체검사를 통해서 원인 알레르겐 노출과 증상 간의 연관성이 증명된 알레르겐 선택
    • 효과가 입증된 알레르겐: 나무/잔디/잡초 꽃가루와 집먼지진드기, 동물털, 일부 곰팡이
    • 다수의 알레르겐에 감작된 경우 한 종류 혹은 가능한 적은 숫자의 알레르겐을 포함시킬 것 
  • 치료기간: 최소 3~5년 이상

 

 

 

수술

  • 적절한 치료에도 호전되지 않는 경우, 하비갑개의 비대가 심하여 코막힘 증상이 심한 경우 하비갑개의 부피를 축소시키기 위한 수술 고려
  • 알레르기 비염 환자에서 비중격만곡이 동반되어 있을 경우 비갑개 수술과 함께 비중격교정술 고려

참고자료

  • 김철우. 알레르기비염의 최신 지견. 대한내과학회지 2012;82(3):298–303. 
  • Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA (2) LEN and AllerGen). Allergy 2008;63:8. 
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  • 대한천식알레르기학회. 임상의를 위한 진료가이드라인: 알레르기비염. 2015
  • Kim YH, Kim M-A, Yang H-J, et al. Crinical diagnostic guidelines for allergic rhinitis: medical treatment. Journal of the Korean Medical Association 2017;60(2):183–93.
  • 김영훈, 김경수. 알레르기비염의 진단과 치료. 대한의사협회지 2010;53(9):780–90. 
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  • Brozek JL, Bousquet J, Baena-Cagnani CE, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126(3):466–76. 
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