비호지킨 림프종

개요 분류 및 분도 임상양상 진단 진단 및 병기결정을 위한 검사 비호지킨림프종의 병기 결정 및 예후 평가 Ann Arbor 병기 분류 체계 비호지킨림프종의 예후 평가 치료 B세포 림프종 광범위큰B세포 림프종 (diffuse large B cell lymphoma) 번연부림프종(Extranodal marginal zone B-cell lymphoma) NK/T세포 림프종

개요

림프구의 단일클론성 증식에 의해 발생하는 종양 중 호지킨림프종을 제외한 질환

분류 및 분도

비호지킨 림프종은 전체 림프종의 약 95% 차지
비호지킨 림프종 중 B세포 림프종은 78% 차지
B세포 림프종 중 가장 흔한 것은 광범위큰B세포림프종인데 비호지킨 림프종의 약 43% 차지
국내에서 가장 흔한 비호지킨 림프종(비호지킨림프종 전체 중 비율)
1. Diffuse large B-cell lymphoma(42.7%)
2. Extranodal marginal zone B-cell lymphoma(19%)
3. Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type (6.3%)
4. Peripheral T-cell lymphoma, unspecified(6.3%)

Hodgkin lymphoma	4.5%
Non-Hodgkin lymphoma	95.4%
B-cell lymphoma (78%)	Diffuse large B-cell lymphoma(42.7%) Extranodal marginal zone B-cell lymphoma(19%)
T/NK-cell lymphoma① (22%)	NK/T-cell lymphoma, nasal type(6.3%) Peripheral T-cell lymphoma, unspecified(6.3%)

① T세포/NK 세포 림프종은 서구보다는 아시아(국내)에서 더 흔히 발생하는 경향을 보인다.

NHL(B-cell NHLs)은 크게 2가지 형태 1) aggressive form, 2) indolent form으로 나눌 수 있다.

Aggressive	Indolent
빠르게 증식 치료에 잘 반응하고 완치될 가능성이 많다.	서서히 증식 항암제 등의 치료에 잘 반응하지 않아서 완치는 힘들고 병을 조절하는 것이 목적
diffuse large B cell lymphoma(DLBCL), Burkitt lymphoma(BL)	follicular lymphoma(FL), marginal zone lymphoma(MZL), lymphoplasmacytic lymphoma (LPL), hairy cell leukemia (HCL)

임상양상

무통성 림프절 종대가 가장 흔한 양상
B 증상: 발열, 야간발한, 체중감소(10% 이상)
신체검사: 말초림프절 촉진(쇄골상부, 액화, 서혜부, 왈데이어편도환 포함), 전신상태, 피부, 발열, 빈혈, 출혈경향, 간종대/비장종대 유무

진단

진단 및 병기결정을 위한 검사

HD와 거의 대동소이. 추가적으로 혈청단백전기영동, 혈청 LDH, 혈청 β2-microglobulin을 시행한다.

검사실 검사: CBC, PBS, 간기능검사, 신장기능검사, 전해질 검사, 혈청단백전기영동①, 혈청 LDH②, 혈청 β2-microglobulin①
골수 검사: 대부분 시행
요추천자: 대개 예방적 약제투입과 병행
1. 신경학적 증상이 있는 경우
2. 원발중추신경계림프종 혹은 중추신경 침윤의 위험이 높은 림프종일 경우: lymphoblastic, Burkitt’s, diffuse large B-cell lymphoma with positive marrow biopsy
영상검사 : 1) 가슴 X선, 가슴 CT 2) 복부/골부 CT
Gallium scan (SPECT) or PET scan (large cell lymphoma)

① 림프형질세포림프종의 단클론 단백을 검사하는 데 유용

② 진행이 빠른 림프종에서 흔히 상승되어 있어 예후인자로 유용

병기결정에 가장 많이 사용되는 방법은 PET(PET-CT)와 CT입니다.특히 PET(PET-CT)가 가장 좋은 영상검사인데, 대부분의 불화탈산소 포도당(fluorodeoxy-glucose, FDG) 섭취가 높은 림프종에서 치료 전 병기 설정, 치료 도중 또는 치료 후 반응 평가에 매우 유용합니다.

비호지킨림프종의 병기 결정 및 예후 평가

Ann Arbor 병기 분류 체계

호지킨병과 마찬가지로 해부학적 병기분류체계인 "Ann Arbor 병기 분류 체계"가 이용되고 있지만 국제 예후인자(international Prognostic Index, IPI)가 더 중요한 예후인자이다.

비호지킨림프종의 예후 평가

비호지킨림프종이 균일하지 않은 집단임을 고려할 때 예후를 반영하는 지표가 필요
국제예후지표: ① 연령, 병기, 활동도, 림프절의 병변의 개수, LDH 등의 다섯 가지를 이용하여 만든 예후지표, ② 연령보정지표는 60세 이하 환자의 예후평가에 사용된다.

국제예후지표(international prognosis index)

위험인자		완전관해(%)	5년 무병생존율(%)	5년 생존율(%)
Adverse factors(age > 60, increased LDH value, performance 2-4, > 1 extranodal disease, Ann Arbor stage III or IV)
Low	0 or 1	87	70	73
Low intermediate	2	67	50	51
High intermediate	3	55	49	43
High	4 or 5	44	40	26
Age-adjusted index, Age < 60 Adverse factors(increased LDH, performance 2-4, Ann Arbor stage III or IV)
Low	0	92	86	83
Low intermediate	1	78	66	69
High intermediate	2	57	53	46
High	3	46	58	32

LDH: lactate dehydrogenase

치료

NHL의 각 subtype별로 치료방침이 다르긴 하지만 high grade NHL(aggressive)와 low grade lymphoma(indolent)로 크게 나눠볼 수 있습니다.

	high grade NHL(aggressive)	vs.	low grade lymphoma(indolent)
			asymptomatic → "wait and watch" (치료를 필요로 하지 않는다.) 치료 개시 Ix: symptomatic (systemic symptoms), bulky lymphadenopathy, progressive nodal enlargement, threatened compromise of vital organ function
early stage(stage I, II)	combination chemotherapy + rituximab DLBCL: R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone).		localized lymphadenopathy → surgical excision or radiotherapy (완치 가능)
advanced stage(stage III, IV)			R-CHOP / R-bendamustine

B세포 림프종

광범위큰B세포 림프종 (diffuse large B cell lymphoma)

CHOP	사이클로포스파미이드, 독소루비신, 빈크리스틴, 스테로이드	1970년대에 개발, 거의 50%의 완치율
R-CHOP①	Rituximab, cyclophosphamide, adriamycin (doxorubicin), vincristine (oncovin), prednisone	CD20에 대한 단클론항체인 리툭시맙을 CHOP에 추가한 병용 요법 CHOP 요법보다 효과 더욱 우수

① 현재 광범위큰B세포 림프종의 표준 치료는 R-CHOP 병용 요법

번연부림프종(Extranodal marginal zone B-cell lymphoma)

Marginal zone B-cell lymphoma(MZL)는 3가지 entity를 포함한다.
1. 점막관련림프조직림프절외변연부림프종[extranodal MZL of MALT type (MALT lymphoma)]
2. 비장B세포변연부림프종[splenic MZL (SMZL)]
3. 림프절번연부림프종[nodal MZL(NMZL)]

이 중 가장 흔하고 전체 림프종 중 광범위큰B세포 림프종에 이어 2번째 흔한 Extranodal marginal zone B-cell lymphoma(MALT lymphoma)에 대해서만 언급하고자 한다.
크게 gastric MALT lymphoma, non-gastric MALT lymphoma로 나눌 수 있다.

gastric MALT lymphoma	H. pylori 제균치료가 1차 치료 H. pylori 음성 gastric MALT lymphoma인 경우에도 H. pylori 제균치료 시행
Non- gastric MALT lymphoma/H Pylori 제균치료에 반응하지 않는 gastric MALT lymphoma	Involved Field Radiotherapy Chemotherapy, 혹은 immunotherapy 혹은 병합요법 진행병기: rituximab 기반 항암요법

NK/T세포 림프종

주요 regimens
- SMILE (dexamethasone, methotrexate, ifosfamide, L -asparaginase, etoposide)
- LVP regimen (L -asparaginase, vincristine, prednisolone)
- 2/3DeVIC (dexamethasone, etoposide, ifosfamide, and carboplatin)
- VIPD (etoposide, ifosfamide, cisplatin, and dexamethasone)

CR: complete remission; HSCT: Hematopoietic stem cell transplantation; RT: radiotherapy

참고자료

대한혈액학회. 혈액학 3판(2018). 31.2장
해리슨 20/e(2018). 104장
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Kim JM, Ko YH, Lee SS, et al. WHO Classification of Malignant Lymphomas in Korea: Report of the Third Nationwide Study., WHO Classification of Malignant Lymphomas in Korea: Report of the Third Nationwide Study. The Korean Journal of Pathology, The Korean Journal of Pathology 45(3):254–60.
Tilly H, Gomes da Silva M, Vitolo U, et al. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2015;26 Suppl 5:v116-125.
Dreyling M, Thieblemont C, Gallamini A, et al. ESMO Consensus conferences: guidelines on malignant lymphoma. part 2: marginal zone lymphoma, mantle cell lymphoma, peripheral T-cell lymphoma. Ann Oncol 2013;24(4):857–77.
Tse E, Kwong Y-L. How I treat NK/T-cell lymphomas. Blood 2013;121(25):4997–5005.