만성병(질환) 빈혈(Anemia of chronic disease, ACD)


목차

만성병 빈혈(anemia of chronic disease)이란?

  • 만성염증 빈혈(anemia of  chronic inflammation)이라고도 불린다.
  • 빈도: 입원환자에서 발행하는 가장 흔한 빈혈(m/c), 빈혈 전체로는 IDA 다음으로 흔한 빈혈(2nd m/c)

 


 

원인

염증성질환, 감염, 악성종양이 만성병빈혈의 약 75%를 차지하는 주된 원인입니다.

Infection

AIDS/HIV, tuberculosis, malaria, osteomyelitis, chronic abscesses, sepsis

Inflammation

RA, other rheumatologic disorders, inflammatory bowel disease, systemic inflammatory response syndrome

Malignancy

carcinomas, multiple myeloma, lymphomas

Cytokine dysregulation

Anemia of aging

Hypometabolic state

  • 내분비 기능 저하 : Estrogen 투여, Addison’s disease, Hypothyroidism, hypopituitarism, hyperparathyroidism
  • protein starvation

 

급/만성 염증

  • 원인 : 철분의 부족이 아니라, 저장된 철의 이용 제한 때문이다.
  • 진단
    • IDA와 같은 것 : Serum iron↓, Transferrin saturation↓
    • IDA와 다른 것 : TIBC ↓, Serum ferritin 정상 또는 ↑

 

만성 신장 질환 (Chronic kidney disease)

  • 원인 : 주로 Erythropoietin 생산 저하 e.g) CKD, polycystic kidney disease, Diabetic nephropathy, Myeloma kidney
  • Hemolysis, Hemolytic uremic syndrome
  • 진단
    • Iron관련 lab. 모두 정상 (장기 투석 환자는 예외)
    • EPO ↓

 

Hypometabolic state

  • 조직의 산소 요구량이 적을 경우 EPO 생산 저하 가능

 

 


병태생리

Erythropoietin을 이해하기 위한 기초

  • erythropoietin
    • 생성장소: 주로 신장
    • 적혈구 전구세포에 있는 erythropoietin 수용체와 상호작용 → 적혈구의 분화와 증식 촉진
    • 골수로부터 망상적혈구(reticulocytes) 의 유리 유도
    • 조직 저산소증(tissue hypoxia) → erythropoietin 유전자의 전사 속도↑ → erythropoietin ↑
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ACD의 발생기전

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  • 지속적인 면역반응은 세포 대사과정에 필수적인 철의 사용을 제한한다. 
  • 면역반응의 활성화로 생산되는 다양한 cytokine은 다음과 같은 기전을 통해 빈혈을 유발한다.
    1. 철 대사 장애
    2. 적혈구 수명 단축
    3. 적혈구 생성 장애
    4. 철의 재사용 억제 
  • 대표적 염증성 cytokine인 IL-6는 간세포의 IL-6 수용체와 결합 후 signal transducer and activator of transcription 3 (STAT-3)를 활성화하여 hepcidin의 생산을 증가시킨다. 
  • hepcidin: 철을 세포 밖으로 배출하는 유일한 단백질인 ferroportin의 작용을 억제하여 장세포에서 음식물을 통한 철흡수를 방해하고 간세포와 대식세포에서 철의 동원을 제한한다. 이는 저장철 상태로 철이 보다 많이 분포함을 의미하며 저장철을 반영하는 혈청 ferritin의 수치가 증가하게 된다. 

 

음식을 통해 정상적으로 철을 섭취하고, 체내에도 충분한 철이 있음에도 불구하고 염증상황에서 철의 이용이 제한되어 빈혈이 발생하게 됩니다.

 

저증식빈혈(Hypoproliferative Anemias)의 감별진단

Tests

Iron Deficiency

Inflammation

Renal Disease

Hypometabolic States

Anemia

Mild to severe

Mild

Mild to severe

Mild

MCV (fL)

60–90

80–90

90

90

Morphology

Normo-microcytic

Normocytic

Normocytic

Normocytic

Serum iron (μg/dL)

<30

<50

Normal

Normal

TIBC (μg/dL)

>360

<300

Normal

Normal

Saturation (%)

<10

10–20

Normal

Normal

Serum ferritin (μg/L)

<15

30–200

115–150

Normal

IDA는 철이 부족한 상태이므로 저장철을 의미하는 ferritin이 감소하고  철이용도를 의미하는 TIBC가 증가된다. 반면 ACD는 철의 이용이 제한되어 있는 상태이므로 저장철은 충분한데 철이용도(TIBC)가 낮아져있는 것이다.

 

 


치료

치료의 근거

  1. 빈혈은 그 자체로서 조직 내 산소운반을 유지하기 위해 심장의 과부하를 초래하기 때문     
  2. 빈혈 자체가 불량한 예후를 시사하기 때문  → 빈혈 교정필요

 

치료원칙

  • 만성병 빈혈은 대개 경미한 편으로 증상이 없는 경우 치료는 필요없다.  
  • 가능하다면 원인질환을 치료하는 것이 가장 적절하지만, 원인질환의 치료가 어려운 경우 다른 대안으로 철분치료나 적혈구조혈제(EPO)의 사용을 고려할 수 있다.
  • 빈혈을 어디까지 교정할 것인가?  아직 모르지만 정상까지 교정하는 것은 이롭지 못하다. 
    • Hb값을 10-11g/dl, Hct 33-36까지 올리는 것을 추천    
    • EPO를 투여받는 환자에서 목표 혈색소 수치는 11~12 g/dL

 

치료방법

ACD에서 치료옵션

치료옵션

ACD

철결핍을 동반한 ACD

기저질환의 치료

필요

필요

수혈

필요

필요

철보충

불필요

필요

적혈구형성인자 촉진제

필요

만약 철보충에 반응이 없으면 시도가능

① 이 치료의 경우 중증 혹은 생명을 위협하는 빈혈의 경우 단기간 시도한다.

② 철분치료가 절대적인 철결핍과 동반된 ACD의 빈혈교정에 사용되고 있지만 기저 만성질환의 경과에 대한 철분치료의 효과에 대한 전향적 연구는 존재하지 않는다.

③ 빈혈의 과도한 교정(Hb>12gm/dl)는 환자에게 잠재적으로 해롭다.


기저질환의 치료

  • 가능하다면 기저질환을 호전시키는 것이 빈혈을 교정시키는 지름길이다

 

수혈

  • 수혈은 빈혈을 신속히 교정할 수 있으며, 특히 Hb값이 6.5g/dl이하인 중증빈혈 그리고 출혈이 존재하는 경우에는 매우 유용하다

 

철분투여

적응증
  • 만성질환으로 인한 빈혈환자에서 절대적인 철분결핍이 동반되는 경우: 반드시 철분 투여
  • EPO투여에 대하여 반응이 없는 경우: 철분투여 고려
  • ferritin값이 100ug/L이상인 경우: 철분치료 불필요


투여방법
  • 비경구투여가 권고된다.
  • 정맥주사제: iron sucrose, sodium ferric gluconate


적혈구형성인자(EPO) 촉진제

적응증
  • 다음과 같은 적응증에서 미 FDA 승인을 받음
    1. 만성질환으로 인한 빈혈 중 항암화학요법을 받는 암 환자
    2. 만성 신부전 환자
    3. 골수억제제를 투여받는 HIV감염환자의 빈혈


효과
  • 빈혈을 교정하고 수혈의 필요성을 줄일 수 있다.
  • 기저질환에 대해서는 EPO의 효과를 기대하기 힘들다.


투여방법
  • EPO를 투여하기 전에는 반드시 철분결핍 유무를 확인하여야 한다.
  • 약 4주간 EPO를 투여 후 Hb값을 다시 측정하고 이후에는 2-4주 간격으로 반복한다.
  • 만일 Hb값이 1g/dl이하 상승한다면 철분결핍 유무에 대하여 평가를 하여야 한다.
  • 만일 철분이 모자라지 않다면 EPO의 양을 50% 상승시킨다.
  • Hb값이 12g/dl에 이르면 EPO의 양을 줄여서 투여한다.


치료반응
  • 철분 결핍이 없는 상태에서 적정양의 EPO에 대하여 8주 이내에 반응이 없다면 EPO에 대한 반응이 없다고 판정

참고자료

  • Kim CS. Anemia of Chronic Disease. Journal of the Korean Medical Association 2006;49(10):920–6.
  • Seong Kyu Park. An interpretation on abnormal finding of CBC. The Korean Journal of Medicine 78(5):531–9.
  • Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352(10):1011–23.
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