빈혈: 진단적 접근


목차
  • Hb, Hct 감소 → "빈혈" 진단
  • 기능적으로 보면 크게 1) 출혈 (RBC 소실), 2) RBC 생산 감소, 3) RBC파괴 증가라고 이해를 하시고, 실제 진단을 할 때는 MCV에 따라 분류를 한다. 

 



증상

  • RBC는 산소를 전달하는 역할을 하는데 빈혈에서는 산소가 부족해져 숨이 차고 피곤한 증상이 나타남
  • 비특이적인 증상: 두통, 피곤, 집중력 저하, 설사, 월경이상, 수면장애 등
  • 창백함: 결막에서 가장 잘 보임
  • 저혈압 및 빈맥, 어지러움, 호흡곤란 
  • 빈혈 원인과 관련된 증상: jaundice (hemolytic anemia), 혈변 (blood in stool)

 



진단적 검사

  • CBC: Hb/Hct, WBC with differential count, platelet
  • Reticulocyte count
  • RBC indice: MCV/MCH/MCHC
  • 말초혈액도말검사(peripheral blood smear)

 

RBC indice: MCV/MCH/MCHC

MCV (mean corpuscular volume, 평균적혈구용적)

특징

  • 적혈구의 평균적인 부피 → 빈혈의 감별진단에 있어서 가장 중요한 RBC index 

공식

  • MCV = Hct(%) × 10 / RBC(million/mm3): fL(×10-15L) 

▼ RBC의 크기를 반영

해석

  • 정상 수치: 90±8 fL : 신생아, 소아, 청소년, 노인은 나이에 따라 다르다.
  • 소구성(microcytic) / 정구성(normocytic) / 대구성(macrocytic)

 

MCH (mean corpuscular hemoglobin)

특징

  • 적혈구의 평균적인 무게

공식

  • MCH = Hg(g/dL) × 10 / RBC(million/mm3): pg(×10-12 g)  
  • MCH (pg/cell) = hemoglobin (g/dL) / red cell count (106 cells/microL) × 10

해석

  • 정상수치: 30 ± 4 pg
  • 보통 MCH는 MCV와 동시에 증가하고 감소하기 때문에 일반적으로는 추가적인 정보를 제공하지 않는다. 

 

MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration)

특징

  • 적혈구의 평균적인 밀도: RBC의 색소성(chromaticity)를 반영

공식

  • Hb/Hct × 100 %  g/dL
  • MCHC (g/dL of red cells) = hemoglobin (g/dL) / hematocrit (mL/100 dL) × 100

해석

  • 정상 수치: 34 ± 2 g/dL 
  • 수치 감소 → 저색소성(hypochromic) ; 수치 증가 → 정색소성(hyperchromic)
    MCHC의 증가는 congenital or acquired spherocytosis 또는 다른 congenital hemolytic anemia에 의해 발생 가능
    (∵RBC가 membrane surface area and/or water를 소실하면 상대적으로 hemoglobin concentraion이 증가하기 때문)

 

 

Reticulocyte count

특징

  • 망상적혈구(reticulocyte): 골수에서 적혈구의 조상세포인 유핵적아구가 성숙하여 핵이 빠져나오고 혈류로 방출된 가장 초기단계의 적혈구
  • Giemsa 염색에서 성숙 적혈구에 비해 약간 푸른색 또는 회색을 띤다.(미성숙 적혈구의 세포질 속에 여전히 약간의 RNA와 미토콘드리아가 남아있기 때문)  
  • Reticulocyte count
    • 빈혈에 반응하여 골수내에서 적혈구를 생산하는 능력을 나타내는 지표
    • 빈혈의 원인감별에 중요한 지표: 용혈/출혈 시 증가

공식

망상적혈구 정상치는 환자의 임상상태 또는 검사실에 따라서도 달라진다. 이를 보정한 corrected reticulocyte count나 reticulocyte production index가 사용된다. 


1. Reticulocyte count(%)

적혈구(total RBC count)당 망상적혈구의 백분율(%)

이미지

빈혈이 있는 경우 reticulocyte 백분율은 상대적으로 증가되어 보인다. corrected reticulocyte는 이를 고려하여 보정한 값이다. 보통 1~2%가 정상수치다. 

 

2. RPI(Reticulocyte Production Index) 

이미지

reticulocyte는 보통 말초에서 하루 정도 존재하는데, 빈혈이 있는 경우 미처 성숙하지 못한 reticulocyte가 말초혈액으로 나와서 reticulocyte로 24시간 이상 더 오래 존재하게 된다. 이는 실제 적혈구 생산능력보다 높게 산정될 수 있기 때문에 이를 reticulocyte production index(RPI)로 보정하게 된다(shift correction factor로 보정). 

Hct가 10씩 감소할 때마다, shift correction factor는 0.5씩 증가한다.(예: Hct가 25%일 경우에는 shift correction factor는 2이고 이는 2일을 reticulocyte로 살아간다는 의미)

아울러 RPI가 2라면 이는 정상에 비해 적혈구 생산이 2배 증가했음을 의미한다. 

이미지

해석

Reticulotye count(%)

성인 남자: 0.5∼1.5%

성인 여자: 0.5∼2.5%

(Cf. 신생아:  2.0∼6.0%으로 높지만, 1~2주가 지나면 성인 수준으로 내려온다.)

 

RDW(Red cell Distribution Width)(normal : 11.5-14.5%)

  • 각각 크기가 다른 적혈구가 얼마나 다양하게 존재하느냐 하는 것을 수치화한 항목으로 혈구의 크기 분포상태를 나타낸다. → 대소부동증(anisocytosis) 등
  • 결과 값이 작을수록 비슷한 크기의 혈구들로 구성 되어 있는 것이고 클수록 크기가 다양한 혈구들이 분포하고 있다는 것을 의미
  • 출혈이나 용혈에서 reticulocyte가 많이 나오면, RDW가 증가한다.

 

anisocytosis

이미지


 


빈혈의 평가 및 감별진단

  • MCV (적혈구 크기에 따른 분류- 더 흔하게 이용) 및 kinetic approach (Hb감소의 이유를 분석하는 방법)로 나누어 진단을 할 수 있다. 
  • MCV에 따른 분류

MCV<80fL (microcytic anemia)

  • 철결핍 빈혈 (Iron deficient anemia) (m/c)
  • 만성질환 빈혈 (anemia of chronic disease)
  • Thalassemia, sideroblastic anemia등 hemoglobinopathy

MCV >100fL (macrocytic anemia)

  • Vitamin B12 (cobalamin), folate 결핍 → 거대적혈모구 빈혈
  • 알코올 중독, 간질환

MCV: 80-100fL (normocytic anemia) 

  • PBS를 통해 size/ shape abnormality 을 통해 microcytic/ macrocytic anemia 초기 단계인지, 혹은 acute/ chronic hemolytic state인지를 감별해야 함
  • Hemolysis: sudden onset anemia, jaundice, splenomegaly, spherocyte/ schistocyte등이 나타남
  • Abnormal cell (nucleated RBC, blast, atypical mononuclear cell) 혹은 granulocyte, lymphocyte, platelet의 변화는 복합질환 시사 (leukemia, aplastic anemia, MDS 등)
  • Systemic disease (inflammation등): 비특이적 증상 (fever, weight loss, anorexia, malaise) 를 보이며, U/A, CXR, creatinite, LFT, ESR, CRP등을 검사. 
  • Kinetic Approach → RBC생성의 감소가 있는지? RBC 용혈의 근거가 있는지? 출혈이 있는지? 등의 이유에 따른 분류법

 

CBC상 anemia 진단 알고리즘

이미지


Harrison에 나와 있는 알고리즘(해리슨 20/e(2018)

두 가지 factor를 중심으로 감별진단해 나갑니다. 

  1. reticulocyte count
  2. MCV 


이미지
  1. Reticulocyte count
    Reticulocyte는 용혈 혹은 출혈과 연관된 빈혈을 감별할 때 중요한 factor입니다.
    앞서 살펴봤듯이 용혈 빈혈에서는 Reticulocyte(corrected reticulocyte count, RPI)가 증가하기 때문에 RPI를 통해 RPI가 증가하는 "적혈구 소실 증가(용혈/출혈)"를 RPI가 증가하지 않는 다른 빈혈, 즉 "저증식 빈혈: 철결핍빈혈, 만성질환빈혈 등", "적혈구 성숙장애"로부터 가려낼 수 있습니다. 
  2. MCV
    RPI가 증가하지 않는 "저증식 빈혈: 철결핍빈혈, 만성질환빈혈 등"과 "적혈구 성숙장애"를 감별하는 데는 MCV가 유용합니다.

 

PC
화면