니코틴 의존

니코틴의 작용

• 도파민 경로의 reinforcement, 담배의 금단증상을 일으킴
• 혈압, 맥박 상승, 말초혈관 수축, 혈소판의 응고작용 증가, 혈액의 산소 공급 능력 저하

임상양상

1. 급성 중독증상: 구역, 구토, 침 흘림, 창백, 쇠약감, 복통, 어지러움, 두통, 식은땀
2. 금단증상: 기분 저하, 불면, 분노, 불안, 집중력 저하, 심박수 감소, 식욕 증가 (또는 체중 증가) → 금연을 시작한 후 90~120분부터 나타나기 시작하여, 24~48시간에 최고조에 달하고, 몇주, 몇 개월간 지속

치료

금연치료의 방법

• 효과적인 금연법: 행동요법 + 약물요법
• 약물요법: ① 니코틴 대체요법 (NRT) : 니코틴 패치, 니코틴 껌, 니코틴 로젠지, 니코틴 흡입기 (국내 시판 안됨), 니코틴 스프레이 (국내 시판 안됨); ② 바레니클린; ③ 부프로피온 서방정; ④ 기타 약물치료: 클로니딘(clonidine), 노르트립틸린(nortriptyline), 메카릴라민(mecamylamine), 날트렉손(naltrexone), 부스피론(buspirone)

행동요법

• 외래에서 짧은 시간을 이용하여 간단한 방법으로 금연치료를 하는 기법으로서 5 A’s & 5 R’s가 있다.
• 흡연욕구는 5분간 지속되고 이내 사라짐
• 흡연욕구가 강렬할 때 위기를 피하는 방법이 중요
• 대체행동을 권고: 심호흡을 한다. 차가운 물을 마신다. 칼로리가 높지 않은 오이나 당근, 껌을 씹는다.
• 술자리를 피한다.
• 스트레스를 관리한다.
• 양치질과 스케일링을 권고
• 운동은 도움이 된다.
• 과식과 기름진 음식은 피할 것

약물요법

① 약물요법의 종류: 니코틴 보조제(NRT) 단독요법, 경구용 금연약물 단독요법, 병합요법(NRT+NRT, NRT+경구용 약물)

② 금연약물요법 금기증

• “최근 2주 이내 심근경색이나 중풍, 심한 부정맥으로 치료받으신 적이 있습니까?” [니코틴 보조제 금기]
• “현재 궤양으로 약물치료 중이시라면 니코틴 보조제 사용은 어렵습니다[니코틴 보조제 금기]. 다른 경구약물 사용에 대해서는 어떻게 생각하십니까?”
• “건선이나 기타 심한 피부질환을 진단받으신 적이 있으신가요? ” [니코틴 패치 금기]
• “과거 경련발작의 병력이 있으신가요?”[부프로피온 금기]
• “혹시 과거 우울증 병력이 있으셨나요?”[바레니클린 금기]

약물치료 흐름도

니코틴대체치료

개요 

• 니코틴대체치료(nicotine replacement therapy)란?
  • 니코틴의존을 근본적으로 치료하기 보다는 금연으로 유발된 니코틴 금단증상을 경감시키기 위해, 흡연이 아닌 다른 방법으로 니코틴을 대체 공급하여 니코틴의 혈중농도를 유지시키는 치료이다. 
  • 니코틴을 대체 공급하는 투입경로에 따라 패치, 껌, 사탕, 비강분무제, 흡입기 등이 있으나, 국내에서는 패치와 껌, 사탕만 판매되고 있다.
  • 같은 니코틴대체치료이지만 투입경로에 따라 사용방법도 각각 다르다. 

효과

• 니코틴대체치료는 갈망의 감소에 효과적이다. 
• 고용량의 니코틴대체치료는 금단증상과 갈망을 감소시키고 때로는 일부 증상을 완전하게 제거한다.

종류

• 껌(chewing gum) 
• 패치(transdermal patches) 
• 로젠지(tablets/lozenges)
• 흡입기(inhalers) : 국내시판 안됨 
• 스프레이(oral and nasal sprays) : 국내 시판 안됨

니코틴 패치

개요 

• 니코틴 패치는 가장 흔히 사용되는 니코틴 보조제 제형이다.

종류

• 보통 16시간 지속형과 24시간 지속형으로 나뉘며 시간 당 1㎎의 니코틴을 방출한다.
• 이 두 제형 간에 효능의 차이는 없고 흡연자의 선호도에 따라 선택함.

• 두 유형 모두 니코틴의 용량에 따라 세 단계로 구분된 패치로 구성되어 있다.
  • 21 mg (고농도), 14 mg (중간 농도), 7 mg(저농도)
  • 초기에는 대용량 패치를 사용하다가 12주 이내에 중간 용량 패치와 소량 패치로 교체를 하다가 중단한다.

효과

• 패치는 금연유도갈망과 다른 금단증상들은 경감시키지만, 계기유도갈망과 심리적인 반응을 감소시켜주지는 않는다.
• 니코틴 패치를 단독으로 사용한 경우보다, 패치와 껌을 또는 패치와 사탕을 병합해서 사용한 경우가 갈망이 적다.
• 빠르게 흡수되는 니코틴껌이나 사탕과 같은 구출약물(rescue medications)을 계기에 노출된 흡연자에게 공급하면 이들을 계기유도 갈망으로부터 구할 수도 있다.

사용법

• 금연을 위해서는 7-10주 이상의 지속적인 니코틴 패치 사용이 권장된다.
• 사용방법: 패치하나를 24시간 내내 붙인다. 고용량 크기에서 점차 줄인다.

• 부착방법
  • 상완(윗팔)이나 허벅지, 등판, 가슴팍, 엉덩이 등에 매일 서로 다른 부위에 돌아가면서 붙임.
  • 아침에 털이 없고 깨끗하며 건조된 피부 영역에 붙이고 밤에 떼거나(16시간형) 다음 날 아침에 뗌(24시간 형).
  • 일어나서 바로 붙이고 잘 때에도 붙이고 잔다.

부작용/상호작용

• (부작용) 피부발진, 피부자극(가장 흔함), 이상한 꿈, 불면증, 구역, 소화불량 등
• (부작용) 특히 24시간형은 수면장애(이때의 수면장애는 금단증상과 감별이 어렵다)나 생생한 꿈 등의 부작용이 있을 수 있음.

주의사항

• 피부 자극이 가장 흔한 부작용이므로, 건선, 습진 등 피부병이 있는 부위는 붙이지 않으며 (깨끗한 피부에 붙임), 매 상담 시 부작용에 대해 모니터링함.
• 니코틴 패치의 절단 사용은 하지 못하게 함. 니코틴 패치의 면적 당 방출도 및 흡수율이 변화되고, 자른 절단면에서 고농도로 묻어나오는 니코틴이 피부로 흡수될 수 있어 혈중 농도를 가늠하기가 어려움.
• 서서히 흡수되기 때문에 흡연갈망이 심할 때 순간적으로 올라오는 급등을 막아내기는 역부족이며, 혈액 내 안정기(Plateau)에 도달하는 데 걸리는 시간은 상표에 따라 2시간~8시간 가량 임.
• 패치를 붙인 동안에는 담배를 피우지 말아야 한다.

니코틴 껌

개요 

• 흡연 충동이 있을 때에 껌을 씹어 구강점막을 통해 니코틴을 대체시키는 방법이다.
• 구강점막(볼 안쪽에 얇게 도포되어 있는 내벽)을 통해 흡수되게 고안된 니코틴 제형의 껌

종류

• 2 mg 짜리: 0.9㎎ 정도의 니코틴이 인체에 흡수된다.
• 4 mg 짜리: 1.2㎎ 정도의 니코틴이 인체에 흡수된다.

사용법

※ 일반적인 껌처럼 사용해서는 안 된다. 일반적인 껌처럼 사용한다면 침을 통해 삼켜져서 많은 양의 니코틴이 낭비됨. 

• 사용량/사용갯수
  • 통상 2 mg 용량의 껌을 하루에 4-12개를 씹다가 점차 사용량을 줄여 12주 이내에 중단한다.
  • 초기 하루 10-12개 사용, 하루 최대 24개까지 사용
  • 1시간에 1개씩의 껌을 사용하도록 지도하면 적당량이 됨.
  • 중증 니코틴 의존도 흡연자(하루 25개비 이상) : 4 mg 껌 사용

• 니코틴 껌 씹는 방법
  • 씹고-거치하기-씹고-거치하기 테크닉을 정확하게 숙지하는 것이 중요함.
  • 껌을 천천히 1~2분 반복적으로 씹으면 ‘싸~한 느낌’의 니코틴 방출이 입안에 느껴짐. 이 때 껌을 어금니와 뺨의 구강점막 사이에 가만히 거치함
  • 몇 분 뒤 싸한 느낌이 사라지면 씹고 거치하기를 반복하면서 20-30분 가량 반복함.
  • 얇게 도포된 구강점막을 통해 니코틴이 흡수되므로 구강점막 안쪽 볼에 잘 거치하는 것이 필요함.

니코틴 트로키(TROCHE)

개요

• 니코틴 정제, 캔디, 사탕, 로젠즈 등을 말하며, 입에서 천천히 녹아 입안이나 인두에 적용하는 입안용 알약을 말함.

종류

• 현재 국내에는 1 mg, 2 mg 두 가지 용량이 있음
• 현재 국내에는 니코매직(1 mg), 니코틴엘 로젠즈(1mg, 2 mg)등이 판매되고 있음

사용법

• 사용량/사용갯수 
  • 첫 6주간 매 1-2시간 간격으로 1개(1 mg, 2 mg) 사용
  • 7-9주째는 매 2-4시간 간격투여, 10-12주째는 매 4-8시간 간격투여
  • 중증 니코틴 의존도(기상 후 첫 흡연 30분 이내) 흡연자 : 2 mg 사용

※ 미국의 경우 4 mg 짜리를 권고하지만, 현재 국내에서는 4 mg 짜리는 공급되지 않음.

• 트로키 복용방법(껌과 같은 방식으로 씹으면 안됨.)
  • 약 30초가량 빨다가 니코틴 방출이 느껴지면 어금니와 볼 사이의 구강점막에 거치시킴. 
  • 20~30분가량 사용하며, 침으로 삼키면 안 됨.

부작용/상호작용

• 구역, 딸꾹질, 가슴쓰림, 두통, 기침 등

주의사항

• 산성음료는 마시지 않도록 권장함.

니코틴 보조제(NRT)의 구체적 사용법(단독요법 기준)

① 국내에는 1, 2 mg 짜리만 공급

bupropion

개요 

• 항우울제로 개발되었다가 금연치료로까지 적응증이 확대되었다.

기전

• 도파민(dopamine)/노르에피네프린(norepinephrine) 재흡수 억제 → 항우울, 금연효과
• 니코틴에 의해 일어나는 것과 같은 현상으로 사람들에게 안락감을 준다

사용법

• 금연 1-2주 전부터 150 mg을 오전에 복용하기 시작하여, 투여 3일째부터는 300 mg(150mg bid)으로 증량하여 복용하며, 7-12주간 복용한다. 
• 약물복용 시작 후 8일째 또는 15일째부터 금연시작

부작용/상호작용

• 흔한 부작용: 입마름증, 불면증, 두통, 설사
• 드물지만 심각한 부작용: 경련 - 1천분의 1의 확률, 뇌전증 환자는 금기
• (상호작용) 페노바비탈, 페니토인 등의 약물과 함께 사용하면 농도감소, 티클로피딘과 함께 복용하면 농도 증가
• (상호작용) 파킨슨 치료제나 MAO 억제제와 사용 시 독성 가능성 있음.
• (상호작용) NRT와 함께 병용가능(단, 혈압상승 주의)

금기증

• 과거 경련 경험자, 식사장애 질환자, 심한 간기능 이상자에서는 금기

varenicline

개요

• varenicline은 금연치료만을 적응증으로 갖는 약물

기전

• 복부피개부위(ventral tegmental area)의 α4β2 니코틴수용체에 선택적 부분효현제(selective partial agonist)로 작용하여 도파민을 분비시켜 금단증상을 완화시키고 금연욕구를 줄여준다. 

사용법

• 금연개시일 1-2주 전에 미리 복용시작
• 약물투여 후 4주째까지 지속적으로 흡연 중이라면 재평가 필요
• 필요시 12주 연장가능

Varenicline복용방법

부작용/상호작용

• (부작용) 구역, 수면장애, 이상야릇한 꿈, 생생한 꿈
• (상호작용) 부작용의 가능성이 있으므로 NRT와의 병용은 하지 않음.

금기증

• 정신과적 질환의 병력이 있는 경우 모니터하면서 조심스럽게 사용
• 부작용 보고 시 즉시 중단

참고자료

• 보건복지부, 한국건강증진재단. 2013년 보건소 금연클리닉 상담매뉴얼. 
• Shiffman S, Elash CA, Paton SM, et al. Comparative efficacy of 24-hour and 16-hour transdermal nicotine patches for relief of morning craving. Addiction 2000;95(8):1185–95. 
• Shiffman S, Khayrallah M, Nowak R. Efficacy of the nicotine patch for relief of craving and withdrawal 7-10 weeks after cessation. Nicotine Tob Res 2000;2(4):371–8. 
• Kim M-H, Min S. Craving and treatment in smoking. Journal of the Korean Medical Association 2011;54(4):401.