중추신경계 감염


목차

중추신경계 감염과 관련된 문제에서는 보통 크게 두 가지 유형의 문제로 출제된다.

  1. 환자의 증상, lab수치(특히 뇌척수액 검사) 프로필을 보고 원인균 파악하기
  2. 원인균 추정에서 한 단계 더 나아가 치료약제 묻기

 

1에서 원인균 파악에는 뇌척수액 프로필 분석이 필수적이므로, 아래 표의 각 원인균별 뇌척수액 소견의 특징을 알고 있어야 한다~! 

 

중추신경계 감염 종류별 뇌척수액 소견

 

압력(mmH2O)

세포수(백혈구/mm3)

CSF당/혈당비

단백질(mg/dL)

정상

100-200

<5, 림프구

정상(50%이상)

<45

바이러스 수막염/뇌염

정상 혹은 

약간 증가

5-1000, 림프구

정상

50-100

세균수막염

증가

100-50000, 중성구

감소

>100

진균수막염

증가 혹은 

매우증가

0-1000, 림프구

정상 혹은 감소

20-500

결핵수막염

증가

25-500, 림프구

감소 혹은 매우 감소

100-500

 

  • 출혈천자인 경우는 출혈 자체 때문에 뇌척수액 단백질과 백혈구수가 증가되는 것으로 보일 수 있는데, 이 경우 교정을 위해 적혈구 700/mm3당 1개의 백혈구를 빼고, 적혈구 1000/mm3당 단백질 100mg/dL를 빼야 함. 

 

뇌척수액 프로필로부터 원인균의 종류에 대해 대략적인 힌트를 얻었다면, 이제 환자의 연령이나 기타 병력 등의 정보를 이용해 더 구체적인 원인균의 종류 및 이에 따른 경험적 치료약제를 알아야 하는데, 이는 아래 내용을 참고해보자. 

 

이건 알고 가자!
  1. 프로필상 세균수막염이 의심될 때, 좀 더 구체적으로 세균 중에서 어떤 균인지 묻거나, 경험적 치료약제를 묻는 경우가 있다. 이 때는 환자의 나이, 동반질환, 문제에서 제시되는 그람염색 사진이 단서로 작용한다. 
    • 세균 수막염의 가장 흔한 3대 원인균은 S. pneumonia, H. influenza, N. meningitidis인데, 인플루엔자균 수막염은 후진국 영아/소아의 흔한 원인균이고, 예방접종이 잘 되어 있는 선진국에서는 성인에서 종종 발생하기도 하는데, 주로 상기도 감염에 속발해 생긴다. 신생아 이후에는 S. pneumonia가 가장 흔한 원인균으로, 폐, 귀, 부비동, 심장판막 감염등에 속발하거나, 알코올 중독, 초고령, 기저두개골절 환자 등에서 잘 발생한다. 
    • 두부 수술 후에는 coagulase-positive staphylococcus, 뇌실복강션트 후에는 coagulase-negative staphylococcus로 인해 수막염이 발생 가능하다. 
    • 고령에서는 Listeria가 S. pneuomonia 다음으로 흔한 원인균이다.
      표. 연령과 상황별 감염 가능 원인균과 경험적 항생제
      이미지① 위의 성인과 다르게 리스테리아균 커버가 필요하기 때문에 추가됨!!

  2. 바이러스 수막염/뇌염인 경우, 구체적 바이러스명까지 묻기는 어렵고, 가장 흔한 단순헤르페스뇌수막염/뇌염이 언급될 가능성이 높다. 이 경우 아마 위의 문제처럼 특징적인 영상 소견이 같이 제시될 가능성이 높고, 사실 바이러스뇌염의 경우는 딱히 치료제가 아시클로버 정맥주사 외에는 없기 때문에 문제를 푸는데 어렵지는 않다(뇌염이 아닌 뇌수막염에 국한된 바이러스감염인 경우는 항바이러스제를 사용하지 않고 보통 보존적 치료를 한다. 실제로 뇌수막염에 국한된 바이러스 감염에서 위의 환자처럼 의식이 저하되고 지남력이 떨어지는 등의 신경학적 결손 증상을 보이기는 어렵다. 만약 위 문제의 경우, 만약 MRI 사진이 주어지지 않았다고 해도, 뇌척수액 프로필상 바이러스성이 의심되었다면, 신경학적 결손을 보이기 때문에, ‘아, 단순한 뇌수막염이 아니라 뇌염이 병발했을 가능성이 있구나!’라고 생각하고 아시클로버를 투여해야 하는 것이다).

  3. 진균성 뇌수막염의 경우 그에 합당한 뇌척수액 검사 소견과 함께 염색 사진이 주어지는데, 진균의 발아(bud-크립토코쿠스, 칸디다), 거짓균사(pseudohyphae-아스페르길루스; 하지만 아스페르길루스는 뇌 침범시 수막염의 형태로 침범하지 않고, 뇌농양이나 뇌신경마비등의 형태로 침범함)의 특이한 모양이 주어지기 때문에, 감별이 어렵지 않다. 특히 보통 진균 감염은 면역력이 떨어진 환자에서 발생하게 되기 때문에 환자의 병력에 AIDS, 면역억제제의 오랜 복용, 심한 화상, 장기간 TPN으로 영양공급을 하는 상태, 골수이식력 등의 특이사항이 언급되게 된다. 치료제는 일차가 암포테리신 B이다(여기에 중증도의 환자에서는 플루시토신-flucytosine-이 추가되는 경우가 있음).

  4. 결핵성 뇌수막염의 경우는 환자가 폐결핵 등의 타장기 결핵력이 제시되고(혹은 이게 영상으로 제시되는 경우도 있다), 임상증상에서는 아급성 경과를 보이면서 약 20%에서 뇌신경마비(특히 안구운동 마비, 얼굴마비, 난청)가 동반된다. 뇌척수액 검사에서는 위의 표와 같은 프로필과 함께 ADA(아데노신탈아미노효소활성도)수치의 상승이 감별에 도움이 된다. SIADH로 인해 저나트륨혈증도 흔히 동반된다. 뇌영상에서는 기저수조(basal cistern)주변의 조영증강과 결핵종(tuberculoma)을 관찰할 수 있다. 일차치료약제는 ‘Isoniazid + rifampin + ethambutol + pyrazinamide’ 이며, 보조치료로 코르티코스테로이드의 효과도 보고되어 있다.

  5. 그 외
    • 원충 감염 중에서는 톡소포자충증(toxoplasmosis), 신경낭미충증(neurocysticercosis)이 출제가능성이 높은데, 톡소포자충증 역시 진균감염처럼 면역저하 환자에서 잘 생기며, CT나 MRI에서 고리 혹은 결절모양으로 조영증강되는 다발병터가 특징이다! 치료는 sulfadiazine과 pyrimethamine이다. 신경낭미충증은 과거에는 많았으나, 최근엔 급격히 줄은 상태로, 덜 익은 돼지고기를 먹었다는 병력이 있는 경우가 많고, 발작으로 내원해서 검사 결과 진단되는 경우가 많다. 낭미충이 형태학적으로 여러 단계를 거치기 때문에 영상에서 단계에 따라 다양한 패턴을 보일 수 있는데, 역시 조영증강되는 다발성 병변(마치 포도송이 같다)이나 CT에서 다발석회화병변(CT에서 석회화 병변은 뼈와 거의 같은 강도의 하얀 병변임)을 보이면 의심가능하다. 치료는 알벤다졸(albendazole)이 일차약제이다.


 

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