림프계 종양(백혈병/림프종): 개요

림프계 종양 림프계 종양 분류의 역사 림프계 종양의 WHO 분류 악성 림프종 (Lymphoma) 림프종의 분류: NHL vs HD

림프계 종양

림프계 종양은 크게 악성림프종, 림프구백혈병, 형질세포종양①으로 분류할 수 있다.
림프계 종양은 림프종과 백혈병 상태로 발현하나 림프계의 종양들은 다음과 같은 다양한 양상을 보여 백혈병. 림프종의 구분이 애매한 경우가 많다.
1. 백혈병 상태(골수와 혈액을 침습한 상태)로 발현
2. 림프종의 형태로만 발현
3. 림프종 혹은 백혈병 둘 모두의 형태로 발현
4. 처음에는 림프종의 형태로 발현되었다가 시간이 경과함에 따라 백혈병화되는 양상

① 형질세포종양은 B세포 분화과정의 마지막 단계인 형질세포로 분화한 림프구체의 종양으로 주로 골수를 침범하나 골수 외 장기에 종괴를 형성하기도 한다. 다발골수종으로 대표되는 형질세포종양은 따로 언급하였다.

림프계 종양 분류의 역사

평균 생존 기간에 따라서 급성과 만성으로 분류, 만성 백혈병은 형태학적 특징에 따라 림프구성(lymphoid)과 골수성(myeloid) 백혈병으로 분류
이후 만성림프구성 백혈병으로 불리던 질환이 다양한 질환으로 분류됨

림프계 종양의 WHO 분류

백혈병과 림프종으로 따로 구분하지 않고 형태학, 임상, 면역학, 유전학적인 정보를 고려하여 분류
성숙도에 의한 분류: precursor B-cell neoplasm(혹은 precursor T-cell neoplasm)인지 mature(peripheral) B-cell neoplasm[mature(peripheral) T cell neoplasm]인지로 구분할 수 있다.
- Precursor B-cell neoplasm: precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma(precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)
- Precursor T-cell neoplasm: precursor T lymphoblastic leukemia/lymphoma(precursor T-cell acute lymphoblastic leukemia)
- 급성림프모구백혈병(acute lymphoblastic leukemia)는 림프계 종양에 속하긴 하지만 급성백혈병에서 다루었으므로 본 분류에서는 일단 제외하기로 한다.

	2008	2016
mature B cell neoplasms	Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma Hairy cell leukemia variant Lymphoplasmacytic lymphoma Waldenström macroglobulinemia Heavy chain diseases α Heavy chain disease γ Heavy chain disease μ Heavy chain disease Plasma cell myeloma Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) Nodal marginal zone lymphoma Pediatric nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma Pediatric follicular lymphoma Primary cutaneous follicle centre lymphoma Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma Primary DLBCL of the CNS Primary cutaneous DLBCL, leg type EBV-positive DLBCL of the elderly DLBCL associated with chronic inflammation Lymphomatoid granulomatosis Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma ALK-positive large B-cell lymphoma Plasmablastic lymphoma Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associated multicentric Castleman disease Primary effusion lymphoma Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and Burkitt lymphoma B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B-cell lymphoma and classical Hodgkin lymphoma	Chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma Monoclonal B-cell lymphocytosis B-cell prolymphocytic leukemia Splenic marginal zone lymphoma Hairy cell leukemia Splenic B-cell lymphoma/leukemia, unclassifiable Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma Hairy cell leukemia-variant Lymphoplasmacytic lymphoma Waldenström macroglobulinemia Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), IgM m heavy-chain disease g heavy-chain disease a heavy-chain disease Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), IgG/A Plasma cell myeloma Solitary plasmacytoma of bone Extraosseous plasmacytoma Monoclonal immunoglobulin deposition diseases Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue(MALT lymphoma) Nodal marginal zone lymphoma Pediatric nodal marginal zone lymphoma Follicular lymphoma In situ follicular neoplasia Duodenal-type follicular lymphoma Pediatric-type follicular lymphoma Large B-cell lymphoma with IRF4 rearrangement Primary cutaneous follicle center lymphoma Mantle cell lymphoma In situ mantle cell neoplasia Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), NOS Germinal center B-cell type Activated B-cell type T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma Primary DLBCL of the central nervous system (CNS) Primary cutaneous DLBCL, leg type EBV+ DLBCL, NOS EBV1mucocutaneous ulcer DLBCL associated with chronic inflammation Lymphomatoid granulomatosis Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma Intravascular large B-cell lymphoma ALK+ large B-cell lymphoma Plasmablastic lymphoma Primary effusion lymphoma HHV8+ DLBCL, NOS Burkitt lymphoma Burkitt-like lymphoma with 11q aberration High-grade B-cell lymphoma, with MYC and BCL2 and/or BCL6 rearrangements High-grade B-cell lymphoma, NOS B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma
mature T-cell and NK-cell neoplasms	T-cell prolymphocytic leukemia T-cell large granular lymphocytic leukemia Chronic lymphoproliferative disorder of NK cells Aggressive NK-cell leukemia Systemic EBV-positive T-cell lymphoproliferative disease of childhood Hydroa vacciniforme-like lymphoma Adult T-cell leukemia/lymphoma Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type Enteropathy-associated T-cell lymphoma Hepatosplenic T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides Sézary syndrome Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders Lymphomatoid papulosis Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma Primary cutaneous γδ T-cell lymphoma Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphoma, NOS Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Anaplastic large cell lymphoma, ALK-positive Anaplastic large cell lymphoma, ALK-negative	T-cell prolymphocytic leukemia T-cell large granular lymphocytic leukemia Chronic lymphoproliferative disorder of NK cells Aggressive NK-cell leukemia Systemic EBV+ T-cell lymphoma of childhood Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disorder Adult T-cell leukemia/lymphoma Extranodal NK-/T-cell lymphoma, nasal type Enteropathy-associated T-cell lymphoma Monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma Indolent T-cell lymphoproliferative disorder of the GI tract Hepatosplenic T-cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Mycosis fungoides Sézary syndrome Primary cutaneous CD30+ T-cell lymphoproliferative disorders Lymphomatoid papulosis Primary cutaneous anaplastic large cell lymphoma Primary cutaneous γδ T-cell lymphoma Primary cutaneous CD8+ aggressive epidermotropic cytotoxic T-cell lymphoma Primary cutaneous acral CD8+ T-cell lymphoma Primary cutaneous CD4+ small/medium T-cell lymphoproliferative disorder Peripheral T-cell lymphoma, NOS Angioimmunoblastic T-cell lymphoma Follicular T-cell lymphoma Nodal peripheral T-cell lymphoma with TFH phenotype Anaplastic large-cell lymphoma, ALK+ Anaplastic large-cell lymphoma, ALK- Breast implant–associated anaplastic large-cell lymphoma
histiocytic and dendritic cell neoplasms	Histiocytic sarcoma Langerhans cell histiocytosis Langerhans cell sarcoma Interdigitating dendritic cell sarcoma Follicular dendritic cell sarcoma Fibroblastic reticular cell tumor Intermediate dendritic cell tumor Disseminated juvenile xanthogranuloma	Histiocytic sarcoma Langerhans cell histiocytosis Langerhans cell sarcoma Indeterminate dendritic cell tumor Interdigitating dendritic cell sarcoma Follicular dendritic cell sarcoma Fibroblastic reticular cell tumor Disseminated juvenile xanthogranuloma Erdheim-Chester disease
post transplantation lymphoproliferative disorders (PTLDs)	Early lesions Plasmacytic hyperplasia Infectious mononucleosis–like PTLD Polymorphic PTLD Monomorphic PTLD (B- and T/NK-cell types) Classical Hodgkin lymphoma type PTLD	Plasmacytic hyperplasia PTLD Infectious mononucleosis PTLD Florid follicular hyperplasia PTLD Polymorphic PTLD Monomorphic PTLD (B- and T-/NK-cell types) Classical Hodgkin lymphoma PTLD
Hodgkin lymphoma	Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma	Nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma Classical Hodgkin lymphoma Nodular sclerosis classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-rich classical Hodgkin lymphoma Mixed cellularity classical Hodgkin lymphoma Lymphocyte-depleted classical Hodgkin lymphoma

크게 림프계 종양은 Hodgkin lymphoma와 그 외의 림프종(non-Hodgkin lymphoma)으로 분류합니다. Hodgkin lymphoma은 non-Hodgkin lymphoma와 쌍벽을 이룰 정도로 발생빈도가 높은 질환은 아니지만, 림프종(≒림프계 종양)의 기본적인 개념을 이해하는 데 있어 Hodgkin lymphoma이냐? 아니냐?로 접근하는 것이 매우 유용합니다.

국내 발생빈도(2011년 대한병리학회지)
비호지킨 림프종(95.6%): 광범위큰B-세포 림프종(DLBCL) 41.3%, 결절외변연부세포 림프종 18.4%, 결절외NK/T-세포 림프종 6.1%, 주변T-세포 림프종 5.8%, 호지킨림프종 4.4%

악성 림프종 (Lymphoma)

림프종은 B-림프구, T-림프구, 자연살해세포(natural killer, NK세포), Reed-Sternberg 세포 또는 림프구와 조직구(팝콘세포)에서 기원하는 림프세포증식질환으로 단일질환이 아니고 이질성 질환의 집합체이다.
호지킨 림프종(Hodgkin lymphoma)과 비호지킨 림프종(non-Hodgkin's lymphoma)으로 구분

비호지킨 림프종: B, T, NK세포의 종양으로 병리소견, 면역형, 임상양상이 이질적인 여러 림프종을 포함하는 질병군

비호지킨 림프종

림프(모)구 백혈병

공통점

B,T 혹은 NK세포로 구성

차이점

림프절 및 림프절 외 조직에 종괴 형성

골수를 광범위하게 침범하며 말초혈액에도 많

은 종양세포 출현

림프종과 백혈병은 딱 잘라 구분하기는 쉽지 않습니다. 림프종/백혈병(Iymphoma/leukemia)의 양상을 모두 보이는 경우도 있고 림프종이 진행하면서 백혈병의 소견을 나타내거나 백혈병이 발병 당시에 골수에는 병변이 없고 조직 내에 종괴를 형성하는 형태로 나타나는 경우도 있기 때문이지요. 림프계 종양의 주된 임상적 발현양상으로 림프종 혹은 백혈병이라는 진단명을 적용하는 것이라고 이해할 필요가 있습니다.

림프종은 그 종류에 따라 예후와 치료 전략이 각기 다르기 때문에 병리학적인 정확한 진단이 필수 요소이다.

림프종의 분류: NHL vs HD

호지킨림프종과 비호지킨림프종의 비교는 매우 중요합니다.

비호지킨림프종과 호지킨림프종의 비교

	HD	NHL
빈도	5%	95%
초발부위	림프절	림프절 이외 부위에서도 호발
종양확산방식	연속성, 규칙적(예측가능)	비연속성, 무작위(예측불가능)
Reed-Sternberg cell	+	-
림프절외 침범(Extranodal)	드물다.①	림프절 외 침범이 흔하다.(피부, 위장관, 뼈 등)
종격동 침범	흔하다.(진단 단시 약 50% 이상)	드물다.
복강 내 침범	드물다.	흔하다.②
골수 침범	드물다.	흔하다.(1/3)
B 증상	흔하다.(1/3)	드물다.(진행된 병기일 경우 발생)
병기	Clinical staging, pathologic staging	Clinical Staging
치료	방사선 치료(질병의 확산 방식이 연속적이기 때문)	화학요법의 비중이 크다.(질병 초기부터 systemic disease의 성격을 띠기 때문)
예후	비교적 양호	호지킨림프종보다 나쁘다.

① 비호지킨림프종에서 흔한 왈데이어편도환, 전이부, 후두부, 종격동 후방부, 장간막부, 오금부의 림프절종대는 호지킨림프종에서는 보기 힘들다. 림프절에 침윤하지 않고 림프절외 조직에만 침윤하는 양상은 대개 비호지킨림프종에서 보인다.

② 위장관, 장간막림프절, 비뇨기관(신장, 방광, 고환, 난소) 등은 비호지킨림프종에서는 흔히 침범하지만 호지킨림프종에서는 드문 침윤부위(뇌막, 뇌실질, 비강 부위도 마찬가지)

HD에서는 암세포의 확산방식이 연속성을 가지기 때문에 예측이 가능합니다. 따라서 치료도 특정부위에 국한된 국소치료(방사선 치료)가 가능합니다. 반면에 NHL에서는 암세포의 확산방식이 비연속성이고 무작위한 양상을 띄므로 어느 부위에 암이 생길 지 가늠할 수가 없습니다. 따라서 특정 부위에 국한된 치료를 시행할 수 없고 전신적인 치료(항암치료)를 시행해야 합니다.

"만성 림프구백혈병"은 만성백혈병에서 소개하였습니다.

참고자료

대한혈액학회. 혈액학 2판(2011), 31장 p381-401
Jaffe ES. The 2008 WHO classification of lymphomas: implications for clinical practice and translational research. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2009;523–31.
Swerdlow SH, Campo E, Pileri SA, et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127(20):2375–90.
Kim JM, Ko YH, Lee SS, et al. WHO Classification of Malignant Lymphomas in Korea: Report of the Third Nationwide Study., WHO Classification of Malignant Lymphomas in Korea: Report of the Third Nationwide Study. The Korean Journal of Pathology, The Korean Journal of Pathology 45(3):254–60.