두통의 진단적 접근


목차

원인 및 감별진단

  • 두통질환의 분류: 국제두통질환분류(International Classification  of  Headache   Disorders, ICHD) 3판(2013년)
    • 원발두통(primary headache)
    • 이차두통(secondary headache)
    • 뇌신경통과 기타 안면통
    • [+ 부록(appendix)]


 


진단적 접근

  • 대부분의 두통은 구조적인 원인질환에 의한 경우보다 두통 자체가 질환인 경우가 흔하다.
  • 병력청취, 신체검사, 신경학적 검사를 바탕으로 두통의 분류체계에 적합한 진단을 내리는 것이 중요하며, 이차성 두통 가능성도 염두에 둘 것

 

병력

  • 두통의 진단의 90% 이상은 병력청취에 의하여 이루어져 뇌 영상진단이나, 실험실적 검사에 의하여 두통의 원인질환을 진단하게 되는 경우는 드물다.
  • 병력청취는 몇 가지 심각하고 위험한 질환(거미막하출혈, 뇌종양, 뇌막염, 소뇌출혈 등)의 조기진단과 적절한 치료에 필수적이다.
  • 병력청취는 환자의 입을 통한 증상의 표현에 중점을 두어야 한다.
  • 대부분의 두통[(편두통(classic/common migraine), 군발두통(cluster headache), 신경통(major neuralgias) 등]을 확진할 수 있는 특정한 실험실적인 검사 방법은 거의 전무하다.
  • 주요 병력청취 항목
    •  두통의 발현시기
    • 두통의 위치
    • 두통의 발생, 기간, 특성, 강도
    • 빈도 및 경과
    • 두통과 동반되는 증상들
    • 두통의 유발 요인
    • 두통의 완화 요인
    • 과거력

 

신체검사

  • V/S: 고혈압, 고열 여부
  • HEENT: 안구증상, 두피의 감각저하 여부, 부비동 압통, 외이도관찰, 경동맥/관자동맥 촉진, 턱관절압통, 경추부 운동제한 여부/압통 여부 등
  • 뇌신경계: 사지의 편마비, 감각이상 여부, 심부건반사(비대칭 여부): 거미막밑출혈, 뇌농양, 뇌종양 등에는 편마비나 편측의 감각이상 등 편측성의 신경학적 결손 발생 가능
  • 뇌막자극징후: 뇌막염, 뇌염, 거미막하출혈, 뇌종양 등
  • 기타 신체검사: 피부의 병변, 발진, 색소침착이나 탈색 등

 

진단적 검사

  • 대부분 특수 검사는 필요하지 않아 병력 청취/신체검사만으로도 진단 가능
  • 필요하면 뇌 CT/MRI가 진단에 도움이 된다.   

 

두통진단에 있어 위험소견(red flags)

Red flag

고려할 질환

갑작스럽게 발생한 두통

거미막하출혈, 동정맥기형의 출혈, 종괴병변(특히 posterior fossa)

악화되는 양상의 두통

종괴병변, 경막하혈종(subdural hematoma), 약물 과사용

전신증상을 동반한 두통(발열, 경부강직, 피부발진)

뇌수막염, 뇌염, 라임병, 전신감염, 콜라겐혈관병(collagen vascular disease), 동맥염

국소 신경학적 징후/증상 (전형적인 시각조짐, 감각조짐의 형태가 아님)

종괴병변, 동정맥기형, 콜라겐혈관병

시신경유두부종(Papilloedema)

종괴병변, 거짓종양(pseudotumor), 뇌염, 뇌수막염

기침, 노작(exertion), 발살바조작에 의해 유발되는 두통

거미막하출혈, 종괴병변

임신 중 혹은 산후에 발생한 두통

Cortical vein/cranial sinus thrombosis, 경동맥박리(Carotid dissection), 뇌하수체졸증(Pituitary apoplexy)

암 환자에서 새로운 유형의 두통 발생

전이

 

두통(primary headache) 진단 흐름도

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위험한 두통(2차 두통)의 감별

  • 이차 두통: 원발 두통에 비해 흔하지 않아도 놓치면 위험하다.
  • 자세한 병력 청취 및 신경학적 검진을 통해 감별진단 후 적절한 검사를 진행할 것(SNOOP4) 

이차 두통의 일반적인 진단기준

  1. 진단기준 C를 충족하는 모든 두통
  2. 두통을 유발할 수 있음이 과학적으로 입증된 다른 질환이 진단됨
  3. 다음 중 최소한 두 가지로 인과관계가 입증됨
    1. 추정 원인질환의  발병과 시간연관성을 가지고 두통이 발생함
    2. 다음 중 한 가지 또는 두 가지 모두
      1. 두통이 추정 원인질환이 악화되면서 동시에 현저히 악화됨
      2. 두통이 추정 원인질환이 호전되면서 동시에 현저히 호전됨
    3. 두통은  원인  질환에  전형적인  특성을 보임
    4. 인과관계의 다른 증거가 존재함
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.

 

이차 두통의 감별포인트: SNOOP4

  • Systemic symptoms (fever, weight loss) or systemic diseases (malignancy) 
  • Neurologic symptoms or signs 
  • Onset – sudden (thunderclap headache) 
  • Onset – after age 50 years 
  • Previous headache – new or different 
  • Progression 
  • Precipitation by Valsalva (cough, bend) 
  • Postural 

 

참고자료

  • Kim BK. What is the New of International Classification of Headache Disorders, 3 rd Edition ? Korean Journal of Headache 2013;14(2):51–7. 
  • : Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders. Cephalalgia 2004;24:1–160.
  • Headache Classification Committee of the International Headache Society. The international  classification of headache  disorders 3 rd  edition beta. Cephalalgia 2013;33:627-808.
  • 대한두통학회. 한글판 국제두통질환분류 제3판 베타판. 2013년
  • Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63(3):427–35.
  • Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline: Diagnosis and Treatment of Headache. 2013
  • Dodick DW. clinical clues and clinical rules: primary versus secondary headache. Adv Stud Med. 2003;3:550-555.

 

 

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