정신과적 응급

자살(Suicide) 

역학

• 2014년 우리나라 통계청 자료 → 인구 10만 명당 자살로 인한 사망 27.3명
• 자살생각, 계획, 시도 모두에서 여성에서 더 높았으나, 실제 자살사망률은 남성이 더 높음
• 대개 연령이 높을수록 자살률 증가, 남성은 45세 이후에 많고, 여성은 55세 이후에 많음
• 자식이 있고 결혼생활을 하고 있는 사람들에서는 현저히 낮음
• 사회직업적 수준이 높을 때 자살위험이 높음, 사회직업적 수준이 높은데서 갑자기 하락할 때 아노미성 자살이 증가하기도 함

원인

생물학적 원인

• 세로토닌과 밀접한 관계: 자살한 사람의 뇌 연구 결과 5-HIAA의 감소, 자살 전 뇌척수액에서도 5-HIAA의 감소가 나타남

정신적 원인

• 절망의 표현으로서 우울증과 관련이 높음
• 현대 자살이론가들은 자살이 어떤 의미의 환상으로 작용하는지에 주목
  1. 보복적 유기: 자살에 의해 똑같이 상대를 버림으로써 복수
  2. 죽은 자와의 재결합: 기념일 자살
  3. 죄의식에 의한 자기 징벌: 주로 남자에서 많음
  4. 자신의 문제를 자신이 해결한다는 힘과 통제를 획득함
  5. 다시 태어남 혹은 새로운 인생

사회적 원인

• 뒤르켕(Emile durkheim)의 자살의 세 가지 사회적 범주
  1. 이기적 자살: 개인이 자신이 속한 사회집단 내에 강하게 통합되지 못하였기 때문에 일어나는 자살. 미혼자가 기혼자보다, 농촌사회에서보다 도시사회에서 높음
  2. 이타적 자살: 개인이 자신이 속한 사회집단 내에 지나치게 융합, 결속되어 그 집단을 위해 희생적으로 자살. 군주나 종교를 위해 순교하는 등
  3. 무통제적 자살(아노미성 자살): 개인이 사회에 대한 적응이 갑자기 차단, 와해되어 자살. 사회경제적 공황상태, 경제적 파산, 실직 또는 벼락부자가 된 경우

자살의 고위험군

1. 45세 이상
2. 알코올 의존
3. 격한 분노 흥분 잘함. 폭력 자주 행사
4. 자살 기도 경험★ (가장 위험한 요인)
5. 남자
6. 어려울 때 남의 도움 받기 원치 않음
7. 장기간 지속되는 우울증
8. 정신과 입원치료 경험
9. 최근에 물질적 큰 손해 중요한 사람과 이별 경험
10. 우울증
11. 신체적 질병(특히 신부전, 폐기종)
12. 실직, 은퇴
13. 배우자와 사별, 이혼, 독신

임상양상

• 남성: 총기, 목맴, 투신과 같은 난폭한 방법
  여성: 대개 음독 자살
  Cf. 민간인 총기소지 금지국가에서는 음독자살이 압도적으로 많음

• 청소년의 가장 높은 자살 위험요인은 우울증과 물질남용

자살행동장애(DSM-5)

• 종교적 목적이 아닌, 오로지 죽으려는 목적으로 의지적인 자살시도를 한 경험이 지난 2년 안에 한 번 이상 있었던 경우
• 이 진단의 핵심은 자살시도

정신의학적 치료

• 급작스런 스트레스로 인해 자살위험을 보이는 경우는 환자를 보호, 지지해주는 치료가 중요
• 치료 원칙은 응급조치를 하고 추후 정확한 평가에 기초한 진단에 따라 정신의학적 치료 시행
• 응급조치
  • 과거력에 대한 조사가 필요하고 호흡유지, 상처나 쇼크 관찰
  • 음독의 경우 위세척, 길항제, 해독제 투여
  • 자살사고에 대한 평가를 하여 위험이 지속될 가능성 크다고 생각되면 입원 치료

예방

1. 정신사회적 개입: 고위험군에 대해 조기발견하고 조기치료
2. 국가적 대책
3. 사전예방: 주변 사람들이 자살위험도가 높은 행동변화를 감지하면 재빨리 도울 방법을 찾아보아야 함
4. 자살중재: 자살의도자에게 접근하여 임박한 자살시도를 예방
5. 사후예방: 심리적 부검 등 자살현황 분석과 연구

폭력

개념

• 다른사람이나 사물에 대해 강하고 거칠고 해롭게 작용하는 행동
• 신체적 및 성적 학대, 태만도 폭력에 포함시킴

역학

• 남>여
• 사회경제적 지위가 낮은 사람들에서 잘 일어남
• 도시>시골

임상양상

1. 응급실에서의 폭력: 현재 취하는 특유의 공격적 자세, 말투, 움직임과 불안, 가쁜 호흡, 빈맥 등은 폭력이 급박하였음을 알려줌
2. 정신장애자의 폭력: 일반적으로 정신장애가 있다고 폭력이 행동화되지는 않지만 간헐성 폭발성 장애, 행실장애, 물질남용장애 등에서 폭력의 빈도 높음
3. 정신장애자에 대한 폭력: 일반인에 비해 폭력의 피해자가 되기도 쉬움

예방과 치료

예방

• 공격적 행동에 대한 처벌
• 사회기술훈련
• 정화: 화가 난 사람이 자신의 감정을 공격적 행동이 아닌 다른 해롭지 않은 방법으로 표현하게 함

응급치료

• 우선 안전의 확보
• 원인 빨리 파악하여 조처를 내림
• 필요 시 신체구속

약물치료

• 진단에 근거한 약물치료
• 긴장성 흥분으로 난폭해진 환자 → vital sign 확인하면서 tranquilizing drug(haloperidol 5~10mg 근육주사 또는 경구투여 추천)

정신치료

• 가능한 한 환자를 기다리게 하지 말고 즉시 상담, 감싸주는 태도로 피해자가 분노, 경악, 치욕, 두려움, 불안, 고립무원감 등을 말로 표현하도록 도와줌

행동치료

참고자료

• 최신정신의학 제6판, 33장(응급 및 재난 정신의학)
• 최신정신의학 제6판, 29장(자살과 자살행동장애)