니코틴 의존


목차

니코틴의 작용

  • 도파민 경로의 reinforcement, 담배의 금단증상을 일으킴
  • 혈압, 맥박 상승, 말초혈관 수축, 혈소판의 응고작용 증가, 혈액의 산소 공급 능력 저하

 

 

 

임상양상

  1. 급성 중독증상: 구역, 구토, 침 흘림, 창백, 쇠약감, 복통, 어지러움, 두통, 식은땀
  2. 금단증상: 기분 저하, 불면, 분노, 불안, 집중력 저하, 심박수 감소, 식욕 증가 (또는 체중 증가) → 금연을 시작한 후 90~120분부터 나타나기 시작하여, 24~48시간에 최고조에 달하고, 몇주, 몇 개월간 지속

 

 

 

치료

금연치료의 방법

  • 효과적인 금연법: 행동요법 + 약물요법
  • 약물요법: ① 니코틴 대체요법 (NRT) : 니코틴 패치, 니코틴 껌, 니코틴 로젠지, 니코틴 흡입기 (국내 시판 안됨), 니코틴 스프레이 (국내 시판 안됨); ② 바레니클린; ③ 부프로피온 서방정; ④ 기타 약물치료: 클로니딘(clonidine), 노르트립틸린(nortriptyline), 메카릴라민(mecamylamine), 날트렉손(naltrexone), 부스피론(buspirone)

 

행동요법

  • 외래에서 짧은 시간을 이용하여 간단한 방법으로 금연치료를 하는 기법으로서 5 A’s & 5 R’s가 있다.
  • 흡연욕구는 5분간 지속되고 이내 사라짐
  • 흡연욕구가 강렬할 때 위기를 피하는 방법이 중요
  • 대체행동을 권고: 심호흡을 한다. 차가운 물을 마신다. 칼로리가 높지 않은 오이나 당근, 껌을 씹는다.
  • 술자리를 피한다.
  • 스트레스를 관리한다.
  • 양치질과 스케일링을 권고
  • 운동은 도움이 된다.
  • 과식과 기름진 음식은 피할 것

 

약물요법

1. 대상자 선정

  • 니코틴 의존도와 하루 평균 흡연량의 정도를 파악: 금연약물은 니코틴 금단증상과 흡연갈망을 줄여준다.(특히 하루 10개비 이상 흡연자)
  • 약물요법에 대한 전반적인 설명을 제공 
  • 약물에 대한 안정성과 부작용에 대한 고려: 금연약물요법 금기증 고려

 

↓(약물요법을 시행하기로 한 경우)

 

2. 약물요법 시행

  • 사용법, 부작용 설명하기: 상담과 함께 금연약물을 복용하면 금연성공률이 더욱 상승
  • 약물 요법 시행 후 약물의 적합성, 부작용 모니터링 하기 (약물적용 초기) 
  • 약물 적용 방법, 종류, 용량 변경하기 (필요시) 

 

3. 약물요법 평가

  • 약물요법을 대상자가 제대로 적용하고 있는지 파악하기 
  • 약물요법이 대상자의 금연에 도움을 주는지 모니터링 하기 

① 약물요법의 종류: 니코틴 보조제(NRT) 단독요법, 경구용 금연약물 단독요법, 병합요법(NRT+NRT, NRT+경구용 약물)

② 금연약물요법 금기증

  • “최근 2주 이내 심근경색이나 중풍, 심한 부정맥으로 치료받으신 적이 있습니까?” [니코틴 보조제 금기]
  • “현재 궤양으로 약물치료 중이시라면 니코틴 보조제 사용은 어렵습니다[니코틴 보조제 금기]. 다른 경구약물 사용에 대해서는 어떻게 생각하십니까?”
  • “건선이나 기타 심한 피부질환을 진단받으신 적이 있으신가요? ” [니코틴 패치 금기]
  • “과거 경련발작의 병력이 있으신가요?”[부프로피온 금기]
  • “혹시 과거 우울증 병력이 있으셨나요?”[바레니클린 금기]

 

약물치료 흐름도

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니코틴대체치료

개요 
  • 니코틴대체치료(nicotine replacement therapy)란?
    • 니코틴의존을 근본적으로 치료하기 보다는 금연으로 유발된 니코틴 금단증상을 경감시키기 위해, 흡연이 아닌 다른 방법으로 니코틴을 대체 공급하여 니코틴의 혈중농도를 유지시키는 치료이다. 
    • 니코틴을 대체 공급하는 투입경로에 따라 패치, 껌, 사탕, 비강분무제, 흡입기 등이 있으나, 국내에서는 패치와 껌, 사탕만 판매되고 있다.
    • 같은 니코틴대체치료이지만 투입경로에 따라 사용방법도 각각 다르다. 

 

효과
  • 니코틴대체치료는 갈망의 감소에 효과적이다. 
  • 고용량의 니코틴대체치료는 금단증상과 갈망을 감소시키고 때로는 일부 증상을 완전하게 제거한다.

 

종류
  • 껌(chewing gum) 
  • 패치(transdermal patches) 
  • 로젠지(tablets/lozenges)
  • 흡입기(inhalers) : 국내시판 안됨 
  • 스프레이(oral and nasal sprays) : 국내 시판 안됨

 

니코틴 패치

개요 
  • 니코틴 패치는 가장 흔히 사용되는 니코틴 보조제 제형이다.

 

종류
  • 보통 16시간 지속형과 24시간 지속형으로 나뉘며 시간 당 1㎎의 니코틴을 방출한다.
  • 이 두 제형 간에 효능의 차이는 없고 흡연자의 선호도에 따라 선택함.

24시간 지속형

16시간 지속형

야간에 니코틴 금단증상이 심한 환자에 적당

상대적으로 야간에 금단증상이 적은 환자에 적당

  • 두 유형 모두 니코틴의 용량에 따라 세 단계로 구분된 패치로 구성되어 있다.
    • 21 mg (고농도), 14 mg (중간 농도), 7 mg(저농도)
    • 초기에는 대용량 패치를 사용하다가 12주 이내에 중간 용량 패치와 소량 패치로 교체를 하다가 중단한다.

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효과
  • 패치는 금연유도갈망과 다른 금단증상들은 경감시키지만, 계기유도갈망과 심리적인 반응을 감소시켜주지는 않는다.
  • 니코틴 패치를 단독으로 사용한 경우보다, 패치와 껌을 또는 패치와 사탕을 병합해서 사용한 경우가 갈망이 적다.
  • 빠르게 흡수되는 니코틴껌이나 사탕과 같은 구출약물(rescue medications)을 계기에 노출된 흡연자에게 공급하면 이들을 계기유도 갈망으로부터 구할 수도 있다.

 

사용법
  • 금연을 위해서는 7-10주 이상의 지속적인 니코틴 패치 사용이 권장된다.
  • 사용방법: 패치하나를 24시간 내내 붙인다. 고용량 크기에서 점차 줄인다.

하루 10개비 이하, 혹은 급성이 아닌 심혈관계 질환자, 혹은 체중 45kg 미만

하루 10개비 이상

6주간 14㎎(중간농도) 패치 사용 후 2주간 7㎎(저농도) 패치 적용

4주간 21㎎(고농도) 패치 사용 후 2-4주간 14㎎(중간농도) 패치 사용 후 2-4주간 7㎎(저농도) 패치 적용

  • 부착방법
    • 상완(윗팔)이나 허벅지, 등판, 가슴팍, 엉덩이 등에 매일 서로 다른 부위에 돌아가면서 붙임.
    • 아침에 털이 없고 깨끗하며 건조된 피부 영역에 붙이고 밤에 떼거나(16시간형) 다음 날 아침에 뗌(24시간 형).
    • 일어나서 바로 붙이고 잘 때에도 붙이고 잔다.

 

부작용/상호작용
  • (부작용) 피부발진, 피부자극(가장 흔함), 이상한 꿈, 불면증, 구역, 소화불량 등
  • (부작용) 특히 24시간형은 수면장애(이때의 수면장애는 금단증상과 감별이 어렵다)나 생생한 꿈 등의 부작용이 있을 수 있음.

 

주의사항
  • 피부 자극이 가장 흔한 부작용이므로, 건선, 습진 등 피부병이 있는 부위는 붙이지 않으며 (깨끗한 피부에 붙임), 매 상담 시 부작용에 대해 모니터링함.
  • 니코틴 패치의 절단 사용은 하지 못하게 함. 니코틴 패치의 면적 당 방출도 및 흡수율이 변화되고, 자른 절단면에서 고농도로 묻어나오는 니코틴이 피부로 흡수될 수 있어 혈중 농도를 가늠하기가 어려움.
  • 서서히 흡수되기 때문에 흡연갈망이 심할 때 순간적으로 올라오는 급등을 막아내기는 역부족이며, 혈액 내 안정기(Plateau)에 도달하는 데 걸리는 시간은 상표에 따라 2시간~8시간 가량 임.
  • 패치를 붙인 동안에는 담배를 피우지 말아야 한다.

 

니코틴 껌

개요 
  • 흡연 충동이 있을 때에 껌을 씹어 구강점막을 통해 니코틴을 대체시키는 방법이다.
  • 구강점막(볼 안쪽에 얇게 도포되어 있는 내벽)을 통해 흡수되게 고안된 니코틴 제형의 껌

 

종류
  • 2 mg 짜리: 0.9㎎ 정도의 니코틴이 인체에 흡수된다.
  • 4 mg 짜리: 1.2㎎ 정도의 니코틴이 인체에 흡수된다.

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사용법

※ 일반적인 껌처럼 사용해서는 안 된다. 일반적인 껌처럼 사용한다면 침을 통해 삼켜져서 많은 양의 니코틴이 낭비됨. 

  • 사용량/사용갯수
    • 통상 2 mg 용량의 껌을 하루에 4-12개를 씹다가 점차 사용량을 줄여 12주 이내에 중단한다.
    • 초기 하루 10-12개 사용, 하루 최대 24개까지 사용
    • 1시간에 1개씩의 껌을 사용하도록 지도하면 적당량이 됨.
    • 중증 니코틴 의존도 흡연자(하루 25개비 이상) : 4 mg 껌 사용
  • 니코틴 껌 씹는 방법
    • 씹고-거치하기-씹고-거치하기 테크닉을 정확하게 숙지하는 것이 중요함.
    • 껌을 천천히 1~2분 반복적으로 씹으면 ‘싸~한 느낌’의 니코틴 방출이 입안에 느껴짐. 이 때 껌을 어금니와 뺨의 구강점막 사이에 가만히 거치함
    • 몇 분 뒤 싸한 느낌이 사라지면 씹고 거치하기를 반복하면서 20-30분 가량 반복함.
    • 얇게 도포된 구강점막을 통해 니코틴이 흡수되므로 구강점막 안쪽 볼에 잘 거치하는 것이 필요함.

 

니코틴 트로키(TROCHE)

개요
  • 니코틴 정제, 캔디, 사탕, 로젠즈 등을 말하며, 입에서 천천히 녹아 입안이나 인두에 적용하는 입안용 알약을 말함.

 

종류
  • 현재 국내에는 1 mg, 2 mg 두 가지 용량이 있음
  • 현재 국내에는 니코매직(1 mg), 니코틴엘 로젠즈(1mg, 2 mg)등이 판매되고 있음

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사용법
  • 사용량/사용갯수 
    • 첫 6주간 매 1-2시간 간격으로 1개(1 mg, 2 mg) 사용
    • 7-9주째는 매 2-4시간 간격투여, 10-12주째는 매 4-8시간 간격투여
    • 중증 니코틴 의존도(기상 후 첫 흡연 30분 이내) 흡연자 : 2 mg 사용

※ 미국의 경우 4 mg 짜리를 권고하지만, 현재 국내에서는 4 mg 짜리는 공급되지 않음.

  • 트로키 복용방법(껌과 같은 방식으로 씹으면 안됨.)
    • 약 30초가량 빨다가 니코틴 방출이 느껴지면 어금니와 볼 사이의 구강점막에 거치시킴. 
    • 20~30분가량 사용하며, 침으로 삼키면 안 됨.

 

부작용/상호작용
  • 구역, 딸꾹질, 가슴쓰림, 두통, 기침 등

 

주의사항
  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.

 

니코틴 보조제(NRT)의 구체적 사용법(단독요법 기준)

종류

용량과 사용법

사용 기간

니코틴 패치


 

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.하루 10개비 이상인 경우 4주간 21 mg 짜리를, 그 다음 2주는 14 mg짜리를, 다음 2주는 7 mg 짜리를 사용

8~12주

 

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.10개비 이하이거나 체중이 45 kg 미만이면 14 mg 6주, 다음 2주간 7 mg 짜리 사용
  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.필요시 16시간 작용제 사용
  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.매일 아침 기상 후 새로운 패치를 몸에 돌려가면서 붙임

니코틴 껌

 

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.하루 25개비 이상인 경우 4 mg 짜리 사용

12주까지

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.하루 25개비 미만인 경우 2 mg 짜리 사용
  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.처음에는 매 1-2시간마다 1개씩 사용하고 점차 줄여감

니코틴 트로키① 

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.하루에 최고 24개까지 사용

3~6개월간

  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.기상 후 첫 담배까지 시간이 30분 미만이면 4 mg 짜리, 30분이 넘으면 2㎎ 사용
  • 산성음료는 마시지 않도록 권장함.처음에는 매 1-2시간마다 1개씩 사용하고 점차 줄여감

① 국내에는 1, 2 mg 짜리만 공급

 

bupropion

개요 
  • 항우울제로 개발되었다가 금연치료로까지 적응증이 확대되었다.

 

기전
  • 도파민(dopamine)/노르에피네프린(norepinephrine) 재흡수 억제 → 항우울, 금연효과
  • 니코틴에 의해 일어나는 것과 같은 현상으로 사람들에게 안락감을 준다

 

사용법
  • 금연 1-2주 전부터 150 mg을 오전에 복용하기 시작하여, 투여 3일째부터는 300 mg(150mg bid)으로 증량하여 복용하며, 7-12주간 복용한다. 
  • 약물복용 시작 후 8일째 또는 15일째부터 금연시작

 

부작용/상호작용
  • 흔한 부작용: 입마름증, 불면증, 두통, 설사
  • 드물지만 심각한 부작용: 경련 - 1천분의 1의 확률, 뇌전증 환자는 금기
  • (상호작용) 페노바비탈, 페니토인 등의 약물과 함께 사용하면 농도감소, 티클로피딘과 함께 복용하면 농도 증가
  • (상호작용) 파킨슨 치료제나 MAO 억제제와 사용 시 독성 가능성 있음.
  • (상호작용) NRT와 함께 병용가능(단, 혈압상승 주의)

 

금기증
  • 과거 경련 경험자, 식사장애 질환자, 심한 간기능 이상자에서는 금기

 

varenicline

개요
  • varenicline은 금연치료만을 적응증으로 갖는 약물

 

기전
  • 복부피개부위(ventral tegmental area)의 α4β2 니코틴수용체에 선택적 부분효현제(selective partial agonist)로 작용하여 도파민을 분비시켜 금단증상을 완화시키고 금연욕구를 줄여준다. 

 

사용법
  • 금연개시일 1-2주 전에 미리 복용시작
  • 약물투여 후 4주째까지 지속적으로 흡연 중이라면 재평가 필요
  • 필요시 12주 연장가능


Varenicline복용방법

금연을 준비하는 주(1주)

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  • 0.5 mg(흰색 알약)을 하루 한번 3일간 복용 후 하루 두 번 한알씩 4일간 경구 복용(1일 1㎎)

 

금연을 시작하는 주(2-12주)

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  • 이후 1 mg(파란색 알약)을 하루 두 번 12주간 복용(1일 2㎎)

 

부작용/상호작용
  • (부작용) 구역, 수면장애, 이상야릇한 꿈, 생생한 꿈
  • (상호작용) 부작용의 가능성이 있으므로 NRT와의 병용은 하지 않음.

 

금기증
  • 정신과적 질환의 병력이 있는 경우 모니터하면서 조심스럽게 사용
  • 부작용 보고 시 즉시 중단

참고자료

  • 보건복지부, 한국건강증진재단. 2013년 보건소 금연클리닉 상담매뉴얼. 
  • Shiffman S, Elash CA, Paton SM, et al. Comparative efficacy of 24-hour and 16-hour transdermal nicotine patches for relief of morning craving. Addiction 2000;95(8):1185–95. 
  • Shiffman S, Khayrallah M, Nowak R. Efficacy of the nicotine patch for relief of craving and withdrawal 7-10 weeks after cessation. Nicotine Tob Res 2000;2(4):371–8. 
  • Kim M-H, Min S. Craving and treatment in smoking. Journal of the Korean Medical Association 2011;54(4):401.
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