두부외상(Head trauma)

두개내 손상 병변: 국소 손상에 의한 두개내 병변

경막외 혈종(epidural hematoma)

개요

• 혈종이 두개골의 내면과 경막(dura mater) 사이에 형성되는 병변
• 대개 20대의 젊은 층에서 많이 발생. 60세 이상에서는 경막이 두개골에 단단히 붙어 있기 때문에 드물다.
• 대개 두개골의 변형이나 골절에 의해 동반된 혈관(e.g. middle meningeal artery)의 손상으로 인해 발생
• 호발 부위: 주로 측두부 혹은 측두-두정부. 대부분이 한쪽에 생기며 양쪽에 생기는 경우는 드물다.

임상양상

• 두통, 구토, 오심, 의식 변화, 편마비, 동공 산동(mydriasis)과 같은 뇌압증가에 따른 증상/징후 → 사망 가능

의식이 명료했다가 혈종 양의 증가에 따라 다시 의식이 없어지는 의식 명료기(lucid interval)가 환자의 20~50%에서 관찰되므로 주의를 요할 것

• 의식의 변화 및 상태를 잘 관찰하는 것이 중요

진단/치료

• 뇌 CT 혹은 MRI를 통해서 쉽게 진단 가능
• 혼수 상태 혹은 국소 신경학적 결손이 있는 경우, 뇌 CT상 정중선 변위가 심하거나 혈종의 양이 40 mL 이상일 경우는 수술적 처치를 고려하는 것이 권장된다.
• 예후: 경막하혈종보다 예후 양호

경막하 혈종(subdural hematoma)

개요

• 뇌경막과 지주막 사이에 혈종이 형성되는 병변
• 발생기전: 1) 충돌(impact)시 두개골과 뇌와의 가속의 차이에 의한 당기는 힘 발생 → 교정맥(bridging vein) 파열 → 혈종 발생 2) 직접적인 외력에 의해 뇌표면의 혈관 파열 → 혈종 발생
• 대개 외상에 의해 발생
• 외상 후 증상 발현까지의 경과 시간에 따른 분류: 급성(72시간 이내), 아급성(3~21일), 만성(3주 후)

임상양상

뇌내혈종(intracerebral hematoma)

개요

• 뇌실질내 직경 2 cm 이상의 비교적 경계가 명확한 혈종
• 두개강내 다른 병변(특히 뇌좌상)과 자주 동반
• 지연뇌내혈종(전체 뇌내혈종의 1-7%): 1) 수상 초기에 소량이거나 관찰되지 않았던 혈종이 시간이 경과(대개 2~3일 이내)되어 지연성으로 나타나는 경우

임상양상/진단

• 증상은 혈종의 위치 및 크기에 의해 결정. 대개 두개강내압 항진 소견 및 국소적 신경학적 결손 소견을 보인다. 
• 뇌 CT: 뇌실질에 고밀도의 음영이 관찰되면 진단가능. 대개 불규칙한 모양, 불균질의 밀도, 다발성 등

치료

•  임상 증상 및 혈종의 양에 따라 치료여부 및 방법 결정: 천공술, 개두술, 두개 절제술, 혈종제거술 등
• 예후: 혈종의 위치/크기, 뇌좌상 동반 정도, 나이, 수술전 환자의 의식에 따라 예후 다양 
  • 불량예후인자: 1) 혈종의 크기가 클 때, 2) 다른 병터를 동반한 경우 3) 나이>50세 4) 수술 전 의식이 불량할 때 5) 중뇌 압박이 있을 때

외상성 뇌지주막하 출혈

개요

• 외상에 의해 뇌피질 위에 있는 작은 혈관들의 파열에 기인

진단

• 임상양상: 두통, 경부 강직 등
• 뇌 CT 혹은 뇌 MRI로 진단 가능. 뇌동맥류 파열 가능성이 있으므로 뇌혈관 조영술 반드시 고려할 것

치료

• 특별한 치료는 불필요
• 수두증의 가능성이 있으므로 임상적인 추적관찰 필요

외상성 뇌실내 출혈

개요

• 원인: 충격 시 뇌실 벽 확장에 따른 상의하부(subependymal)정맥 파열, 뇌실벽 혈관의 직접적인 손상 등

진단

• 뇌 CT 혹은 뇌 MRI로 진단 가능

치료

• 출혈양 및 수두증 여부에 따라 뇌척수액 체외 배액술(Entraven-tricular drainage) 혹은 뇌실-복강간 단락술(ventriculo-peritoneal shunt) 시행 가능
• 동반된 외상 정도에 따라 예후 결정

경질막바깥혈종(epidural hematoma) : 볼록렌즈 모양의 고밀도 병변	경질막밑혈종(subdural hematoma) : 초승달 모양의 고밀도 병변	거미막밑출혈(subarachnoid hemorrhage) : 오각형 별 모양의 고밀도 병변
뇌내혈종(intracerebral hematoma) : 뇌실질 내 고밀도 병변	뇌실내출혈(intraventricular hemorrhage) : ventricle 내부를 채우는 고밀도 병변

 두개내 손상 병변: 미만성 손상에 의한 두개내 병변

• 미만성 손상은 관성 효과에 의해 초래되는데 가속의 폭이 작으면 뇌의 표면에만 힘이 가해지고 가속이 크면 뇌의 심부까지 손상이 확대된다. 
• 종류: 뇌진탕(cerebral concussion), 광범위 축삭 손상(diffuse axonal injury)

뇌진탕(cerebral concussion)

개요

• 두부외상 후 일시적이며 가역적인 신경학적 결손증상 또는 의식소실이 발생하는 경우(구조적 변화가 없는 뇌의 일과성 기능 부전)
• 뇌간의 이동에 의한 상행망상활성계(ascending reticular activating system)의 기능 소실에 기인

임상양상

• 정도에 따른 분류
  1. 경도뇌진탕(mild cerebral concussion): 의식소실 없이 일시적으로 신경학적 결손이 발생하였다고 사라지는 경우: 의식소실 없이 주로 기억장애만을 유발(retrograde amnesia)
  2. '고전적 뇌진탕' 혹은 '뇌진탕': 기억상실 + 의식상실(6시간 이내에 완벽하게 회복)
• 외상후기억상실의 기간은 뇌진탕 정도 반영

진단

• 뇌진탕을 입증할 수 있는 확진 방법은 없다.
• 다른 병터가 없다는 점을 증명하고, 의식이 회복되었다는 임상소견을 확인하여 판단

예후

• 예후는 동반된 뇌손상에 따라 결정

광범위 축삭 손상(diffuse axonal injury, DAI)

개요

• 뇌 CT 소견에서 혼수의 원인이 될만한 병소가 없으면서, 임상적으로 혼수 상태가 6시간 이상 지속되는 경우
• 축삭: 1) 두개골 안에서 뇌가 전후로 과하게 움직일 때 가장 심하게 손상 받는 부위 2) 신경사이의 정보를 전달해주는 역할 → 광범위한 축삭의 손상은 의식저하나 식물인간 상태 유발 
• 모든 중증 두부외상의 절반 정도에서 발생
• 발생기전
  • 급격한 가속/감속 → 두개골 내에서 뇌가 전후로 심하게 움직일 때 발생(cf. 두부의 직접적인 타격에 의하여 발생하지 않는다.)
  • 뇌의 신경세포 자체 손상 → 뇌부종 동반 → 뇌압 상승 → 뇌혈류 감소 → 추가적인 손상 유발
• 원인: 자동차 사고, 스포츠 손상, 낙상, 영유아 학대(ex. Shaken Baby Syndrome) 등

임상양상/진단

• 가장 흔한 증상은 의식 소실(혼수)
• 혼수의 기간에 따라 다음과 같이 분류 가능
  1. 경도(mild): 24시간 이내
  2. 중등도(moderate): 24시간 이상, 자율신경계 장애는 없음
  3. 중증(severe): 제피질(decortication) 혹은 제뇌경직(decerebrate  rigidity)이 흔함. 땀과다증, 고열증 등의 자율신경계 기능 장애 초래
• 영상검사: CT보다 MRI가 우수
• MRI 소견: 3단계 분류
  1. 1단계: 대뇌반구에 한정된 병터
  2. 2단계: 뇌량의 병터
  3. 3단계: 뇌줄기의 병터

치료

• DAI 자체를 치료할 수 있는 방법은 없다. 
• 뇌손상 초기에 추가적인 손상이 발생하지 않도록 하는 것이 중요
• 재활치료: 의식이 있으면서 경미한 경우 재활치료 시행 가능: Speech Tx, Physical Tx, Occupational Tx, Recreational Tx, Adaptive equipment training

예후

• 대부분 치명적이며 뇌손상에 의한 사망 원인 중 흔
• 의식이 있으면서 DAI가 있다면 어느 정도 신경학적인 기능 회복 가능
• 중증 DAI 손상으로부터 생존한 환자의 90%가 의식이 없다.

참고자료

• 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제25장, p815-820
• Kim TG, Chung SS, Huh R, Choi JU. Traumatic Brain Injury. J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S56-S62