의식저하 환자에서의 병변 위치 추정에 중요한 단서를 제공하는 소견들이 있는데, 환자의 전반적인 자세(외부 자극에 대한 반응 포함), 호흡패턴, 동공의 크기 및 모양, 빛반사 유무, 그리고 자발적인 안구운동의 패턴 및 전정안구반사 패턴 등이 있다.
환자의 자세
- 겉질제거자세(decorticate posture): 팔의 굴곡과 다리의 신전이 이루어진 자세로, 대뇌 반구 혹은 사이뇌의 기능장애를 의미함(그림 B 참조).
- 대뇌제거자세(decerebrate posture): 팔과 다리의 신전이 이뤄진 상태로, 중간뇌 혹은 상부 다리뇌의 기능장애를 의미함(그림 A 참조).
- 반복적인 근강대성 움찔거림(myoclonic jerk)을 보인다면 이는 저산소증이나 요독증과 같은 대사성 뇌병증을 시사함.
의식 손상 환자에서 나타날 수 있는 대표적 자세 이상
호흡 패턴
이상호흡종류 | 호흡패턴 | 손상부위 |
Cheyne-Stokes 호흡 | 뇌줄기의 호흡중추가 대뇌의 영향에서 벗어나면서 혈중 이산화탄소에 민감하게 반응해 과호흡과 호흡저하가 주기적으로 나타남 | : 양측 대뇌반구손상 혹은 사이뇌 손상 |
중추성 신경인성 과호흡 | 원래는 하부 뇌줄기의 호흡중추가 상부 뇌줄기의 제어를 받아야 하는 상황에서 통제력을 잃으면서 혈중 탄산가스 분압 등에 상관없이 지속적으로 호흡을 하게 되는 패턴 | : 중간뇌 혹은 상부 다리뇌 손상 |
지속적 흡입호흡 | 깊게 숨을 들이마신 후 2-3초간 호흡 정지 후 내쉬는 패턴 | 
:뒤가쪽 다리뇌 병변 |
군발호흡 | 수 회의 호흡을 몰아 쉬다가 멈추는 패턴 | : 다리뇌 병변 |
조화운동불능호흡 | 매우 불규칙한 호흡으로 뇌사에 가까워진 상태인 경우가 많음 | : 뒤안쪽 숨뇌 병변 |
동공 크기 및 빛반사 유무
- 아래 그림에서처럼 손상 부위에 따라 다양한 패턴을 나타낼 수 있는데, 기본적으로 동공의 산동 및 빛반사 손상을 야기하는 건, 3번 뇌신경(눈돌림신경, 동안신경)이 손상 받았다는 걸 의미한다는 걸 알아두자. 즉 중간뇌 병변이거나 3번 뇌신경이 뇌신경핵을 벗어난 이후의 주행경로 손상을 시사한다.
- 중간뇌의 덮개(midbrain tectum) 손상 시에 나타나는 동공동요(hippus)라는 것은 동공이 자발적으로 커졌다 작아졌다를 반복하는 소견이다.
손상 부위에 따라 나타날 수 있는 동공 이상
안구의 자발적 움직임
안구 운동 종류 | 안구 움직임 패턴 | 해당 손상 부위 |
Ocular bobbing (안구찌운동) | 아래로 빠르게, 위로 느리게 | 다리뇌 병변, 후두개와 덩이병변, 미만성 뇌병증 |
Ocular dipping (안구담금질운동) | 아래로 느리게, 위로 빠르게 | 저산소성 뇌병증, 뇌전증지속상태후 |
Reverse ocular bobbing | 위로 빠르게, 아래로 느리게 | 미만성 뇌병증, 드물게 다리뇌 손상 |
Reverse ocular dipping | 위로 느리게, 아래로 빠르게 | 미만성 뇌병증, 드물게 다리뇌 손상 |
Pretectal pseudobobbing | ‘V’ 패턴 (안쪽 아래로 내려갔다 회복) | Pretectal (수두증) |
Periodic alternating gaze (ping-pong gaze) | 수평방향으로 왔다갔다 | 양측 대뇌손상, 드물게 후두개와병변 |
Repetitive divergence | 양 눈이 밖으로 느리게 벌어졌다, 빠르게 안으로 복귀 | 대사성 뇌병증 |
Horizontal conjugate deviation | 양 눈이 우측 혹은 좌측으로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우 | 편위된 동측 이마엽 손상 편위된 반대측 다리뇌 손상 |
Vertical conjugate deviation | 양 눈이 위 혹은 아래로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우 | 중간뇌 병변 |
안뜰눈반사(vestibule-ocular reflex, VOR)
- 온도안진검사(caloric test)가 많이 쓰이는데, 정상적으로는 한쪽 귀에 냉수 주입시에는 동측으로 안구가 편위되었다가 반대측으로 눈떨림(nystagmus)이 발생하고, 온수 주입시에는 반대측으로 안구가 편위되었다가 동측으로 눈떨림이 발생한다(COWS: Cold-Opposite, Warm-Same; 눈떨림 방향으로 기술). 양측에 동시에 냉수를 주입할 때는 안구가 하방 편위되었다가 상방으로 눈떨림이, 양측에 온수를 주입시에는 안구가 상방 편위되었다가 하방으로 눈떨림이 발생한다(CUWD: Cold-Up, Warm-Down;눈떨림 방향으로 기술).
- 만약 위의 검사에서 긴장성 안구 편위는 나타나는데, 눈떨림이 없다고 하면 대뇌반구의 병변을 의미하며, 긴장성 편위 및 눈떨림 모두 없다고 하면 뇌줄기 손상을 의미한다.
이건 알고 가자 외부자극에 대한 환자의 반응 정도를 통해 의식의 레벨을 결정하는 문제가 간혹 나오기도 한다. 기본적인 의식 수준의 종류 및 그 정의는 알아두도록 하자.
의식 수준 상태 | 정의 및 임상 양상 | 기면, 혹은 졸음 (drowsiness) | 외부 자극이 없으면 잠을 자려 하고 다시 깨우면 대화가 가능한 경우. (간혹 주의력이 떨어져 있거나 혼동(confusion)을 보일 수 있다) | 혼동(confusion) | 외부자극 없이도 의식의 각성수준은 유지되나 사고가 부적절하고, 주위 환경에 대한 지각이 완벽하지 못하며, 주의력과 지남력이 떨어진 상태. | 섬망(delirium) | 혼동과 비슷하나 심한 과다행동(hyperactivity)(예를 들어 안절부절못하고, 잠을 안자고, 소리지르는 행위)과 생생한 환각이 자주 동반. 혼동과 섬망의 주요 유발상황: 중독질환(예: 알코올 중독), 대사질환(예: 간성뇌증), 전신 감염(예: 폐렴), 신경계 감염(예· 뇌염, 수막염), 뇌외상, 뇌졸중, 전신마취, 대수술 등 | 혼미(stupor) | 강하고 지속적인 자극에만 겨우 반응하거나 눈을 뜨며 반응이 항상 부적절하고 짧으며 이내 잠이 드는 경우 | 혼수(coma) | 의식이 현저히 떨어져서 매우 강한 자극에도 반응이 전혀 없을 때 |
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Level up 혼수와 감별해야 하는 상황들 - 식물상태(vegetative state) : 인지기능 회복 없이 각성만 지속되는 상태로 혼수 환자의 1-15%가 식물상태로 된다. 수면각성주기를 가지며, 자세와 반사적인 사지운동은 제한적으로 나타난다.
- 최소의식상태(minimally conscious state): 뇌손상이 심하지만 식물상태 기준에 합당하지 않은 경우를 일컫는다. 미세하지만 자발행동 및 외부에 대한 반응을 보인다.
- 긴장증(catatonia): 극도로 운동성이 줄고, 반응이 없는 상태이나 환자는 앉거나 서고, 자세 유지가 가능하다. 불편한 자세를 상당기간 유지한다.
- 거짓혼수(pseudocoma): 깨지 않는 것은 혼수와 유사하나, 기질적 원인이 없다. 심한 통증이나 자극에 반응하고, 반사기능 등은 모두 정상이다. 눈을 뜨게 하려고 하면 심하게 저항하고, 눈깜빡임이 증가되어 있다(기질적 원인의 의식 장애 환자에선 감소).
- 무운동무언증(akinetic mutism): 양쪽 이마엽 앞쪽(앞띠다발피질, anterior cingulate cortex)의 손상 시 발생하는 것으로 심한 의지상실(abulia)로 인해 감정반응, 행동 등이 모두 무뎌지는 현상이다. 심한 자극에 대한 운동 반응도 미세하다. 경직, 경축 등의 상위운동신경세포 징후가 없다는 것이 특징이다.
- 감금증후군(locked-in syndrome): 외부 환경 인식은 모두 가능하나, 양측 배쪽 다리뇌의 손상으로 하위뇌신경과 사지가 마비된 상태이다. 수직안구운동과 눈깜빡임은 가능해 이를 통해 소통 가능하다.
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뇌사상태
우리나라 뇌사 판정 기준
선행조건 |
- 원인질환이 확실할 것
- 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있을 것
- 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있을 것
- 치료 가능한 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제, 독극물 등으로 인한 중독)이나 대사장애의 가능성이 없을 것
- 치료 가능한 내분비장애(간성혼수, 요독증혼수, 저혈당성뇌증 등)의 가능성이 없을 것
- 저체온상태(직장온도 섭씨 32° 이하)가 아닐 것
- 쇼크상태가 아닐 것
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판정 기준 |
- 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태일 것
- 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었을 것
- 두 눈의 동공이 확대ㆍ고정되어 있을 것
- 뇌줄기반사가 완전히 소실되어 있을 것(다음의 반사가 모두 소실)
- 동공반사(pupilary reflex)
- 각막반사(corneal reflex)
- 안구머리반사(oculocephalic reflex)
- 전정안구반사(vestibuloocular reflex), 온도안진검사(caloric test)
- 섬모체척수반사(ciliospinal reflex)
- 구역반사(gag reflex)
- 기침반사(cough reflex)
- 자발운동, 대뇌제거경축(decerebrate rigidity), 피질제거경축(decorticate rigidity), 경련 등이 나타나지 않을 것
- 무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정될 것
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재확인(무호흡검사 포함) |
위 규정에 따른 판정 결과를 재확인하였을 때에도 그 결과가 같을 것 - 뇌사판정대상자가 6세 이상인 경우: 1차 판정부터 6시간이 지난 후에 실시
- 뇌사판정대상자가 1세 이상 6세 미만인 경우: 1차 판정부터 24시간이 지난 후에 실시
- 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 1차 판정부터 48시간이 지난 후에 실시
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뇌파검사 |
다음 구분에 따라 뇌파검사를 하였을 때 평탄뇌파가 30분 이상 지속될 것 - 뇌사판정대상자가 1세 이상인 경우: 재확인 검사 이후에 실시
- 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 재확인 검사 이전과 이후에 각각 실시
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참고자료
- 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제3장, 75-81 ; 제13장, 399-406, 415-418
