뇌압항진/뇌부종


목차

뇌에 생기는 수많은 질환은 뇌압항진을 유발하며, 뇌압을 낮추는 것은 모든 뇌신경 질환의 치료 목표이다. 


두개내압 상승 (IICP)

개요

정상 두개내압 (intracranial pressure, ICP)

  • 두개내압 참고치 : 정상성인 7-15 mmHg
  • 뇌압 강하 치료 시작점 : 15~25 mmHg
  • 뇌관류압(=평균 동맥압-뇌압) : 70~80 mmHg 유지

 

두개내압 상승 기전

  • Monro-Kellie 독트린: 두개강에 존재하는 뇌, 뇌척수액, 혈액 부피의 합은 늘 일정
    이 중 한 성분의 용적이 커지거나 다른 성분이 두개강에 존재하는 병적 상태 → 두개내압 상승
  •  뇌부종으로 인한 두개내압 상승

초기

  • 뇌부종으로 인한 뇌용적 증가 → 뇌척수액과 혈액량이 감소하는 보상 작용으로 인해 뇌압 상승이 뚜렷하지 않다.

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진행

  • 뇌부종이 악화되면서 결국 뇌압 상승
  • 초기에는 보장작용으로 두개내압 증가가 뚜렷하지 않지만, 어느 시점을 지나게 되면 약간의 뇌 용적 증가만으로도 두개내압이 크게 상승 가능(지수함수 유사 형태)
  • 두개뇌압상승은 뇌혈류 감소 초래
    • 뇌관류압(cerebral perfusion pressure)=평균혈압(mean arteral pressure) - 두개내압(intracranial pressure)
    • 두개내압↑ → 뇌관류압↓ → 뇌혈류↓→ 뇌허혈(cerebral ischemia)

 

두개강 내압 상승(IICP)의 증상

  • 두통 : 아침에 두통(morning headache), 기침이나 배변 시 두통 악화(ICP가 오르므로)
  • 구토 : 주로 projectile vomiting
  • 유두부종(papilledema) : 가장 중요한 임상 소견임
  • 갓돌림신경마비(abducens n. palsy) : 복시(diplopia) 호소
  • 이명(tinnitus), 현기증
  • Cushing’s triad : 서맥(bradycardia), 혈압 상승, 불규칙한 호흡(irregular respiration)
  • Transtentorial herniation(=Uncal herniation)

 

두개강내압 상승의 치료 

두개내압이 20 mmHg 이상 관찰될 때 두개내압이 상승했다고 판단하여 치료를 개시하게 되는데 이는 뇌혈류를 증가시키고, herniation을 막기 위함이다. 우선 수술을 해야 하는 것은 아닌지 판단하는 것이 중요하다. 두개감압술이나 뇌실배액관 삽입을 통한 뇌척수액 배액은 매우 효과적인 방법이기 때문이다.


일반적인 처치

  • 기관삽관, 기게환기법
  • 머리 올리기(머리를 30° 정도 올리면(Semifowler’s position) 정맥 울혈과 뇌부종이 감소), 목이 꺽이지 않는 자세 유지
  • 저산소증, 고이산화탄소증, 저나트륨혈증이 발생하지 않도록 조치 
  • 해열 요법, 혈당조절 
  • 경련발작 조절/예방
  • 적극적인 열 조절
  • 통증과 agitaion이 있으면 뇌압이 상승하므로 sadation시켜준다

 

비수술적 치료  

과환기(Hyperventilation)
  • PaCO2를 낮추어 뇌혈관 수축을 일으켜서 뇌혈류량을 줄여 ICP를 낮추는 효과적인 방법임
  • PaCO2 30-35 mmHg(또는 25~30mmHg) 유지


삼투성 제제(osmotic agent)

소변으로 물을 빼서 뇌의 물도 빠져나가게 해서 뇌압을 낮추는 기능을 한다고 알아두자.

  • 종류: Mannitol, Glycerol, 고장식염수(3% 생리식염수
  • Mannitol
    • 빠른 혈장 확장효과가 있어서, 혈액의 점도를 감소시키고 뇌혈류와 뇌 산소 공급을 증가시킨다
    • 삼투 효과 : 뇌와 혈장 사이에 삼투압 차이가 생겨 투여 후 15~20분 후부터 뇌에 있는 수분이 혈장으로 이동→뇌압 하강
    • 한 번 투약에 효과는 3-6시간 정도 유지
    • 투약하는 동안은 정기적으로 혈청 오스몰 농도, 전해질 농도 체크를 해야 한다. 
    • 반동현상 : 삼투압 차이가 소실되면서 mannitol이 BBB(blood-brain-barrier)

를 통과하여 osmotic gradient가 오히려 역전되어 혈장액이 다시 뇌 속으로 들어가고 일시적인 뇌압 상승이 나타나는 현상. 이 현상 때문에 BBB가 intact할때만 Mannitol을 사용할 수 있다.


Barbiturate(thiopental sodium)

마취제로 재우는 것으로 생각하면 된다. 혼수요법이라고도 한다.

  • 세포막 안정화, 뇌대사율 감소, 뇌혈류 감소, 마취효과, 세포막 폐쇄 효과, 자유 라디칼 제거, 허혈성 뇌병변에 광범위하게 이용


저체온(hypothermia)
  • 체온을 32~35°C로 유지
  • 손상 후 6시간 이내에 시작해서 24~48시간 지속하면 중증 뇌손상 환자의 ICP를 낮춘다는 보고가 있다.


스테로이드
  • 혈액-뇌장벽을 안정화시켜 뇌부종 감소시킴
  • 뇌경색이나 외상에 의한 뇌부종보다는 뇌종양에 의한 뇌부종 조절에 효과적

 

수술적 치료

  • 두개내 병변 제거
  • external decompression(skull을 떼서 감압시켜줌), internal decompression
  • 복강으로 연결되는 카테터를 통해 뇌척수액 배(extraventricular CSF drainage)

 

 


뇌부종

  • 뇌에 부종이 생기는 것은 두개강내압 상승(IICP)의 주요한 원인이다. 기전이 3가지 있다.
  • 뇌부종의 3가지 유형
    1. 혈관성 부종(vasogenic edema)
      • 혈액뇌장벽 손상으로 인하여 혈장성분이 뇌조직 안으로 유출되어 발생( ECF volume 증가)
      • 삼출물은 신경세포체가 모여있는 회백질보다는 axon다발만 있는 백질로 물이 더 많이 축적
      • 뇌종양, 뇌농양에서 흔히 관찰된다.
    2. 세포독성 부종(cytotoxic edema)
      = 세포가 띵띵 불어있는 것으로 생각하면 된다. 세포가 물을 다 먹고 있으니 ECF volume은 감소한다.
      • 세포 내의 에너지 부족으로 에너지의존 나트륨 펌프 작동 정지 → 세포 안 나트륨 농도 증가 → 수분 이동(세포 밖 → 세포 안)
      • 초기 뇌경색 때 허혈성 변화가 오면서 제일 먼저 cytotoxic edema가 온다.(이걸 보는 영상검사가 Diffusion weighted image, DWI이다. 세포 독성 부종으로 조영제가 확산이 잘 안 되는 부위가 밝게 보여서 초기 뇌경색에 도움이 된다.)
    3. 사이질 부종(interstitial edema)
      • 폐쇄수두증에서 뇌실막세포막이 파괴되어 뇌척수액이 뇌실 주변의 세포와 수초 사이에 스며드는 것
      • CSF가 뇌실 주위에 차오를 것이고, CSF는 세포 밖에 있으므로 ECF volume은 증가한다.

 

 

혈관성 부종(Vasogenic edema)

세포독성 부종(cytotoxic edema)

사이질 부종(interstitial edema)

기전

모세혈관 투과성이 증가

세포의 edema(신경세포, astrocyte, endothelial cell)

뇌척수액 흡수의 장애

위치

백질

회백질 및 백질 

뇌실 주변

성분

 

혈장여과액(혈장단백 포함)

수분과 나트륨 

뇌척수액(CSF)

ECF volume

 증가 

감소 

증가

원인 질환

원발성/전이성 뇌종양/후기 뇌경색/ 뇌외상

초기 뇌경색, 수분중독증

폐쇄성 및 교통성 수두증(hydrocephalus)

Steroid 효과

O

Mannitol효과

O

O

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참고자료

  • 대한신경과학회. 신경학 3판(2017). 제13장, 408-412
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