발작의 진단적 접근

개요

발작(seizure) 또는 경련(convulsion)이란?

간헐적으로 뇌세포에서 발생하는 갑작스럽고 비정상적인 전기 활동에 의해서 일련의 운동, 감각, 인지, 행동의 변화가 일어나는 장애
뇌전증(간질, epilepsy): 발작이 재발되는 상태이며 특별한 유발 요인 없이 발작이 2회 이상 재발되었을 때 진단을 내린다.

Cf. 간질이라는 용어가 일반인들 사이에 잘못 알려진 측면이 많고 이 문제를 갖고 있다는 이유로 사회로부터 차별과 소외를 받아왔다는 점을 들어 전문가들이 뇌전증이라는 용어로 바꿀 것을 제안하고 보건복지부에서도 2014년 6월 이후 뇌전증이라는 용어를 쓰기로 발표

발작(seizure)의 유형

발작은 발현양상(presentation)과 원인(etiology)에 따라 분류할 수 있다.

발현양상(Presentation)에 따른 분류

전신발작(generalized seizure)

부분(국소)발작[partial (focal) seizure]

뇌의 전체 영역을 수반(both hemispheres)

뇌의 일부 영역만을 수반
단순발작(Simple seizures): 의식소실(-)
복합발작(complex seizures): 의식소실(+)

첫 발작의 양상: 전신발작이 부분발작보다 2배 더 흔하다.
대부분의 전신발작은 환자가 깨어있을 때 발생, 1/4에서는 수면 중 발생

원인(Etiology)에 따른 분류

Symptomatic seizures

발작을 일으킬 만한 원인을 찾을 수 있는 경우: 예) 두부손상, 뇌종양
Acute symptomatic seizures: 최근 또는 현재 사건(event)에 의해 야기된 경우
remote symptomatic seizures: old stroke같은 만성적 이상(chronic abnormality)에 의해 야기된 경우

idiopathic seizures

발작을 일으킬만한 어떤 이상도 찾을 수 없는 경우

provoked seizure

규명할 수 있는 일시적 장애에 의해 발작이 유발된 경우: 예) 전해질 이상(저칼슘혈증 등)

원인 및 감별진단

발작의 흔한 원인

연령	흔한 원인
신생아 (1개월 이전)	출생전후 저산소증, 두개내 출혈, 급성 중추신경계 감염, 대사장애 (저혈당증, 저칼슘혈증, 저마그네슘혈증, 피리독신 결핍증)
소아 (1개월~12세)	열성경련, 유전성경련, 중추신경계 감염, 발달장애, 손상, 특발성 뇌전증
청소년 (12~18세)	손상, 유전, 감염, 뇌종양, 마약, 특발성
젊은 성인 (18~35세)	손상, 알코올금단, 마약, 뇌종양, 특발성
성인 (35세 이상)	뇌혈관질환, 뇌종양, 알코올금단, 대사장애(요독증, 간부전, 전해질 이상, 저혈당증), 알츠하이머병, 특발성

발작과 유사한 상황

발작과 유사한 다른 많은 상황들이 존재하는데, 감별해야할 질환은 다음과 같다.

실신 및 심장성 원인(부정맥, 삼박출량 감소)
정신적 비간질 발작(Psychogenic non-epileptic seizures)
생리적인 수면연관 현상: 수면근간대경련(hypnic myoclonus)
수면장애: 사건수면(parasomnias), 급속안구운동(rapid eye movement, REM)
- 수면행동장애
- 허탈발작(cataplexy)
- 마이크로수면(micro sleeps)
- 주간졸림증(daytime sleepiness)
- 주기적 사지운동증(periodic limb movement disorder, PLMD)
공황장애
복합 편두통(Complex migraine)
일과성전체기억상실(Transient global amnesia)
대사성 원인: 반복적인 저혈당
운동장애: 발작적 이상운동증(paroxysmal dyskinesias)
일과성허혈발작(Transient ischaemic attacks, TIA): ‘‘limb shaking TIA’’
두개내압의 급성 상승

진단적 접근

첫발작 환자의 단계적 접근방법

정말 발작이 맞는가?
생애 처음 일어난 발작인가?
원인이 무엇인가? 유발인자가 있는가?
추가적인 검사가 필요한가?
뇌전증(Epilepsy)은 아닌가? - 뇌전증 증후군은 무엇인가?
발작이 재발할 위험성은 없는가?
AED (antiepileptic drug) 이득과 위험은 무엇인가?
AED로 치료를 해야만 하는가?
안전을 위해 바꿔야 할 생활습관은 무엇이 있는가?
AED를 시작했다면 언제까지 복용해야 하는가?

정말 발작이 맞는가?

발작과 유사한 다른 많은 상황들을 배제해야 한다. (‘원인 및 감별진단’ 참조)
실신(Syncope)을 발작으로 잘못 진단내리는 경우가 흔하다.

실신과 발작의 임상양상 비교

	실신	발작
발생상황	오랫동안 서 있는 상황, 알코올, 더위, 통증, 기침, 배뇨	어떤 상황에서든 발생 가능
조짐/전구증상	눈이 어두워지거나 귀가 침침해짐, 이명, 구역, 어지럼, 창백, 발한	발작 병터(seizure focus)에 따라 다양한 양상을 보인다.
지속시간	10-30초	1-2분
긴장도(Tone)	대개 flaccid, 드물개 hypertonic, opisthotonus	대개 hypertonic, 드물게 hypotonic
동작(Motor)	Myoclonic/clonic jerks : 흔히 multifocal, aynchronous, arrhythmic, 전신화 가능	Tonic/clonic, myoclonic : 국소성 혹은 전신성
눈(Eyes)	열려있다. rolling back 수초 지속	열려 있다. rolling back 더 오래 지속되는 경향
발작시 맥박	서맥, 저혈압	대개 빈맥, 드물게 서맥
동반증상	땀, 창백	자동증(Automatisms)
요실금	흔하다.	흔하다.
발작후 정신착란(Postictal confusion)	30초 미만	1-2분 이상
발작후 두통, 탈진, 근육통, 졸리움	덜 심하고 덜 흔하다.	더 심하고 더 흔하다.

뇌전증 발작과 실신의 구분법

증상	점수
혀를 깨물었는가?	2
기시감(Deja vu) 혹은 미시감(Jamais vu)이 있는가?	1
의식 소실로 심리적인 스트레스가 있는가?	1
발작 중 머리를 돌렸는가?	1
무반응, 이상한 자세, 사지의 움직임, 혹은 기억 상실이 있는가?	1
발작 후 의식의 장애가 있는가?	1
어지러운가?	-1
땀이 났는가?	-1
오래 앉아 있거나 서 있은 후 발작이 일어났는가?	-1

생애 처음 발생한 발작인가?

첫 발작이라 하더라도 과거에 인식하지 못한 발작이 이미 지나갔을 가능성도 있다.
환자는 대개 전신성 긴장-간대성 발작(generalized tonic-clonic seizure)을 경험할 경우 병원을 찾게 된다.
첫 발작환자의 28%에서 과거에 absences, myoclonus, auras 등을 경험
첫 발작처럼 보인다 할지라도 첫 발작으로 단정지을 수는 없으며 이전 minor seizures(특히 myoclonus, absences, auras, complex partial seizures)에 대한 자세한 조사가 매우 중요하다.
이 차이는 바로 항경련제를 쓸지 말지를 결정짓는 중요한 요소이다.

원인이 무엇인가

: 유발인자가 있는가 없는가?

발작의 원인은 다음과 같은데, 발작은 원인은 무엇인지, 유발인자가 있지는 않은지 평가해야 한다.

급성 유증상 발작(acute symptomatic seizures)의 원인
- 두부손상(Head injury)
- 뇌졸중
- 중추신경계 감염
- 두개내 수술 이후
- 약물: 불법마약(cocaine, amphetamines), 처방약(aminophylline), 약물과용
- 독소: 알코올, 납, 유기인제
- 대사성 원인: 전해질 불균형, 저혈당, 고혈당, 요독증, 자간증
- 금단증상: 알코올, 약물(benzodiazepines, barbiturates)
- 발열: 어린이의 경우
remote symptomatic seizures의 원인
- 두부 손상: 두부 손상 1주 이후에 발생 가능
- 뇌졸중: 뇌졸중 1주 이후 발생 가능
- 중추신경계 감염의 합병증
- 산전, 주산기 원인: 선천성 뇌기형, 신생아 뇌증
- 뇌염 후(Post-encephalopathic)
진행성 유증상발작(progressive symptomatic seizures)의 원인
- 종양
- 감염: Creutzfeldt–Jacob disease (CJD), 아급성경화범뇌염(subacute sclerosing panencephalitis, SSPE), HIV
- 자가면역: 뇌루푸스(cerebral lupus), 다발경화증
- 대사성: 미토콘드리아질환
- 퇴행성: 알츠하이머병

어떤 검사를 해야 하는가?

성인에서 비유발성 첫번째 발작(unprovoked first seizure)가 발생한 당시에 이를 평가하기 위한 가장 적합한 검사방법은 무엇인가?

뇌파검사(EEG)

EEG는 성인에서 명백한 비유발성 첫번째 발작으로 판단될 경우 신경진단적 평가의 일부로서 일괄 고려되어야 한다. EEG는 발작재발의 위험도를 평가할 수 있기 때문이다.
뇌파검사를 통해 뇌전증 환자에서 이상소견을 발견할 가능성과 연관된 요소는 다음과 같다.
1. 환자의 나이: 성인보다 소아에서 관찰될 가능성이 높다.
2. 뇌전증분류와 뇌전증증후군(seizure classification and epileptic syndrome): 일차 전신뇌전증(primary generalized epilepsy)에서 뇌전증모양방전이 발견될 가능성이 더 높다.
3. 항뇌전증약 복용 여부: 약물복용 시 뇌전증모양방전이 확인될 가능성이 감소한다.
4. 발작이 있은 후 뇌파검사가 이루어질 때까지의 시간: 더 빨리 검사할수록 이상 소견을 발견할 가능성이 더 높아진다.

뇌영상검사(CT, MRI)

뇌영상검사(CT 혹은 MRI)는 명백한 비유발성 첫번째 발작으로 판단될 경우 일괄 고려되어야 한다.

검사실 검사

혈당, CBC, 전해질(특히 Na) 검사

요추천자

요추천자검사는 일부 특별한 임상상황에서 도움이 될 수 있지만 일률적 검사시행에 관한 지지 혹은 반대의 근거는 불충분하다.

독성검사

독성검사는 일부 특별한 임상상황에서 도움이 될 수 있지만 일률적 검사시행에 관한 지지 혹은 반대의 근거는 불충분하다.

심전도검사

심장전도장애 : 예) WWP syndrome, Brugada syndrome, long QT syndrome
- 드물게 발작처럼 나타난다.
- 모든 첫 발작 환자에서 일률적 심전도시행이 바람직하다.

뇌전증인가

: 뇌전증 증후군이란 무엇인가?

뇌전증(Epilepsy)이란?

관습적인 정의
- 반복되는(두 번 이상) 비유발성 발작으로 특징지어지는 상태(conditions) → 첫 발작만 가지고 경련으로 진단내릴 수는 없다.
좀 더 실제적인 정의
- 개인이 적어도 한 번 이상 발작을 했을 경우 간질성 발작이 유발되기 쉬운 지속적인 성향을 특징으로 가지는 뇌의 이상
  예) 수면박탈(sleep deprivation)에 의해 첫 전신성 긴장-간대성 발작을 보인 10대, 경련의 가족력이 있고, 뇌파검사에서 3~4Hz generalised spike/wave discharge를 보이는 경우 → primary generalized epilepsy syndrome으로 진단내려도 무방

발작이 재발할 위험성이 있는가?

재발빈도: 1) 첫 발작 후 재발의 위험성: 23–71%; 2) 2년 내 재발 위험도(2 year recurrent risk): 재발평가에 유용한 척도. 한 메타분석: 2년내 재발 위험도 42%
재발시기: 1) 재발위험도는 발작 후 6개월 이내에 가장 높다. 2) 재발의 60-70% 첫 6개월내에 발생, 2년내에 80-90% 발생
재발관련 요인: 발작 횟수가 높을 수록, 영구적인 뇌손상을 초래한 경우 재발위험도↑