편두통(Migraine)


목차

편두통의 분류

6가지로 크게 분류할 수 있고 그중 중요한 것은 무조짐 편두통(migraine without aura)과 조짐 편두통(migraine with aura)이다.

 



임상 양상

전형적인 증상

  • 편두통은 한쪽 머리에서 박동성 통증이 4~72시간 지속되며, 통증강도는 중등도 또는 심도인 것이 전형적

 

Cf. 통증의 강도   

  1. 경도: 일상생활을 저해하지 않는 경우   
  2. 중등도: 일상생활에 제한을 받지만 완전히 불가능하지는 않은 경우   
  3. 심도: 모든 활동이 불가능한 경우


  • 동반증상
    • 구역이나 빛공포증, 소리공포증이 흔함    
    • 환자는 조용하고 어두운 곳에서 움직이지 않으려는 경향을 보임

 

 조짐 편두통

  • 두통 발작전에 국소적 신경 증상인 조짐(aura)을 동반하는 편두통
  • 두통양상은 무조짐편두통과 동일
  • 조짐의 양상
    • 조짐의 종류: 3가지(시각조짐, 감각조짐, 언어조짐), 이중 시각조짐이 가장 흔함   
    • 두통발작 직전에 나타나 5분 이상에 걸쳐 서서히 진행한 후 1시간 이내에 자연적으로 사라짐    
    • 두 가지 이상의 조짐이 한 번에 발생하는 경우: 대부분 시각조짐, 감각조짐, 언어조짐 순서로 발현

 

 


진단기준

국제두통학회의 편두통 진단기준

무조짐 편두통(Migraine without aura)

무조짐 편두통의 진단기준

  1. 진단기준 B-D를 충족하며 최소한 5번발생하는 발작  
  2. 두통 발작이 4-72시간 지속(치료하지 않거나 치료가 제대로 되지 않았을  경우)  
  3. 다음 네 가지 두통의 특성 중 최소한 두 가지  
    1. 편측위치  
    2. 박동양상  
    3. 중등도 또는 심도의 통증 강도  
    4. 일상신체활동(걷거나 계단을 오르는 등)에 의해 악화 또는 이를 회피하게 됨  
  4. 두통이 있는 동안 다음 중 최소한 한 가지 
    1. 구역 그리고/또는 구토  
    2. 빛공포증과 소리공포증  
  5. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않음.  

① 한번 또는 몇 번의 편두통 발작은 증상편두통유사발작과 구별하기 어려울 수 있다. 또한 한번 또는 몇 번의 발작으로는 양상을 제대로 파악하기 어려울 수 있다. 따라서 최소한 5번 이상의 발작이 요구된다. 만약 무조짐편두통의  진단기준을 모두 충족하지만 5번 미만의 발작만 있었다면 그 환자는 개연무조짐편두통으로 진단된다.  

② 환자가 편두통 발작 중 잠이 들었다가 잠에서 깰 때는 두통이 없다면, 발작의 기간은 잠에서 깨어날 때까지의 시간으로 계산된다.


조짐 편두통(Migraine with aura) 

조짐편두통의 진단기준

  1. 진단기준 B와 C를 충족하며 최소한 2번 발생하는 발작    
  2. 다음 완전히 가역적인 조짐증상 중 한 가지 이상    
    1. 시각  
    2. 감각   
    3. 말 그리고/또는 언어(speech and/or language)  
    4. 운동   
    5. 뇌간   
    6. 망막   
  3. 다음 네 가지 특성 중 최소한 두 가지 
    1. 최소한 한 가지 조짐증상이 5분 이상에 걸쳐 서서히 퍼짐, 그리고/또는 두 가지 이상의 증상이 연속해서 발생함  
    2. 각각의 조짐증상은 5-60분 동안 지속됨  
    3. 최소한 한 가지의 조짐증상은 편측임  
    4. 두통은 조짐과 동시에 또는 조짐 60분 이내에 발생함  
  4. 다른 ICHD-3 진단으로 더 잘 설명되지 않으며, 일과성허혈발작은 배제됨

① 예를 들어, 한 번의 조짐 동안 세 가지 증상이 발생하면 허용되는 최대기간은 3×60분이다. 운동 증상은 72시간까지 지속될  수  있다.  

② 실어증은 항상 편측 증상으로 간주된다. 구음장애는 편측일 수도 있고, 아닐 수도 있다. 

 

POUNDing migraine diagnosis screening and scoring system

POUNDing 진단시스템

  • P = Pulsating quality (박동성 두통인가요?)
  • O = hOurs of duration(4-72) (약물없이 24-72시간 지속되나요?)
  • U = Unilateral location (편측성인가요?)
  • N = Nausea or vomiting (구역이 있나요?)
  • D = Disabling intensity (두통이 일상생활을 방해할 정도인가요?)

위 질문에 “예”에 대한 숫자

  • 5: 편두통 가능성이 높다.(migraine likely)
  • 3-4: 편두통 가능성이 있다.(migraine possible)
  • 1-2: 편두통 가능성이 낮다.(migraine unlikely)

 

 


치료

치료는 크게 급성기 치료와 예방치료로 나눌 수 있다.

급성기 치료

치료전략

Step care across attacks approach
  • 수차례 migaine attack 동안 우선 단순진통제(e.g. AAP, NSAIDs)를 투여해보고 효과적이지 않은 경우 다음 attack부터 다음 단계의 약물(예: triptan)을 투여하는 방식


Step-Care-Within-Attack Approach
  • 한 attack 내에서 NSAIDs나 AAP를 attack 초기에 신속히 투여하고 효과가 없을 경우 수시간 내 triptan을 적용하는 방식


Stratified Approach
  • 중등도 및 기능장애의 정도에 따라 초기 투약을 달리 결정하는 방식

 

치료약물

비특이 약물치료
  1. 단순진통제: Acetaminophen, 비스테로이드 약제(NSAIDs) 
  2. 항구토제, 진정제
  3. intranasal lidocaine
  4. steroid
  5. Isometheptene


편두통 특이약물
  1. 트립탄제(5-HT1 수용체 작용제) 
  2. 에르고트제: ergotamine, DHE(dihydroergotamine)
  3. CGRP antagonist
  4. Glutamate receptor antagonist
  5. 보툴리눔 독소주사

 

예방치료

예방치료의 적응증

  1. 급성기 치료에도 불구하고 반복되는 편두통으로 인해 일상생활에 장애를 초래하는 경우
  2. 두통의 빈도가 주 1회 이상으로 잦은 경우
  3. 급성기 치료약물의 사용 빈도가 주당 2일 이상 잦을 경우
  4. 급성기 치료약물 사용이 금기인 경우
  5. 급성기 치료약물로 인해 부작용이 나타나는 경우
  6. 환자가 예방치료를 선호하는 경우
  7. 반마비 편두통, 뇌바닥형편두통, 지속조짐편 두통, 편두통 뇌경색과 같은 흔하지 않은 편두통이 있는 경우


예방치료의 원칙

  • 작은 용량으로 시작하여 시간을 두고 서서히 증량
  • 환자에게 임상적으로 호전을 기대할 수 있는 시기에 대해 충분히 설명하는 것이 필요   
    • 치료반응이 나타나는 데 걸리는 기간: 예방 약물들은 대부분 적절한 용량에서 치료 반응이 나타나는데 3-6주가 소요됨; 치료 시작으로부터는 2개월 가량 소요
    • 환자들도 적절한 용량으로 1-3개월 동안 치료한 후에라야 해당 약물이 효과가 없다고 판정해야 함을 이해해야 함
    • 예방약물은 대부분의 환자에서 6-12개월 이상 복용해야 할 필요가 있음
  • 현실적인 목표를 설정하는 것이 중요: 예방치료를 통해 두통 발작이 완전히 사라지는 것이 아니라, 발작빈도가 50% 감소한 것을 치료 성공으로 규정한다는 사실을 이해시키는 것이 중요

 

예방치료제

약물군

약물

베타차단제

Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Pindolol, Timolol, Nebivolol

항우울제

TCA: Amitriptyline, Venlafaxine

항뇌전증제

Topiramate, Divalproex sodium, sodium valproate, Carbamazepine

NSAIDs

Fenoprofen, Ibuprofen, Ketoprofen Naproxen sodium, Mefenamic acid, Flurbiprofen

기타약물

Petasites, Feverfew, Histamine, Magnesium, Riboflavin, Candesartan, Lisinopril, Clonidine, Guanfacine, Coenzyme Q10, Cyproheptadine


참고자료

  • Worthington I, Pringsheim T, Gawel MJ, et al. Pharmacological Acute Migraine Treatment Strategies: Choosing the Right Drug for a Specific Patient. Canadian Journal of Neurological Sciences 2013;40(S3):S33–62.
  • Becker WJ. Acute Migraine Treatment in Adults. Headache 2015;55(6):778–93.
  • Marmura MJ, Silberstein SD, Schwedt TJ. The acute treatment of migraine in adults: the american headache society evidence assessment of migraine pharmacotherapies. Headache 2015;55(1):3–20.
  • Loder E, Burch R, Rizzoli P. The 2012 AHS/AAN guidelines for prevention of episodic migraine: a summary and comparison with other recent clinical practice guidelines. Headache 2012;52(6):930–45.
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