의식저하 환자에서의 병변 위치 추정에 중요한 단서를 제공하는 소견들이 있는데, 환자의 전반적인 자세(외부 자극에 대한 반응 포함), 호흡패턴, 동공의 크기 및 모양, 빛반사 유무, 그리고 자발적인 안구운동의 패턴 및 전정안구반사 패턴 등이 있다.
환자의 자세
- 겉질제거자세(decorticate posture): 팔의 굴곡과 다리의 신전이 이루어진 자세로, 대뇌 반구 혹은 사이뇌의 기능장애를 의미함(그림 B 참조).
- 대뇌제거자세(decerebrate posture): 팔과 다리의 신전이 이뤄진 상태로, 중간뇌 혹은 상부 다리뇌의 기능장애를 의미함(그림 A 참조).
- 반복적인 근강대성 움찔거림(myoclonic jerk)을 보인다면 이는 저산소증이나 요독증과 같은 대사성 뇌병증을 시사함.
의식 손상 환자에서 나타날 수 있는 대표적 자세 이상
호흡 패턴
이상호흡종류 | 호흡패턴 | 손상부위 |
Cheyne-Stokes 호흡 | 뇌줄기의 호흡중추가 대뇌의 영향에서 벗어나면서 혈중 이산화탄소에 민감하게 반응해 과호흡과 호흡저하가 주기적으로 나타남 | ![]() : 양측 대뇌반구손상 혹은 사이뇌 손상 |
중추성 신경인성 과호흡 | 원래는 하부 뇌줄기의 호흡중추가 상부 뇌줄기의 제어를 받아야 하는 상황에서 통제력을 잃으면서 혈중 탄산가스 분압 등에 상관없이 지속적으로 호흡을 하게 되는 패턴 | ![]() : 중간뇌 혹은 상부 다리뇌 손상 |
지속적 흡입호흡 | 깊게 숨을 들이마신 후 2-3초간 호흡 정지 후 내쉬는 패턴 | :뒤가쪽 다리뇌 병변 |
군발호흡 | 수 회의 호흡을 몰아 쉬다가 멈추는 패턴 | ![]() : 다리뇌 병변 |
조화운동불능호흡 | 매우 불규칙한 호흡으로 뇌사에 가까워진 상태인 경우가 많음 | ![]() : 뒤안쪽 숨뇌 병변 |
동공 크기 및 빛반사 유무
- 아래 그림에서처럼 손상 부위에 따라 다양한 패턴을 나타낼 수 있는데, 기본적으로 동공의 산동 및 빛반사 손상을 야기하는 건, 3번 뇌신경(눈돌림신경, 동안신경)이 손상 받았다는 걸 의미한다는 걸 알아두자. 즉 중간뇌 병변이거나 3번 뇌신경이 뇌신경핵을 벗어난 이후의 주행경로 손상을 시사한다.
- 중간뇌의 덮개(midbrain tectum) 손상 시에 나타나는 동공동요(hippus)라는 것은 동공이 자발적으로 커졌다 작아졌다를 반복하는 소견이다.
손상 부위에 따라 나타날 수 있는 동공 이상
안구의 자발적 움직임
안구 운동 종류 | 안구 움직임 패턴 | 해당 손상 부위 |
Ocular bobbing (안구찌운동) | 아래로 빠르게, 위로 느리게 | 다리뇌 병변, 후두개와 덩이병변, 미만성 뇌병증 |
Ocular dipping (안구담금질운동) | 아래로 느리게, 위로 빠르게 | 저산소성 뇌병증, 뇌전증지속상태후 |
Reverse ocular bobbing | 위로 빠르게, 아래로 느리게 | 미만성 뇌병증, 드물게 다리뇌 손상 |
Reverse ocular dipping | 위로 느리게, 아래로 빠르게 | 미만성 뇌병증, 드물게 다리뇌 손상 |
Pretectal pseudobobbing | ‘V’ 패턴 (안쪽 아래로 내려갔다 회복) | Pretectal (수두증) |
Periodic alternating gaze (ping-pong gaze) | 수평방향으로 왔다갔다 | 양측 대뇌손상, 드물게 후두개와병변 |
Repetitive divergence | 양 눈이 밖으로 느리게 벌어졌다, 빠르게 안으로 복귀 | 대사성 뇌병증 |
Horizontal conjugate deviation | 양 눈이 우측 혹은 좌측으로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우 | 편위된 동측 이마엽 손상 편위된 반대측 다리뇌 손상 |
Vertical conjugate deviation | 양 눈이 위 혹은 아래로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우 | 중간뇌 병변 |
안뜰눈반사(vestibule-ocular reflex, VOR)
- 온도안진검사(caloric test)가 많이 쓰이는데, 정상적으로는 한쪽 귀에 냉수 주입시에는 동측으로 안구가 편위되었다가 반대측으로 눈떨림(nystagmus)이 발생하고, 온수 주입시에는 반대측으로 안구가 편위되었다가 동측으로 눈떨림이 발생한다(COWS: Cold-Opposite, Warm-Same; 눈떨림 방향으로 기술). 양측에 동시에 냉수를 주입할 때는 안구가 하방 편위되었다가 상방으로 눈떨림이, 양측에 온수를 주입시에는 안구가 상방 편위되었다가 하방으로 눈떨림이 발생한다(CUWD: Cold-Up, Warm-Down;눈떨림 방향으로 기술).
- 만약 위의 검사에서 긴장성 안구 편위는 나타나는데, 눈떨림이 없다고 하면 대뇌반구의 병변을 의미하며, 긴장성 편위 및 눈떨림 모두 없다고 하면 뇌줄기 손상을 의미한다.
이건 알고 가자 외부자극에 대한 환자의 반응 정도를 통해 의식의 레벨을 결정하는 문제가 간혹 나오기도 한다. 기본적인 의식 수준의 종류 및 그 정의는 알아두도록 하자.
|
Level up 혼수와 감별해야 하는 상황들
|
뇌사상태
우리나라 뇌사 판정 기준
선행조건 |
|
판정 기준 |
|
재확인(무호흡검사 포함) |
위 규정에 따른 판정 결과를 재확인하였을 때에도 그 결과가 같을 것
|
뇌파검사 |
다음 구분에 따라 뇌파검사를 하였을 때 평탄뇌파가 30분 이상 지속될 것
|
참고자료
- 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제3장, 75-81 ; 제13장, 399-406, 415-418