뇌혈관질환(뇌경색)의 치료


목차

정맥 내 혈전용해술

‘정맥 내 혈전용해술’에 관한 국내 권고사항 

  1. 허혈성 뇌줄중 환자에서 증상 발생(최종적으로 정상이었던 시간 기준) 3시간 이내에 투여 가능한 경우 IV tPA(tissue plasminogen activator) 치료를 함(근거수준 Ia, 권고수준 A). 단 영상검사에서 뇌출혈이 배제되어야 하며, 그 외 적응증은 표 16.1과 같음. 
  2. 위의 치료는 81세 이상의 환자에서도 적용 가능함(근거수준 Ib, 권고수준 A).
  3. 허혈성 뇌졸중 환자에서 증상 발생(최종 정상 시간 기준) 3-4.5시간 사이에 투여가 가능한 경우 IV tPA를 투여할 수 있음(근거수준 Ia, 권고수준 A).
    : 단 80세 이상, 심한 신경학적 장애(NIHSS점수 25점 초과), 과거 뇌졸중과 당뇨병의 병력이 함께 있는 환자, 경구 항응고제를 복용하고 있는 환자에서는 3-4.5시간 투여할 근거가 부족함.
  4. IV tPA치료는 치료하지 않은 군에 비해 유의하게 높은 뇌출혈의 위험이 있음을 숙지하고 있어야 함(근거수준 Ia, 권고수준 A).
  5. 정맥 내 스트렙토키나아제(streptokinase)는 출혈 위험이 유의하게 높으므로 사용하지 말아야 함(근거수준 Ia, 권고수준 A).
  6. 허혈성 뇌줄중에서 tPA 이외의 정맥내 혈전용해제(urokinase, tenecteplase, desmoteplase)의 효과는 아직 입증되지 않았음(근거수준 IV, 권고수준 C).
  7. IV tPA 치료는 조기에 투여될수록 환자 예후가 좋아지므로, 적응증과 금기증을 확인한 후 가능한 신속히 시작하도록 함(근거수준 Ia, 권고수준 A).

 

정맥 내 혈전용해술의 적응증

  • 신경학적 기능부전이 동반된 허혈성 뇌졸중
  • 신경학적 기능부전이 자발적으로 호전되지 않아야 함
  • 신경학적 기능부전은 경미하지 않아야 함
  • 신경학적 기능부전이 현저한 환자는 치료 시 주의해야 함
  • 뇌졸중의 증상은 거미막하출혈(subarachnoid hemorrhage)이 아니어야 함
  • 과거 3개월 이내에 두부외상(head trauma) 및 뇌졸중이 없어야 함
  • 과거 3개월 이내에 심근경색이 없어야 함
  • 과거 21일 이내에 소화기 및 비뇨기계 출혈이 없어야 함
  • 과거 14일 이내에 주요수술(major surgery)을 시행하지 않았어야 함
  • 과거 7일 이내에 압박이 불가능한 위치의 동맥천자(arterial puncture)를 시행하지 않았어야 함
  • 과거 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)이 없어야 함
  • 혈압은 수축기 혈압 185mmHg 및 확장기 혈압 110mmHg 이내로 조절되어야 함
  • 신체 검진 당시, 출혈 및 외상(골절포함)이 발견되지 않아야 함
  • 경구 항응고제를 복용하고 있지 않거나, 복용하더라도 INR 1.7 이하여야 함
  • 과거 48시간 이내에 헤파린을 투여받고 있었다면, aPTT가 정상 범위 이내로 조절되어야 함
  • 혈소판 수치는 100,000mm3 이상이어야 함
  • 혈당 수치는 50mg/dL (2.7 mmol/L) 이상이어야 함
  • 발작 후 신경학적 기능 부전을 동반한 경련(seizure)이 없어야 함
  • 컴퓨터 단층촬영 (CT) 상 저음영 병변이 대뇌반구의 1/3 이상인 다엽경색이 아니어야 함
  • 환자 및 보호자가 치료에 따르는 위험과 이득에 대해 이해하고 있어야 함


급성기 뇌경색 환자에서 정맥내 혈전용해제 투약 외의 다른 치료법의 옵션 및 적응증에 대해 간략히 살펴보겠다. 

 



동맥내 혈전용해술 

  • 6시간 이내에 발생한 중간대뇌동맥이나 속목동맥 폐색 환자 중 정맥내 혈전용해술 치료의 적응증이 되지 않거나, 금기인 환자를 대상으로 고려 가능하다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 
  • 정맥내 혈전용해술이 가능하면 우선 시행하고, 이에 반응이 없는 경우 추가적으로 동맥내 혈전용해술을 시도할 수 있다(근거수준 III, 권고수준 B).

 



항혈소판제

  • 뇌출혈이 배제된 급성기 뇌경색 환자에서 아스피린을 뇌경색 발생 24-48시간 이내에 경구투여 해야 한다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
  • 혈전용해술을 시행한 경우는 24시간 이내에 아스피린을 투여해선 안된다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
  • 아스피린이 정맥내 혈전용해술을 포함한 급성 중재 치료를 대체하지 못한다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 

 



항응고제

  • 뇌경색 발병 48시간 이내의 환자에게 헤파린 투여의 유용성에 대한 과학적 근거는 없으며, 아스피린 투여와 비교해 출혈의 합병증을 증가 시킬 수 있다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 

 

참고) 위 진료지침에서 제시되는 근거수준의 기준

Ia

Evidence obtained from meta-analysis of randomized controlled trials

Ib

Evidence obtained from at least one randomized controlled trial

IIa

Evidence obtained from at least one well-designed controlled study without randomization

IIb

Evidence obtained from at least one other type of well-designed quasi-experimental study.

III

Evidence obtained from well-designed non-experimental descriptive studies.

IV

Evidence obtained from expert committee reports or opinions or clinical experiences of respected authorities.


권고수준 A는 근거수준 Ia, Ib에 해당하고, B는 근거수준 IIa, IIb, III에 해당함. C는 근거수준 IV, GPP는 가이드라인 개발그룹의 임상적 경험을 바탕으로 추천하는 일종의 팁에 해당함. 

 

심인성 색전증의 위험 질환 목록

좌심방 혹은 좌심실 혈전

심방세동(atrial fibrillation)

발작 혹은 지속 심방 조동(atrial flutter)

동결절 기능부전 증후군(Sick sinus syndrome)

1개월 이내 발생한 심근 경색

류마티스 승모판 혹은 대동맥판 질환

생체 혹은 기계 심장 판막

28%미만의 낮은 심박출량이 동반된 만성 심근경색

30%미만의 낮은 심박출량이 동반된 증후성 울혈심부전(symptomatic congestive heart failure)

확장심근병증

비세균성 혈전성 심내막염(non-bacterial thrombotic endocarditis)

  • 위 목록들의 심장질환이 있을 경우, 뇌경색이 발생했다면, 심인성(cardiogenic)에 의한 뇌경색을 염두에 두고, 일차적으로는 특별한 금기가 없는 한 와파린 치료를 시행하고, 와파린을 사용할 수 없는 경우에는 아스피린을 고려한다. 

 

그렇다면 심장이 원인이 아닌 허혈성 뇌졸중의 경우는 어떨까? 본 문제에서처럼 급성기는 지난 뇌경색 환자인데, 원인이 심장이 아닌 경우에 뇌졸중의 이차예방을 위한 항혈전에 치료 원칙은 아래와 같다. 

  • 일차적으로 하루 50-300mg의 아스피린을 사용할 수 있다(근거수준 Ia, 권고수준 A).
  • 아스피린에 과민증이 있는 경우 클로피도그렐(clopidogrel) 등의 다른 항혈소판제를 권장한다(근거수준 Ib, 권고수준 A).
  • 아스피린과 서방형 디피리다몰(dipyridamole)의 복합투여는 아스피린 단독투여에 비해 효과적일 수 있다(근거수준Ia, 권고수준 A)
  • 클로피도그렐 단독투여는 아스피린 단독투여, 또는 아스피린과 서방형 디피리다몰의 복합투여와 함께 비심인성 허혈뇌졸중 환자의 일차약제로 사용할 수 있다(근거수준 Ib, 권고수준 A). 
  • 비심인성 허혈뇌졸중에서는 경구용 항응고제(와파린)보다는 항혈소판제 사용이 권장된다(근거수준 Ia, 권고수준 A). 

 

이건 알고 가자

자! 정리해보자!! 허혈성 뇌졸중인데 심장색전증의 위험을 높일 수 있는 심장질환을 가지고 있다면, 일차 약제는 와파린!, 와파린에 금기사항이 있다면 아스피린!, 심장질환이 없는 환자라서 심장색전이 뇌졸중의 원인이 아닌 경우, 일차는 아스피린(혹은 ‘클로피도그렐’ 혹은 ‘아스피린+디피리다몰’이 될 수 있지만, 아스피린 과민증이 아닌 한 아스피린 쓰면 된다)이라는 것임~! 물론, 지금 말한 건 뇌경색 환자에서 급성기가 지난 상태를 이야기하는 것임. 

급성기에서는 원인이 심장에 있든, 아니든 혈전용해제(정맥내 혹은 동맥내)의 적응증이라면 먼저 혈전용해제를 써야하고, 시간이 약간 늦어 혈전용해제를 쓸 수 없다면 일차적으로는 항혈소판제(아스피린)을 쓰는 게 맞음(심인성이라고 해도). 와파린 같은 경우는 급하게 쓸 이유는 없고, 아스피린을 쓰면서 수일이 경과된 이후에 시작을 하게 됨(특히 사이즈가 큰 뇌경색의 경우, 초기에 와파린을 너무 빨리 시작하게 되면, 출혈성 변화를 일으키는 위험도가 커짐).

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