온도안진검사

온도안진검사

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안뜰눈반사(vestibule-ocular reflex, VOR)를 이용한 온도안진검사의 소견을 앞의 문제 해설처럼 공식처럼 손쉽게 외울 수도 있지만, 어떻게 그런 결과가 나오는 건지 그 원리를 알면 응용문제가 나와도 어렵지 않게 풀 수 있을 것이다. 검사의 원리를 최대한 간략히 살펴보겠다!

온도안진검사를 할 때 환자를 완전히 눕히지 않고, 누운 자세에서 머리를 30도 정도 앞으로 숙이거나, 앉은 자세에서 머리르 뒤로 60도 정도 젖히는 자세를 취한다. 이는 수평반고리뼈관(가쪽반고리뼈관이라고도 부름)을 수직으로 위치시키는 체위이다. 즉, 온도안진검사는 수평반고리뼈관을 자극하는 검사라고 할 수 있다. (왜 그러냐고 묻는 다면, 수평반고리뼈관이 해부학적 구조 상 중이(middle ear)와 가장 근접한 구조물이고, 그에 따라 온도안진검사에서 이용하는 물의 온도에 영향을 가장 많이 받을 수 있기 때문이다)
자, 이제 따뜻한 물을(44도) 좌측 귀에 넣었다고 가정해보자(그림 1 참조). 그럼 수평반고리뼈관의 안에 있는 내림프액의 온도는 우리 체온인 약 37도이고, 외이도에 채워져 있는 물보다 차가우므로, 온도차이가 생기고, 이에 내림프액이 그림의 화살표 방향으로 움직이려고 하게 된다. 그럼 마루(cupula)가 팽대(ampulla)방향으로 쏠리게 되고(ampullopetal deviation), 털세포가 흥분하게 된다.
좌측의 수평반고리뼈관이 흥분을 하게되면① 그 흥분신경이 일단 좌측 안뜰신경핵(vestibular nucleus)으로 전해지게 되고, 여기서 두가지 경로로 나눠지는데(그림 2-A 참조), 첫째! 같은 쪽의 ‘Deiters 상행로(Ascending tract of Deiters)’를 타고 좌측의 눈돌림신경핵, 그 중에서도 내직근 담당 아핵으로 가서 좌측의 내직근을 수축시킨다. 두번째는 일단 반대편(우측)의 갓돌림신경핵으로 가서 우측의 외직근을 수축시키고, 이와 동시에 반대편(우측) 갓돌림신경핵에서 중간신경세포(interneuron)가 나와 좌측으로 교차 후 좌측의 안쪽세로다발(medial longitudinal fasciculus, MLF)를 타고 중간뇌에 있는 좌측 눈돌림신경핵까지 올라와서 눈돌림신경핵의 내직근 담당 아핵을 흥분시켜 좌측 내직근이 수축하도록 한다(첫째 경로보다 두번째 경로가 더 중요한 역할을 한다고 생각하면 된다).
→ 그 결과! 좌측의 수평반고리뼈관이 흥분하면, 좌측 내직근과 우측 외직근이 수축하기 때문에, 눈은 우측으로 향하게(편위) 된다. 그리고 위의 흥분(excitatory)경로가 활성화되는 동시에 좌측 외직근과 우측 내직근에는 억제(inhibitory)신호를 보내게 된다(그림 2-B 참조). 그럼 더 확실히 눈이 우측으로 향할 수 있겠죠?!(신체에 존재하는 3개의 반고리뼈관은 각각의 관별로 흥분 혹은 억제 되었을 때 수축되는 외안근들이 정해져 있다(표 참조).
우리 신체는 뭔가 원래 자리에서 벗어나면, 보상작용으로 되돌리려는 기전이 항상 있기 때문에, 눈이 우측으로 편위되게 되면 보상작용으로 재빨리 눈을 왼쪽으로 돌리게 되는데, 이 때 이 보상작용을 담당하는 것이 대뇌의 이마엽(이마엽눈영역; frontal eye field, FEF)이다. 그래서 대뇌손상시에는 온도안진검사에서 안구의 편위는 있는데, 눈떨림은 사라지는 것이다.

① 온도안진검사에서 온수를 넣어서 흥분시키는 건, VOR검사에서 머리를 그쪽으로 돌리는 것과 같은 의미이다(즉, 좌측 귀에 온수를 주입하는 것과 고개를 왼쪽으로 돌리는 것과 동일한 효과라는 뜻임).

온도안진검사에서 온수 주입시 발생하는 림프액 흐름

왼쪽 수평반고리뼈관 흥분 시(좌측으로 고개를 돌림, 좌측에 온수를 주입했을 때와 같은 효과) 나타나는 안뜰-안구운동계 작용

각 반고리뼈관과 그에 맞춰 작용하는 외안근

반고리뼈관	흥분(agonist)	억제(antagonist)
수평반고리뼈관(가쪽반고리뼈관)	같은쪽-내직근	같은쪽-외직근
수평반고리뼈관(가쪽반고리뼈관)	반대쪽-외직근	반대쪽-내직근
뒤반고리뼈관	같은쪽-상사근	같은쪽-하사근
뒤반고리뼈관	반대쪽-하직근	반대쪽-상직근
앞반고리뼈관	같은쪽-상직근	같은쪽-하직근
앞반고리뼈관	반대쪽-하사근	반대쪽-상사근

이건 알고가자

양안이 수평방향으로 한쪽으로 주시하기 위해서는, 즉 예를 들어 우측으로 양안이 동시에 주시하기 위해서는, ‘우측 갓돌림신경핵, 좌측 안쪽세로다발, 좌측 눈돌림신경핵의 내직근 아핵’이 한 세트로 작동해야 한다!! 단순하게 ‘아, 눈을 오른쪽 돌리려면 우측은 외직근, 좌측은 내직근이 작동하는 거니까, 우리 뇌에서 따로따로 우측 갓돌림신경핵하고, 좌측 눈돌림신경핵에 각각 명령을 내려서 동시에 움직이게 하나보다’라고 생각하면 안되고, ‘우측 갓돌림신경핵이 우측 외직근에 명령을 내리고, 이와 동시에! 좌측 안쪽세로다발을 통해 좌측 눈돌림신경핵까지 올라가서 내직근에 명령을 내리는 것’이라는 걸 알아야 한다.

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