정신사회적 치료

정신분석학의 치료의 적용

정신분석

개요

• 과거 어린 시절에 경험한 정신적 상처가 억압(repression)되어 무의식적 갈등이 만들어짐으로써 증상이 생긴 것으로 보고, “무의식(unconscious)을 의식화(conscious)”함으로써 내면의 억압된(repressed) 성욕(libido)이나 공격성(aggression)의 내용을 알게 해주어서, 자기문제의 핵심을 통찰(insight)하고 이것이 전체 인격구조 속으로 건강하게 통합되도록 하는 것.

정신분석 과정

• 전이(transference): 환자가 부모나 보호자에게서 어린 시절 느꼈던 감정이 치료자를 향해 재현
• 해석(interpretation): 전이, 저항, 환자의 방어기제, 무의식의 내용을 환자가 이해할 수 있도록 해줌
  • 명료화(clarification): 환자가 말한 사실에 대해 자세히 살펴봄으로써 그 의미를 정확하게 이해
  • 직면(confrontation): 환자의 말이 모순되거나 일관성이 없을 때 이를 지적하고 설명해보라고 함으로써 스스로 이해할 수 있도록 함
• 역전이(countertransference): 치료자가 환자에게서 과거 중요인물에 대해 가졌던 감정을 느낌
• 저항(resistance): 환자가 치료과정 중 자신의 무의식적 갈등이나 감정을 드러내 않음, 자유 연상의 차단, 치료시간을 어기는 것 등으로 표현됨
• 치료적 동맹(therapeutic alliance): 성공적인 치료과정을 위하여 참여하는 환자 및 치료자의 현실적인 협력
  → 치료자는 환자가 보이는 전이, 저항 등의 방어기제를 해석해주고, 역전이를 주의하며 치료적 동맹 관계를 구축해야합니다.

정신분석의 실제

• 적응증: 환자가 갈등의 원인이 내면적인 것임을 이해할 때, 특히 오이디푸스적 갈등
  예) 불안장애, 전환장애, 일부 인격장애, 심하지 않은 정신신체장애

• 치료 환경: 자유연상을 할 수 있는 조용하고 편안한 환경, 1회 약 50분, 일주일에 4~5회, 적어도 3년 이상 꾸준한 치료 필요
• 치료 규칙: 환자는 치료 시간에 떠오르는 생각과 느낌을 여과 없이 솔직하게 분석가에게 말해야 함, 분석가는 치료에서 절제/중립/익명성
• 훈습(working through)과정: 실질적인 변화를 수반하기까지 환자가 해석을 반복적으로 받아들이는 과정

정신분석적 정신치료

정의 및 개관

• 자유연상기법을 치료규칙의 근간으로 한다는 점에서 정신분석과 유사
• 좀 더 심한 정신병리를 가지고 있는 환자를 대상으로 함

정신분석과의 차이점

• 해석의 내용에 있어, 유아기의 욕망과 이로 인한 갈등에 초점을 맞추기보다 환자가 보이는 현재의 대인관계에 대한 문제를 전이현상을 통하여 해석(here and now)
• 전이해석에 있어 치료자에 대한 전이현상과 환자의 일상생활과의 연관성을 주로 다룸
• 환자의 비언어적 의사소통방법에 중요성을 부여, 치료자가 느끼는 역전이 현상에 대한 관찰이 환자를 이해하는데 도움, 중립성을 포기해야 하는 경우가 생길 수 있다.

지지정신치료

정의 및 개관

• 환자의 약해진 자아를 지지해 줌으로써 현실생활과 이에서 파생된 문제들을 잘 이겨내어 좋은 기능을 유지할 수 있도록 도와줌
• 치료자는 적극적이고 지시적인 역할 수행, 통찰이나 자기 이해보다 행동이나 주관적인 느낌 향상

목표

• 증상의 완화 또는 개선, 발병 전의 기능 회복
• 비기능적 행동과 주관적 정신적 고통 줄임, 환자의 자율성 극대화, 최고의 독립성 성취하도록

환자 선택

• 건강한 사람이 생활환경의 변화로 위기에 처한 경우
• 만성적으로 자아 결함이 있고 기능에 장애가 있는 환자

치료환경

• 환자와 치료자가 서로 마주보며 면담, 치료 시간, 간격, 기간은 매우 다양

치료 기법

• 설명적 중재 기법
  • 정신분석적 정신치료에서 흔히 사용, 지지정신치료에서 부분적으로 사용
  • 직면, 명료화, 해석
• 지지적 중재 기법
  • 암시(suggestion): 환자의 증상이 없어지고 좋아질 것이라는 확신이 들도록 해줌, 치료자는 권위 있고 공감적인 태도 유지
  • 재확인(안심시키기, reassurance): 가장 흔히 사용, 환자의 말 경청 후 권위를 가지고 안심시킴
  • 지지: 환자를 이해하는 자세 취함, 노골적인 동조보다 간접적인 지지표명이 더 효과적
  • 환기(ventilation): 남에게 말하지 못한 문제를 치료자가 감싸주는 분위기에서 말하도록 도와줌, 환자는 치료 후 “말하고 나니 참 후련하다”고 표현
  • 제반응(abreaction): 불편함을 초래한 상황을 감정적으로 재경험, 무의식 속에 쌓였던 감정 분출(슬픔, 분노, 공포, 적개심 등 환자가 미처 인식하지 못한 감정)
  • 충고와 지도: 치료자의 가치관을 일방적으로 적용하여 그대로 따라가게 만들거나 지나치게 의존하게 만들지 않도록 주의
  • 설득(persuation): 권위를 이용하여 이성, 도덕, 의지에 호소하거나 교육, 충동조절이 안 되거나 욕구불만, 잘못된 생각이나 습관을 수정하는 데 이용

단기 역동정신치료

정의 및 개관

• 현실에서 겪는 문제에 초점
• 10~12세션 정도로 시간을 제한한 단기간 치료방법으로 정신분석, 정신역동 이론에 근거하여 시행

정신분석과의 차이점

• 환자의 문제가 매우 국한되어 있어야 함
• 치료 횟수는 10~20회, 2~6개월로 비교적 제한적
• 치료자의 능동성, 공감적 태도가 중요

학습이론의 치료의 적용 

행동치료

고전적 조건화의 응용

• 체계적 탈감작: 상반된 반응을 일으키는 자극을 동시에 제시하면 각각의 반응이 상쇄되는 현상을 이용, 근육이완훈련 또는 항불안제를 사용
• 혐오요법: 문제행동을 줄이기 위하여 불쾌한 자극을 문제행동에 짝지음

조작조건화의 응용

• 긍정강화와 부정강화
  • 긍정강화: 치료목표로 삼은 행동을 했을 때 보상
  • 부정강화: 치료목표로 삼은 행동을 했을 때 불편함이나 불쾌감을 덜어줌
• 소거: 긍정강화로 증가되었던 행동이 보상을 철회하면 점차 감소
• 처벌: 문제행동의 빈도를 줄이기 위하여 그 행동을 실제로 했을 때 혐오자극을 주는 방법
• 수반관계 관리: 상벌제도를 적용하는 경우와 적용하지 않는 경우를 정하여 관리, 복잡한 사회적 규칙을 익히는데 필요(예: 토큰경제)

노출치료

• 공포장애 환자가 스스로 공포 속에 오래 머무르게 함으로써 공포유발 자극에 둔감하게 만듦.
• 홍수법: 처음부터 가장 심한 공포를 유발하는 상황에 노출
• 점진노출: 중등도 공포를 느끼는 자극부터 시작해서 점차 강한 자극에 노출
• 반응차단: 환자가 불안이나 충동을 줄이기 위해 하는 행동을 못하게 함으로써 노출효과를 극대화시키고 부정강화를 차단

사회학습의 응용

• 모형화: 다른 사람의 반응을 관찰하는 것만으로 그 반응을 학습, 조건화나 강화 필요 없다.
• 부족한 사회적 행동을 가르치는 기법들: 자기주장 훈련, 사회기술 훈련, 의사소통 기술훈련, 문제해결 등

생체 되먹임(biofeedback)

• 환자가 관찰하기 어려운 생리적 상태를 전자장치를 이용하여 빛이나 소리 등 관찰할수 있는 신호로 바꾸어 환자에게 알려줌 → 자율신경계를 조작조건화이완상태: 근육긴장도, 피부전도 저하, 뇌파에 알파파 출현
• 긴장상태: 혈관수축, 체온 저하
• 적응증: 유뇨증의 벨-경보요법, 긴장성 두통, 본태성 고혈압, 불안, 스트레스 관리, 신경질환 재활치료

인지심리학의 치료의 적용

 인지치료 기법

• 부정적 인지를 하고 있음을 알게 하고 실제 그러한지 검증
• 다른 더 나은, 융통성 있는 관점을 발전시킴
• 새 인지반응, 새 행동반응을 연습, 증상을 경감시킴
• 적응증: 주요우울장애, 불안장애, 편집성 인격장애, 신체형 장애

기타 이론적 배경

• 집단 정신치료, 가족치료, 부부치료 등이 있음

참고자료

• 신경정신의학 제2판, 25장(정신사회심리학적 치료)
• 최신정신의학 제6판, 34장(정신사회적 치료)