의식장애환자의 신경학적 검사

목차
환자의 자세 호흡 패턴  동공 크기 및 빛반사 유무  안구의 자발적 움직임  안뜰눈반사(vestibule-ocular reflex, VOR) 뇌사상태

의식저하 환자에서의 병변 위치 추정에 중요한 단서를 제공하는 소견들이 있는데, 환자의 전반적인 자세(외부 자극에 대한 반응 포함), 호흡패턴, 동공의 크기 및 모양, 빛반사 유무, 그리고 자발적인 안구운동의 패턴 및 전정안구반사 패턴 등이 있다. 

 



환자의 자세

  • 겉질제거자세(decorticate posture):  팔의 굴곡과 다리의 신전이 이루어진 자세로, 대뇌 반구 혹은 사이뇌의 기능장애를 의미함(그림 B 참조). 
  • 대뇌제거자세(decerebrate posture): 팔과 다리의 신전이 이뤄진 상태로, 중간뇌 혹은 상부 다리뇌의 기능장애를 의미함(그림 A 참조). 
  • 반복적인 근강대성 움찔거림(myoclonic jerk)을 보인다면 이는 저산소증이나 요독증과 같은 대사성 뇌병증을 시사함. 

 

의식 손상 환자에서 나타날 수 있는 대표적 자세 이상

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호흡 패턴 

이상호흡종류

호흡패턴

손상부위

Cheyne-Stokes 호흡

뇌줄기의 호흡중추가 대뇌의 영향에서 벗어나면서 혈중 이산화탄소에 민감하게 반응해 과호흡과 호흡저하가 주기적으로 나타남

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: 양측 대뇌반구손상 혹은 사이뇌 손상

중추성 신경인성 과호흡

원래는 하부 뇌줄기의 호흡중추가 상부 뇌줄기의 제어를 받아야 하는 상황에서 통제력을 잃으면서 혈중 탄산가스 분압 등에 상관없이 지속적으로 호흡을 하게 되는 패턴

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: 중간뇌 혹은 상부 다리뇌 손상

지속적 흡입호흡

깊게 숨을 들이마신 후 2-3초간 호흡 정지 후 내쉬는 패턴

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:뒤가쪽 다리뇌 병변

군발호흡

수 회의 호흡을 몰아 쉬다가 멈추는 패턴

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: 다리뇌 병변

조화운동불능호흡

매우 불규칙한 호흡으로 뇌사에 가까워진 상태인 경우가 많음

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: 뒤안쪽 숨뇌 병변

 

 


동공 크기 및 빛반사 유무 

  • 아래 그림에서처럼 손상 부위에 따라 다양한 패턴을 나타낼 수 있는데, 기본적으로 동공의 산동 및 빛반사 손상을 야기하는 건, 3번 뇌신경(눈돌림신경, 동안신경)이 손상 받았다는 걸 의미한다는 걸 알아두자. 즉 중간뇌 병변이거나 3번 뇌신경이 뇌신경핵을 벗어난 이후의 주행경로 손상을 시사한다. 
  • 중간뇌의 덮개(midbrain tectum) 손상 시에 나타나는 동공동요(hippus)라는 것은 동공이 자발적으로 커졌다 작아졌다를 반복하는 소견이다. 

 

손상 부위에 따라 나타날 수 있는 동공 이상

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안구의 자발적 움직임 

안구 운동 종류

안구 움직임 패턴

해당 손상 부위

Ocular bobbing (안구찌운동)

아래로 빠르게, 위로 느리게

다리뇌 병변, 

후두개와 덩이병변, 

미만성 뇌병증

Ocular dipping (안구담금질운동)

아래로 느리게, 위로 빠르게

저산소성 뇌병증, 

뇌전증지속상태후

Reverse ocular bobbing

위로 빠르게, 아래로 느리게

미만성 뇌병증, 

드물게 다리뇌 손상

Reverse ocular dipping

위로 느리게, 아래로 빠르게

미만성 뇌병증, 

드물게 다리뇌 손상

Pretectal pseudobobbing

‘V’ 패턴 (안쪽 아래로 내려갔다 회복)

Pretectal (수두증)

Periodic alternating gaze (ping-pong gaze)

수평방향으로 왔다갔다

양측 대뇌손상, 

드물게 후두개와병변

Repetitive divergence

양 눈이 밖으로 느리게 벌어졌다, 빠르게 안으로 복귀

대사성 뇌병증 

Horizontal conjugate deviation

양 눈이 우측 혹은 좌측으로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우

편위된 동측 이마엽 손상

편위된 반대측 다리뇌 손상

Vertical conjugate deviation

양 눈이 위 혹은 아래로 한쪽으로 치우쳐 있는 경우

중간뇌 병변

 

 


안뜰눈반사(vestibule-ocular reflex, VOR)

  • 온도안진검사(caloric test)가 많이 쓰이는데, 정상적으로는 한쪽 귀에 냉수 주입시에는 동측으로 안구가 편위되었다가 반대측으로 눈떨림(nystagmus)이 발생하고, 온수 주입시에는 반대측으로 안구가 편위되었다가 동측으로 눈떨림이 발생한다(COWS: Cold-Opposite, Warm-Same; 눈떨림 방향으로 기술). 양측에 동시에 냉수를 주입할 때는 안구가 하방 편위되었다가 상방으로 눈떨림이, 양측에 온수를 주입시에는 안구가 상방 편위되었다가 하방으로 눈떨림이 발생한다(CUWD: Cold-Up, Warm-Down;눈떨림 방향으로 기술).
  • 만약 위의 검사에서 긴장성 안구 편위는 나타나는데, 눈떨림이 없다고 하면 대뇌반구의 병변을 의미하며, 긴장성 편위 및 눈떨림 모두 없다고 하면 뇌줄기 손상을 의미한다. 

 

 

이건 알고 가자

외부자극에 대한 환자의 반응 정도를 통해 의식의 레벨을 결정하는 문제가 간혹 나오기도 한다. 기본적인 의식 수준의 종류 및 그 정의는 알아두도록 하자. 


의식 수준 상태

정의 및 임상 양상

기면, 혹은 졸음

(drowsiness)

외부 자극이 없으면 잠을 자려 하고 다시 깨우면 대화가 가능한 경우. 

(간혹 주의력이 떨어져 있거나 혼동(confusion)을 보일 수 있다)

혼동(confusion)

외부자극 없이도 의식의 각성수준은 유지되나 사고가 부적절하고, 주위 환경에 대한 지각이 완벽하지 못하며, 주의력과 지남력이 떨어진 상태.

섬망(delirium)

혼동과 비슷하나 심한 과다행동(hyperactivity)(예를 들어 안절부절못하고, 잠을 안자고, 소리지르는 행위)과 생생한 환각이 자주 동반.

혼동과 섬망의 주요 유발상황: 중독질환(예: 알코올 중독), 대사질환(예: 간성뇌증), 전신 감염(예: 폐렴), 신경계 감염(예· 뇌염, 수막염), 뇌외상, 뇌졸중, 전신마취, 대수술 등

혼미(stupor)

강하고 지속적인 자극에만 겨우 반응하거나 눈을 뜨며 반응이 항상 부적절하고 짧으며 이내 잠이 드는 경우

혼수(coma)

의식이 현저히 떨어져서 매우 강한 자극에도 반응이 전혀 없을 때




Level up

혼수와 감별해야 하는 상황들

  1. 식물상태(vegetative state) : 인지기능 회복 없이 각성만 지속되는 상태로 혼수 환자의 1-15%가 식물상태로 된다. 수면각성주기를 가지며, 자세와 반사적인 사지운동은 제한적으로 나타난다. 
  2. 최소의식상태(minimally conscious state): 뇌손상이 심하지만 식물상태 기준에 합당하지 않은 경우를 일컫는다. 미세하지만 자발행동 및 외부에 대한 반응을 보인다. 
  3. 긴장증(catatonia): 극도로 운동성이 줄고, 반응이 없는 상태이나 환자는 앉거나 서고, 자세 유지가 가능하다. 불편한 자세를 상당기간 유지한다. 
  4. 거짓혼수(pseudocoma): 깨지 않는 것은 혼수와 유사하나, 기질적 원인이 없다. 심한 통증이나 자극에 반응하고, 반사기능 등은 모두 정상이다. 눈을 뜨게 하려고 하면 심하게 저항하고, 눈깜빡임이 증가되어 있다(기질적 원인의 의식 장애 환자에선 감소). 
  5. 무운동무언증(akinetic mutism): 양쪽 이마엽 앞쪽(앞띠다발피질, anterior cingulate cortex)의 손상 시 발생하는 것으로 심한 의지상실(abulia)로 인해 감정반응, 행동 등이 모두 무뎌지는 현상이다. 심한 자극에 대한 운동 반응도 미세하다. 경직, 경축 등의 상위운동신경세포 징후가 없다는 것이 특징이다. 
  6. 감금증후군(locked-in syndrome): 외부 환경 인식은 모두 가능하나, 양측 배쪽 다리뇌의 손상으로 하위뇌신경과 사지가 마비된 상태이다. 수직안구운동과 눈깜빡임은 가능해 이를 통해 소통 가능하다.

 


 

뇌사상태

우리나라 뇌사 판정 기준

선행조건

  1. 원인질환이 확실할 것
  2. 치료될 가능성이 없는 기질적인 뇌병변이 있을 것
  3. 깊은 혼수상태로서 자발호흡이 없고 인공호흡기로 호흡이 유지되고 있을 것
  4. 치료 가능한 약물중독(마취제, 수면제, 진정제, 근육이완제, 독극물 등으로 인한 중독)이나 대사장애의 가능성이 없을 것
  5. 치료 가능한 내분비장애(간성혼수, 요독증혼수, 저혈당성뇌증 등)의 가능성이 없을 것
  6. 저체온상태(직장온도 섭씨 32° 이하)가 아닐 것
  7. 쇼크상태가 아닐 것

판정 기준

  1. 외부 자극에 전혀 반응이 없는 깊은 혼수상태일 것
  2. 자발호흡이 되살아날 수 없는 상태로 소실되었을 것
  3. 두 눈의 동공이 확대ㆍ고정되어 있을 것
  4. 뇌줄기반사가 완전히 소실되어 있을 것(다음의 반사가 모두 소실)
    1. 동공반사(pupilary reflex)
    2. 각막반사(corneal reflex)
    3. 안구머리반사(oculocephalic reflex)
    4. 전정안구반사(vestibuloocular reflex), 온도안진검사(caloric test)
    5. 섬모체척수반사(ciliospinal reflex)
    6. 구역반사(gag reflex)
    7. 기침반사(cough reflex)
  5. 자발운동, 대뇌제거경축(decerebrate rigidity), 피질제거경축(decorticate rigidity), 경련 등이 나타나지 않을 것
  6. 무호흡검사 결과 자발호흡이 유발되지 않아 자발호흡이 되살아날 수 없다고 판정될 것

재확인(무호흡검사 포함)

위 규정에 따른 판정 결과를 재확인하였을 때에도 그 결과가 같을 것 

  1. 뇌사판정대상자가 6세 이상인 경우: 1차 판정부터 6시간이 지난 후에 실시 
  2. 뇌사판정대상자가 1세 이상 6세 미만인 경우: 1차 판정부터 24시간이 지난 후에 실시 
  3. 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 1차 판정부터 48시간이 지난 후에 실시

뇌파검사

다음 구분에 따라 뇌파검사를 하였을 때 평탄뇌파가 30분 이상 지속될 것

  1. 뇌사판정대상자가 1세 이상인 경우: 재확인 검사 이후에 실시
  2. 뇌사판정대상자가 생후 2개월 이상 1세 미만인 경우: 재확인 검사 이전과 이후에 각각 실시

 

참고자료

  • 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제3장, 75-81 ; 제13장, 399-406, 415-418
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