파킨슨병(parkinsonism)


목차

파킨슨증(parkinsonism)이란?

  • 운동감수성 이상운동증의 대표적 증상으로 안정떨림, 운동완만, 경축, 체위불안정을 함께 일컫는 임상증후군
  • 흑질선조체의 퇴행성 변화에 의해 발생하는 퇴행파킨슨증과 증상파킨슨증으로 크게 구분

신경퇴행성 파킨슨병

+

이차성(증후성) 파킨슨병

  • 산발성: 특발파킨슨병, 다계통위축, 진행핵상마비, 피질지저핵변성, 레비소체치매
  • 유전성: 유전성파킨슨병(PARK 1-18), 헌팅톤병, SCA 2, SCA3, FTDP-17, 월슨병, NBIA, 파킨슨증-근위축축삭경화증- 치매 복합체, DYT3, DYT5, DYT12, 치아적핵창백루이체 위축증, 신경가시세포증가 증
  • 감염성: 뇌염 후 파킨슨증, 프리 온병, 톡소포자충증
  • 독성: 일산화탄소, 시안화물, MPTP, 망간, methanol, rotenone
  • 약물
  • 뇌종양: 천막상종양, 뇌간종양
  • 대사성: 부갑상선저하증, 교뇌외수초용해증, 만성간부전, 특발기저핵석회화병 (idiopathic basal ganglia calcification)
  • 기타: 정상압수두증, 반신파킨슨증- 반신위축, 정신질환

 

임상양상

크게 운동증상과 비운동증상으로 나눌 수 있다. 운동증상 뿐만 아니라 비운동증상도 흔히 호소함을 알아둘 필요가 있다.

 

  • 운동증상: 떨림(특히 안정시떨림), 운동완만, 경축, 체위불안정
  • 비운동증상: 이상 감각, 변비, 땀분비 증가, 배뇨장애, 성기능장애, 우울증, 수면장애, 인지기능저하 

 

운동증상(motor symptoms)

  • 전형파킨슨병에서는 운동증상이 비대칭으로 나타난다. 한쪽이 다른 한쪽보다 먼저 시작하고, 시간이 지나 반대쪽에도 운동증상이 생긴다 하더라도 비대칭성은 계속 유지된다.

 

떨림(tremor)
  • 대개 70% 이상 임상경과 중 떨림을 경험
  • 안정시 떨림(resting tremor) 형태
    • 부위: 주로 상지(손가락, 손목관절)에서 발생, 입술, 혀, 다리에도 발생 가능(cf. 본태떨림과는 달리 목, 머리, 음성의 떨림은 매우 드물다.)
    • 비대칭직으로 발생
    • 낮은 진동수(4~6 HZ)
    • ‘환약말이떨림(pill-roling tremor)’
    • 유발요인: 서 있거나 걸을 때, 말할 때, 스트레스 받을 때
    • 완화요인: 떨리는 부위를 움직이거나 잠잘 때는 나타나지 않는다. 
    • 재발현떨림(re-emergent tremor): 안정시떨림이 있다가 팔을 들면 잠시 동안 떨리지 않다가 다시 떨리는 현상. 파킨슨병에 특징적이며 본태떨림에서는 나타나지 않는다.


운동완만(bradykinesia)
  • 동작이 느려지는 증상
  • 파킨슨병의 임상양상 중에 가장 특징적인 증상
  • 운동을 시작할 때까지 더 긴 시간이 걸린다. 일단 운동을 시작한 다음에는 같은 속도를 유지하지 못하고 점점 더 느려진다. 운동의 폭도 계속 작아진다.
  • 관련증상: 가면얼굴, 발성과소(hypophonia), 삼킴 곤란(dysphagia), 작은글씨증(micrographia),느린보행


경축(rigidity)
  • 진찰하는 사람이 환자의 팔, 다리, 목을 움직여 보면 증가한 저항이 느껴지는 증상
  • 톱니바퀴경축(cogwheel rigidity): 팔다리를 수동적으로 움직여보면 마치 톱니바퀴 돌리는 듯한 경축이 나타나는 현상(떨림과 경축이 함께 느켜지는 것)
  • 근육의 원위부, 근위부 모두에서 발생
  • 진찰하지 않는 신체 부위를 움직이라고 시키고 그 반대쪽 신체 부위를 검사할 때 더 잘 발생


체위불안정(postural instability)/보행장애
  • 진행된 파킨슨병 환자에서 주로 발생
  • 발병 초기부터 심한 체위불안정과 보행장애가 있다면 파킨슨병보다는 다른 파킨슨증후군일 가능성이 높다. 
  • 진행양상: 꾸부정한 자세(모든 관절을 굴곡시켜중력에 대한 안정감을 얻기 위함). 걸을 때 한쪽 다리만 간혹 끌리는 증상 → 보폭이 좁아진다. 종종걸음을 걷게 되고 상체가 앞으로 쏠린다. → 동결보행(freezing): 걸음을 시작할 때, 돌아설 때, 좁은 공간을 빠져나갈 때 발이 떨어지지 않는 증상

 

비운동증상(non-motor symptoms)

자율신경계 이상
  • 변비, 기립저혈압, 다한증, 배뇨장애, 성기능장애, 안구건조증 등 
  • 심한 자율신경계증상은 대부분 발병후기에 발생
  • 발병 초기부터 심한 자율신경계 이상증상이 나타나면 파킨슨병보다는 파킨슨플러스증후군(parkinson-plus syndrome)을 의심해야 한다.


수면문제
  • 렘수면행동장애(REM sleep behavior disorder), 하지불안증후군, 불면증, 수면무호흡(sleep apnea), 주간과다졸림증(excessive daytime sleepiness)


정서장애
  • 우울증, 불안, 초조, 무관심, 무감동(apathy), 정신병, 환각


인지기능 저하
  • 같은 나이의 정상인에 비해 약 4배 확률 치매 발생

 

진단

UK PDS Brain Bank Criteria: 가장 널리 사용되는 진단기준

  • UK PDS Brain Bank Criteria=United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank Diagnostic criteria
  • 다음과 같은 3가지 진단과정으로 구성되어 있다.
    1. 환자의 증상이 파킨슨증(parkinsonism)의 범주에 해당하는지를 결정한다.
    2. 배제 기준(exclusion criteria)의 스펙트럼에 해당하는지를 평가한다.
    3. 파킨슨병을 지지하는 기준에 부합하는지를 평가한다.

 

파킨슨병 진단기준(UK PDS Brain Bank Criteria)

단계

진단기준

1단계: 파킨슨 증후군의 진단

  • 운동느림(bradykinesia)의 소견과 함께 다음 중 적어도 하나 이상 해당
    • 근육경축(경직)(muscular rigidity)
    • 안정 시 떨림(rest tremor)(4–6 Hz)
    • 시각, 소뇌, 전정계, 고유감각 기능장애와 연관되지 않은 자세불안정(postural instability)

2단계: 파킨슨병의 배제기준

  • 다음과 같은 병력
    • 파킨슨증후군 양상의 단계적 진행성을 가진 반복적인 뇌졸중의 병력
    • 반복적인 두부손상의 병력
    • 항정신병제 혹은 도파민감소를 유발하는 약물복용 병력
    • 분명한 뇌염의 병력 
    • 안구운동발작(oculogyric crises): 눈의 강력한 상방 공액성 편시
    • 한 명 이상의 친족 이환
    • 계속되는 관해상태
    • 다량의 레보도파(levodopa)에 대한 음성적 반응(흡수장애는 제외)
    • 3년 이후까지 현저히 일측성 양상을 보임
    • 핵상마비: 수의적으로 하방응시를 위한 눈 움직임의 무능력
    • 소뇌 징후들
    • 심한 조기 자율신경계 침범
    • 기억력, 언어, 행동의 장애를 동반하는 심한 조기 치매
    • 바빈스키 징후
    • 뇌영상검사에서 대뇌종양 혹은 교통성 수두증의 출현
    • 신경독(neurotoxin)에 대한 노출병력: MPTP(1-methyl-4-phenyl-1, 2, 3, 6-tetrahydropyridine)

3단계: 파킨슨병을 지지하는 기준

  • 분명한 파킨슨병(definite PD)의 진단 위해서 다음 중 3가지 이상이 필요
    • 일측성 발병
    • 안정 시 떨림 출현
    • 진행성 장애
    • 발병 시에 이환된 증상의 지속적인 비대칭성
    • 레보도파에 대한 우수한 반응
    • 심한 레보도파 유도성 무도증
    • 5년 이상의 레보도파 반응
    • 10년 이상의 임상적 경과

① 반복적인 활동들에서 속도와 진폭의 진행성감소를 동반한 수의적 움직임에 있어서 시작이 느림

 

치료

  • Levodopa: 1st choice

운동증상(motor symptoms)의 치료

비운동증상(non-motor symptoms)의 치료

  • 약물치료
    • 조기 약물치료
    • 후기 약물치료: 운동합병증[dyskinesia, 약효소진(wearing off), 운동기복(motor fluctuation)]에 대한 대처
  • Levodopa: Levodopa-carbidopa, Levodopa-benserazide
  • Dopamine agonist: Pramipexole(IR, ER), Ropinirole(IR, ER), Rotigotine
  • MAOB inhibitors: Selegiline, Rasagiline
  • COMTIs(catechol-Omethyltransferase Inhibitors): Entacapone, Tolcapone
  • Amantadine
  • β-차단제: propranolol
  • 항콜린제: Trihexyphenidyl, Benztropine
  • 신경이완제(neuroleptic): clozapine
  • 수술
  • 기타 치료: 물리치료, 직업치료, 언어치료
  • 수면장애 치료
  • 자율신경 장애 치료
  • 정신장애 치료
  • 치매 치료

 


 

비정형 파킨슨증(파킨슨플러스증후군)

 파킨슨증후군 환자에서 파킨슨병보다 비정형파킨슨증을 시사하는 임상적 소견들을 아래와 같다. 

  • 레보도파에 반응이 없거나 미미한 경우
  • 파킨슨 증상의 진행이 빠른 경우
  • 초기에 자율신경계 증상이나 소뇌 증상이 두드러지는 경우
  • 초기에 체위불안이 심한 경우
  • 자발적 안구운동의 장애가 있을 경우
  • 초기에 치매가 동반되는 경우
  • 피라미드로 침범 증상이 있을 경우 

 

그럼 여러 가지 종류의 비정형파킨슨증을 임상적으로 감별하는 포인트들에 대해 간략히 살펴보겠다. 

 

이건 알고 가자!

파킨슨플러스증후군 

  1. 다계통위축증(multiple system atrophy): 파킨슨증상 외에 초기에 자율신경계 증상(배뇨장애, 기립성저혈압 등), 소뇌증상(보행실조, 구음장애 등)이 두드러진다. 이중 소뇌증상이 두드러지는 경우를 ‘올리브교뇌소뇌위축증(OPCA)’라고 부르기도 한다. 
  2. 피질기저핵변성(겉질바닥핵변성, corticobasal degeneration): 파킨슨병의 이상운동 증상들이 편측으로 나타나고, 근간대경련이나 근긴장이상도 편측으로 발생한다. 이에 더해 실행증, 피질성 감각손상 및 통제불능손등이 나타날 수 있다. 대뇌겉질 손상 관련 증상 및 바닥핵 관련 이상운동 증상들이 편측에 생긴다는 병력이 핵심!
  3. 진행핵상마비(progressive supranuclear palsy, PSP): 떨림이 드물고, 대신 체위 불안정 및 안구의 수직운동장애(특히 하향 주시 장애)가 있다. 경축이 사지보다 목 주위에 더 심해 목경축으로 인해 보행시 목이 뒤로 젖혀진다. 
  4. 레비소체치매(dementia with Lewy bodies, DLB): 환자가 치매 증상을 보이는데, 치매 증상의 정도가 들쭉날쭉하다고 하면 DLB를 의심해야 한다. 또한 환각증상이 자주 동반!!



 

이차 파킨슨증

혈관파킨슨증

  • 보행장애가 주된 증상으로 떨림은 거의 없다. 운동장애가 상지보다 하지에 심해 ‘하지파킨슨증’이라고도 한다. 치매, 배뇨장애가 흔하며 심부건반사가 항진되어 있다.


정상압수두증(normal pressure hydrocephalus, NPH)

  • 보행장애(magnetic gait), 인지기능 장애, 배뇨장애가 주요 3증상으로, 보행장애는 시각 단서(visual cue)에 의해 개선되지 않는다(특발성 파킨슨병 환자들은 첫 걸음을 제대로 딛지 못하는 상태에서 앞에 선을 긋고, 그 선을 넘어보라고 하면 쉽게 발을 내딛는 모습을 보임). 보통 뇌실이 확장된 영상 사진이 함께 주어지는 경우가 많다. 치료는 뇌실복강션트를 통해 뇌척수액을 뽑아주면 된다.


반파킨슨-반위축증후군

  • 아주 드물고, 신체 한쪽에 파킨슨증상과 위축 증상이 나타난다.


망간 중독 파킨슨증

  • 망간에 노출력이 있고, 떨림이 드물고 근긴장이상이 흔하다. 발꿈치를 들고 걷는 모습이 흔하다.


약물유발 파킨슨증

  • 바닥핵의 도파민 수용체(D2 receptor)를 억제하는 약물들 – neuroleptics(ex. Haloperidol, chlorpromazine etc), anti-emetics(ex. Metoclopramide, levosulpiride etc)

참고자료

  • 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제18장, 622-630
  • National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Parkinson’s Disease:National Clinical Guideline for Diagnosisand Management in Primary and Secondary Care. London, England:Royal College of Physicians 2006;
  • Fernandez HH. 2015 Update on Parkinson disease. Cleve Clin J Med 2015;82(9):563–8.
  • Pahwa R, Lyons KE. Early diagnosis of Parkinson’s disease: recommendations from diagnostic clinical guidelines. Am J Manag Care 2010;16 Suppl Implications:S94–99. 
  • Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66(7):968–75.
  • Gazewood JD, Richards DR, Clebak K. Parkinson disease: an update. Am Fam Physician 2013;87(4):267–73.
  • Connolly BS, Lang AE. Pharmacological treatment of Parkinson disease: a review. JAMA 2014;311(16):1670–83.
  • Grimes D, Gordon J, Snelgrove B, et al. Canadian Guidelines on Parkinson’s Disease. Can J Neurol Sci 2012;39(4 Suppl 4):S1-30.
PC
화면