약물치료의 시작
- 원칙적으로 두 번의 비유발 발작(unprovoked seizure)이 있으면 약물치료를 시작한다.
- 약물 치료를 유보할 수 있는 경우
- 부분 뇌전증(예: 소아의 양성 롤란딕 뇌전증), 수면 중에 드물게 나타나는 발작: 2번 이상 있어도 환자의 상황에 따라 약물치료 없이 관찰가능
- 반사 뇌전증(reflex epilepsy): 피할 수 있는 자극(불빛이나 소리 등)에 의해서 유발되는 발작, 비자극성 발작이 없다면 꼭 약물치료를 할 필요는 없다.
- 알코올이나 약물남용과 관련된 유발 발작: 원인 조절 우선
- 첫 발작을 주소로 내원했음에도 불구하고 환자에서 약물치료를 고려해야 하는 경우
- 뇌파에서 뚜렷한 epileptiform discharge가 확인되었을 때
- 뇌에 구조적인 이상이 있을 때
- 신경학적 진찰에서 이상소견이 있을 때
- 뇌전증발작의 가족력이 있을 때
- 과거력에 뇌감염이나 의식소실을 동반한 외상이 있었을 때
- 급성증상발작일 때
- 첫 번째 발작이 뇌전증지속상태(status epilepticus)로 나타났을 때
항뇌전증약의 선택: 일차적으로 발작 유형에 따라 선택. 단독요법으로 시작
항뇌전증약의 종류
성분명 (상품명) | 적응증 | 용량 관련 부작용 | 특이 부작용 |
carbamazepine (테그레톨정) | 부분발작, 전신발작 | 복시(diplopia), 어지럼, 멀미, 두통, 조화운동불능(ataxia), 저나트륨혈증 | 저나트륨혈증, 심장전도장애 |
oxcarbazepine (트리랩 탈필름코팅정) | 부분발작, 전신발작 | 어지럼, 멀미, 구토, 조화운동불능, 복시, 저나트륨혈증, 떨림(tremor) | 저나트륨혈증, 심장전도장애, 발적 |
phenytoin (다이란틴) | 부분발작, 전신발작 | 조화운동불능, 안진(rystagmus), 복시, 혼돈(confusion), 진정(sedation), 흐려보임(blurred vision) | 혈액질환(blood dyscrasia), 발진(rash), 간독성 |
fosphenytoin (쎄레빅스주사) | 전신발작 | 심장기능 장애, 저혈압 |
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valproic acid (데파콘주) | 부분발작, 전신발작, absence, myoclonic | 떨림, 설사, 졸리움, 간수치 상승, 구토, 조화운동불능 | 췌장염, 발적, 혈소판 감소증 |
gabapentin (뉴론틴) | 부분발작 | 졸리움, 피로, 조화운동불능, 복시, 체중증가 | 백혈구 감소증 |
lamotrigine (라믹 탈정) | 부분발작, 전신발작 | 어지럼, 피로, 조화운동불능, 두통, 졸리움, 메스꺼움, 구토, 불면증 | 스티븐스-존슨증후군(Stevens- Johnson syndrome), 재생불량 빈혈, 전혈구감소증(pancytopenia) |
topiramate (토파맥스) | 부분발작, 전신발작 | 사고, 집중력 장애, 기억력 장애, 어지럼, 조화운동불능 | 신결석, 감각 이상, 좁은앞방각녹내장(narrow-angle glucoma) |
zonisamide (엑세그란정) | 부분발작, 전신발작 | 진정, 어지럼, 운동신정 | 피부발진, 재생불량 빈혈 |
clobazam (센틸정) | 부분발작, 전신발작 | 진정 |
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- 나트륨통로 억제제(Carbamazepine, phenytoin): 부분발작 및 이차적 전신발작에 효과적
- T타입 칼슘통로 작용제(ethosuximide): 소발작에 효과적
- Valproate: 전신발작의 일차 선택약이지만, 거의 모든 발작유형에 효과가 있으므로 발작형이 불명확하거나 다양한 경우에도 권장된다.
- Carbamazepine/oxcarbazepine: 이차적 전신발작을 포함한 부분발작의 일차 선택약
- Lamotrigine/topiramate/zonisamide: 부분발작과 일차전신발작에 모두 효과적
- Vigabatrin, gabapentin, tiagabine: 부분발작에 효과적
- 일부 발작은 특정 약물에 의해 오히려 악화될 수 있다.
- 근간대발작이나 소발작: carbamazepine, phenytoin, gabapentin에 의해 악화가능
- 드라베 증후군의 근간대발작: lamotrigine에 의해 악화가능
항뇌전증약의 독성: 효과가 비슷한 경우 부작용이 적은 약제 선택
- Phenytoin
- 여드름, 남성형 털과다증, 잇몸증식, 얼굴형태변화 등을 초래할 수 있어 소아나 젊은 여성에는 권장되지 않는다.
- Phenobarbital, primidone
- 진정, 인지기능 장애, 행동이상 등을 초래할 수 있어 젊은 환자나 각성과 인지능력을 요구하는 직업 또는 사회 활동을 하는 사람에게는 권장되지 않는다.
- 간 미소체 효소를 유도하는 항뇌전증약①
- 경구용 피임약 대사를 촉진하므로 피임약을 복용하는 여성에서 사용 시 주의를 요한다.
- Valproate
- 신경관결손 등 선천성 기형 발생 위험을 높이므로 임신 중에는 사용하지 않는 것이 권장되며, 임신을 계획하는 여성에게도 사용을 가급적 피한다.
- vigabatrin
- 정신질환 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 좋다.
- topiramate, zonisamide
- 신결석 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 바람직
- 최근 개발된 항뇌전증약들②
- 기존 약물과 비교하여 효과 면에서는 큰 차이가 없지만 부작용 면에서는 우수한 것으로 평가된다. 하지만 이들은 사용 경험이 상대적으로 짧아 아직 알려지지 않은 부작용이 있을 가능성도 있다.
- Felbamate
- 드물지만 치명적인 부작용 때문에 거의 사용하지 않는다.
① carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone 등
② lamotrigine, oxcarbazepine, gabapentin, zonisamide, levetiracetam 등
항뇌전증약의 용량
- 부작용을 최소로 하기 위해 약물은 소량으로 시작하여 유지용량까지 천천히 증량한다. 하지만 뇌전증지속상태나 발작이 매우 빈번할 경우에는 처음에 부하용량을 투여하고 유지용량을 지속할 수 있다.
- 약물의 증량 속도와 유지용량은 개인 특성이나 뇌전증 종류에 따라 달라질 수 있다.
- 효과가 좋을 것으로 예상되는 경우: 천천히 증량하며 유지용량(및 혈중농도)도 상대적으로 낮다.
- 효과가 나쁠 것으로 예상되는 경우: 혈중 약물농도를 고려하면서 상대적으로 많은 용량 사용
항뇌전증약의 투여 간격
- 혈중농도를 안정적으로 유지하기 위해 충분한 횟수를 투여해야 한다.
초기치료의 실패
약물 한 가지를 최대용량으로 투여함에도 발작이 조절되지 않는 경우 |
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기존 약에 두 번째 약을 추가하는 병용요법을 할 것인가? 아니면 다른 약으로 바꾸어 단독요법을 시도할 것인가?
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약물 치료의 기간
- 마지막 발작 후 3-5년 동안 발작이 없을 경우에는 치료 중단을 고려한다.
- 약물을 갑자기 중단하면 발작의 재발 위험이 있으므로, 충분한 기간에 걸쳐 서서히 감량해 중단한다.
발작형에 따른 약물의 선택
- 부분발작에는 carbamazepine, 전신발작에는 valproate가 1차 선택제이다.
국소 발작
일차 치료(처음 진단된 국소 발작)
- 국소 발작이 처음 진단된 경우: carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine
- Carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine이 부적합하거나 환자가 견디지 못하는 경우: levetiracetam, valproate → 첫 약제가 효과 없으면 이들 중 다른 약을 선택한다.
- 두 번째 약제가 효과적이지 않을 경우에는 부가 치료를 고려한다.
부가 치료(난치 국소 발작)
- 일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 부가치료(carbamazepine, clobazam, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, valproate, topiramate) 고려
- 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 3차 기관 전원 - lacosamide, phenobarbital, phenytoin, pregabalin, vigabatrin, zonisamide
- Vigabatrin: 시야 축소의 위험성을 신중하게 생각해야 한다.
전신 발작
| 일차 치료 | 부가 치료 |
전신 강직간대 발작 |
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결신 발작 |
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근간대 발작 |
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강직 또는 무긴장 발작 |
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참고자료
- Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizure. Epilepsia 1989;30:389-99.
- 대한뇌전증학회. 뇌전증의 약물치료지침. 2015
- NICE clinical guideline 137. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012
- 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제15장, p490-498
