뇌전증: 치료 - Metamedic

약물치료의 시작 항뇌전증약의 선택: 일차적으로 발작 유형에 따라 선택. 단독요법으로 시작 항뇌전증약의 독성: 효과가 비슷한 경우 부작용이 적은 약제 선택 항뇌전증약의 용량 항뇌전증약의 투여 간격 초기치료의 실패 약물 치료의 기간 발작형에 따른 약물의 선택 국소 발작 전신 발작

약물치료의 시작

원칙적으로 두 번의 비유발 발작(unprovoked seizure)이 있으면 약물치료를 시작한다.
약물 치료를 유보할 수 있는 경우
- 부분 뇌전증(예: 소아의 양성 롤란딕 뇌전증), 수면 중에 드물게 나타나는 발작: 2번 이상 있어도 환자의 상황에 따라 약물치료 없이 관찰가능
- 반사 뇌전증(reflex epilepsy): 피할 수 있는 자극(불빛이나 소리 등)에 의해서 유발되는 발작, 비자극성 발작이 없다면 꼭 약물치료를 할 필요는 없다.
- 알코올이나 약물남용과 관련된 유발 발작: 원인 조절 우선

첫 발작을 주소로 내원했음에도 불구하고 환자에서 약물치료를 고려해야 하는 경우
1. 뇌파에서 뚜렷한 epileptiform discharge가 확인되었을 때
2. 뇌에 구조적인 이상이 있을 때
3. 신경학적 진찰에서 이상소견이 있을 때
4. 뇌전증발작의 가족력이 있을 때
5. 과거력에 뇌감염이나 의식소실을 동반한 외상이 있었을 때
6. 급성증상발작일 때
7. 첫 번째 발작이 뇌전증지속상태(status epilepticus)로 나타났을 때

항뇌전증약의 선택: 일차적으로 발작 유형에 따라 선택. 단독요법으로 시작

항뇌전증약의 종류

성분명 (상품명)	적응증	용량 관련 부작용	특이 부작용
carbamazepine (테그레톨정)	부분발작, 전신발작	복시(diplopia), 어지럼, 멀미, 두통, 조화운동불능(ataxia), 저나트륨혈증	저나트륨혈증, 심장전도장애
oxcarbazepine (트리랩 탈필름코팅정)	부분발작, 전신발작	어지럼, 멀미, 구토, 조화운동불능, 복시, 저나트륨혈증, 떨림(tremor)	저나트륨혈증, 심장전도장애, 발적
phenytoin (다이란틴)	부분발작, 전신발작	조화운동불능, 안진(rystagmus), 복시, 혼돈(confusion), 진정(sedation), 흐려보임(blurred vision)	혈액질환(blood dyscrasia), 발진(rash), 간독성
fosphenytoin (쎄레빅스주사)	전신발작	심장기능 장애, 저혈압
valproic acid (데파콘주)	부분발작, 전신발작, absence, myoclonic	떨림, 설사, 졸리움, 간수치 상승, 구토, 조화운동불능	췌장염, 발적, 혈소판 감소증
gabapentin (뉴론틴)	부분발작	졸리움, 피로, 조화운동불능, 복시, 체중증가	백혈구 감소증
lamotrigine (라믹 탈정)	부분발작, 전신발작	어지럼, 피로, 조화운동불능, 두통, 졸리움, 메스꺼움, 구토, 불면증	스티븐스-존슨증후군(Stevens- Johnson syndrome), 재생불량 빈혈, 전혈구감소증(pancytopenia)
topiramate (토파맥스)	부분발작, 전신발작	사고, 집중력 장애, 기억력 장애, 어지럼, 조화운동불능	신결석, 감각 이상, 좁은앞방각녹내장(narrow-angle glucoma)
zonisamide (엑세그란정)	부분발작, 전신발작	진정, 어지럼, 운동신정	피부발진, 재생불량 빈혈
clobazam (센틸정)	부분발작, 전신발작	진정

나트륨통로 억제제(Carbamazepine, phenytoin): 부분발작 및 이차적 전신발작에 효과적
T타입 칼슘통로 작용제(ethosuximide): 소발작에 효과적
Valproate: 전신발작의 일차 선택약이지만, 거의 모든 발작유형에 효과가 있으므로 발작형이 불명확하거나 다양한 경우에도 권장된다.
Carbamazepine/oxcarbazepine: 이차적 전신발작을 포함한 부분발작의 일차 선택약
Lamotrigine/topiramate/zonisamide: 부분발작과 일차전신발작에 모두 효과적
Vigabatrin, gabapentin, tiagabine: 부분발작에 효과적
일부 발작은 특정 약물에 의해 오히려 악화될 수 있다.
- 근간대발작이나 소발작: carbamazepine, phenytoin, gabapentin에 의해 악화가능
- 드라베 증후군의 근간대발작: lamotrigine에 의해 악화가능

항뇌전증약의 독성: 효과가 비슷한 경우 부작용이 적은 약제 선택

Phenytoin
- 여드름, 남성형 털과다증, 잇몸증식, 얼굴형태변화 등을 초래할 수 있어 소아나 젊은 여성에는 권장되지 않는다.
Phenobarbital, primidone
- 진정, 인지기능 장애, 행동이상 등을 초래할 수 있어 젊은 환자나 각성과 인지능력을 요구하는 직업 또는 사회 활동을 하는 사람에게는 권장되지 않는다.
간 미소체 효소를 유도하는 항뇌전증약①
- 경구용 피임약 대사를 촉진하므로 피임약을 복용하는 여성에서 사용 시 주의를 요한다.
Valproate
- 신경관결손 등 선천성 기형 발생 위험을 높이므로 임신 중에는 사용하지 않는 것이 권장되며, 임신을 계획하는 여성에게도 사용을 가급적 피한다.
vigabatrin
- 정신질환 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 좋다.
topiramate, zonisamide
- 신결석 병력이 있는 경우 사용하지 않는 것이 바람직
최근 개발된 항뇌전증약들②
- 기존 약물과 비교하여 효과 면에서는 큰 차이가 없지만 부작용 면에서는 우수한 것으로 평가된다. 하지만 이들은 사용 경험이 상대적으로 짧아 아직 알려지지 않은 부작용이 있을 가능성도 있다.
Felbamate
- 드물지만 치명적인 부작용 때문에 거의 사용하지 않는다.

① carbamazepine, oxcarbazepine, phenytoin, phenobarbital, primidone 등

② lamotrigine, oxcarbazepine, gabapentin, zonisamide, levetiracetam 등

항뇌전증약의 용량

부작용을 최소로 하기 위해 약물은 소량으로 시작하여 유지용량까지 천천히 증량한다. 하지만 뇌전증지속상태나 발작이 매우 빈번할 경우에는 처음에 부하용량을 투여하고 유지용량을 지속할 수 있다.
약물의 증량 속도와 유지용량은 개인 특성이나 뇌전증 종류에 따라 달라질 수 있다.
- 효과가 좋을 것으로 예상되는 경우: 천천히 증량하며 유지용량(및 혈중농도)도 상대적으로 낮다.
- 효과가 나쁠 것으로 예상되는 경우: 혈중 약물농도를 고려하면서 상대적으로 많은 용량 사용

항뇌전증약의 투여 간격

혈중농도를 안정적으로 유지하기 위해 충분한 횟수를 투여해야 한다.

초기치료의 실패

약물 한 가지를 최대용량으로 투여함에도 발작이 조절되지 않는 경우

↓

진단이 정확했는가?
약물의 선택은 적절했는가?
반응이 불충분하게 유도하는 다른 인자(낮은 순응도, 수면부족, 알코올 남용 등)가 있는가?

↓

기존 약에 두 번째 약을 추가하는 병용요법을 할 것인가? 아니면 다른 약으로 바꾸어 단독요법을 시도할 것인가?

병용요법: 발작의 빠른 조절을 유도할 수 있으나, 항뇌전증약을 여러 가지 투여함으로 인한 약물상호작용으로 부작용의 발생이 증가할 수 있다.
약물 교체에 의한 단독요법: 두 번째 약을 추가하여 유지용량까지 증량한 후 첫 번째 약을 점진적으로 줄여 중단하는 것이 바람직

약물 치료의 기간

마지막 발작 후 3-5년 동안 발작이 없을 경우에는 치료 중단을 고려한다.
약물을 갑자기 중단하면 발작의 재발 위험이 있으므로, 충분한 기간에 걸쳐 서서히 감량해 중단한다.

발작형에 따른 약물의 선택

부분발작에는 carbamazepine, 전신발작에는 valproate가 1차 선택제이다.

국소 발작

일차 치료(처음 진단된 국소 발작)

국소 발작이 처음 진단된 경우: carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine
Carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine이 부적합하거나 환자가 견디지 못하는 경우: levetiracetam, valproate → 첫 약제가 효과 없으면 이들 중 다른 약을 선택한다.
두 번째 약제가 효과적이지 않을 경우에는 부가 치료를 고려한다.

부가 치료(난치 국소 발작)

일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 부가치료(carbamazepine, clobazam, gabapentin, lamotrigine, levetiracetam, oxcarbazepine, valproate, topiramate) 고려
부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 3차 기관 전원 - lacosamide, phenobarbital, phenytoin, pregabalin, vigabatrin, zonisamide
Vigabatrin: 시야 축소의 위험성을 신중하게 생각해야 한다.

전신 발작

	일차 치료	부가 치료
전신 강직간대 발작	권장약물: valproate(전신 강직간대 발작이 처음 진단된 경우) Valproate가 적절하지 않은 경우: lamotrigine 기타 약물: Carbamazepine, oxcarbazepine → 근간대 발작이나 결신 발작을 악화시킬 수 있음	일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: clobazam, lamotrigine, levetiracetam, valproate, topiramate 결신 발작이나 근간대 발작 또는 청소년기 근간대 뇌전증이 의심되는 경우: carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine 금기: phenytoin, pregabalin, vigabatrin
결신 발작	권장약물: ethosuximide, valproate 전신 강직간대 발작이 동반될 가능성이 높은 경우: valproate 기타: lamotrigine	일차 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: ethosuximide, lamotrigine 및 valproate 중 2가지의 복합요법 고려 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우: 3차 기관으로 전원 - clobazam, clonazepam, levetiracetam, topiramate, zonisamide 금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin, vigabatrin
근간대 발작	권장약물: valproate Valproate가 부적절한 경우: levetiracetam, topiramate	부가치료: levetiracetam, valproate, Topiramate 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우(3차 기관으로 전원): clobazam, clonazepam, zonisamide 금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, phenytoin, pregabalin, vigabatrin
강직 또는 무긴장 발작	권장약물: valproate	부가 치료: lamotrigine 부가 치료가 효과 없거나 환자가 견디지 못하는 경우(3차 기관으로 전원): rufinamide, topiramate 금기: Carbamazepine, gabapentin, oxcarbazepine, pregabalin, vigabatrin

참고자료

Commission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizure. Epilepsia 1989;30:389-99.
대한뇌전증학회. 뇌전증의 약물치료지침. 2015
NICE clinical guideline 137. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. 2012
대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제15장, p490-498