전환 장애(conversion disorder)/인위성 장애(Factitious disorder)/꾀병(Malingering)

전환 장애(conversion disorder)

개요

개념

• 전환(conversion): 정신적 갈등이 원인이 되어 신경계 증상, 즉 감각기관(예: 실명, 감각상실)이나 수의 운동기관(예: 팔, 다리 마비)의 증상이 생기는 현상
• 감정표현불능증(alexythymia): 자신의 감정을 말로는 잘 표현하지 못하는 장애, 신체화를 통해 감정이 표현되어 신체형 장애가 잘 나타남
• 일차적 이득, 이차적 이득
  • 일차적 이득: 환자가 병이 있다고 말함으로써 어떤 일을 수행하지 못함으로 인한 불안과 죄책감을 면함, 병을 가지게 되는 일차적 내적인 동기로서 대개 무의식적
  • 이차적 이득: 병이 있기 때문에 일을 안 해도 된다거나 의무를 피할 수 있다거나 경제적 보상을 얻을 수 있다거나 하는 등의 이득, 외적인 동기로 나타남
  • 삼차적 이득: 환자의 병으로 인해 환자의 친척, 친구 같은 제3자로부터 동정을 얻거나 어떤 이득을 얻는 경우
• 환자역할: 환자가 됨으로써 일상적 의무생활로부터 해방되고 병이 환자 자신 탓이 아니라고 보아 창피함 없이 타인에게 의존할 수 있는 권한이 생김(이차적 이득)

역학

• 일반인구 10만 명당 22명이라는 보고 있음(2011년 우리나라 역학조사에서 전환장애 평생 유병률은 0.5%)
• 여성에게 2~5배 많음
• 사춘기나 성인초기, 낮은 사회경제적 계층, 농촌지역, 저학력자, 지능이 낮은 사람, 전쟁의 위협에 놓인 군인들에서 많이 발견

원인

• 심인성, 대개 성적 및 공격적 본능적 충동을 자아가 억압(repression)하면서 한편으로 신체기능의 장애로 전환(conversion)하여 표현한 결과 증상이 나타남.
• 일차적 이득 및 이차적 이득 양상이 비교적 뚜렷이 보임

임상양상 및 진단 

임상양상

• 수의적 근육운동 및 체성 감각기관의 갑작스러운 기능변화 → 마비, 시력상실, 함구증, 운동장애, 감각상실 등
• 경과 및 예후 
  • 대개 한 번에 한 가지 증상
  • 개개의 전환증상의 발병기간은 짧음. 갑자기 나타나 수일 내 또는 1개월 정도 지속되다가 갑자기 소실
  • 갑작스러운 발병, 원인이 되는 스트레스 요인이 있을 때, 병전 적응이 좋았을 때, 다른 정신과적 장애가 없을 때, 진행 중인 재판문제가 없을 때 예후 좋음

진단(DSM-5)

치료

• 증상 제거가 목적: 우선 재확인, 이완시킴
• 대증적 접근 
  • 심인성임을 직접적으로 직면시키면 상태 악화되기 쉬움 → 철저한 신체검사 → 그 후에는 다시 검사 허용하지 말고, 불필요한 투약 제한
  • 이차적 이득의 만족 차단해야 함(치료가 길어지면 환자역할 심해지면 치료 어려워짐)
  • 아미탈 면담, 최면, 행동치료
  • 대상에 따라 정신분석, 통찰지향적 정신치료, 지지적 정신치료(환기, 암시) 가능함 → 겪고 있는 증상이 완화되거나 곧 나을 것이라고 암시함으로써 치료 효과
  • 약물치료: 주로 benzodiazepine계 약물을 사용하여 증상 완화

인위성 장애(가장성 장애, Factitious disorder) / 꾀병(Malingering)

인위성 장애(가장성 장애, Factitious disorder) 

• 질병에 걸렸다는 믿음과 신념으로 환자 자신이 의되적으로 신체적 또는 정신적 증상을 유발하거나 가짜로 꾸며대는 경우

환자의 증상이 의도적인 것이지만 현실적인 이득 추구가 없다는 것이 특징입니다. 단지 환자 역할을 하려는 것뿐입니다.

• 대리인위성장애(Factitious disorder by proxy): 자신이 아닌 주변 사람에게 환자역할을 시키는 경우
• DSM-IV에서는 독립된 범주로 있었으나 DSM-V에서는 신체증상관련장애에 포함됨
• 자신이 신체적 또는 정신적으로 병들었음을 타인에게 납득시키려 애쓰고 있으나, 아이러니하게도 본인은 자신의 진짜 병이 인위성 장애임을 모르는 상태
• 꾀병(malingering)과의 차이점
  1. 환자 역할을 한다는 것 외에는 2차적 이득을 추구하지 않는다.
  2. 꾀병의 경우 힘든 검사나 수술 등을 회피하는데 반해 적극적으로 검사 및 수술까지도 강행하며 환자 역할을 하려 한다. → 병원중독증후군(hospital addiction syndrome), 반복수술중독(polysurgical addiction), 직업적 환자(professional patients)

꾀병(Malingering)

• 학교 가기 싫어 배가 아프다고 하는 등 현실적인 이득 추구가 있다.
• 꾀병(maligering)은 medical term이 아니고 DSM-5에서도 분류기준에 언급되어 있지는 않다.

참고자료

• 최신정신의학 제6판 18장(신체증상 및 관련 장애) 426-433p
• Goh E. Understanding and Treatment of Somatic Symptom Disorder -According to Diagnostic Criteria from DSM-V-. Korean J Stress Res 2017;25(4):213–9.