호지킨병(Hodgkin disease, HD)

목차
개요 진단 임상양상 진단 및 평가 진단 병기/위험도계층화① 병력/신체검사 검사실 검사 영상 검사 골수 검사 치료 전 검사 병기 체계 위험도 평가 치료 조기 병기 호지킨림프종 진행성 호지킨림프종

개요

분류: 결절성림프구풍부형 호지킨림프종(nodular lymphocyte predominant type, NLPHL)과 전형적 호지킨림프종(classical Hodgkin lymphoma, CHL)으로 분류

  1. 전형적 호지킨림프종
    1. 혼합세포형(mixed cellularity type, MCCHL)
    2. 결절성경화형(nodular sclerosis type, NSCHL)
    3. 림프구감소형(lymphocyte depletion type, LDCHL)
    4. 림프구풍부형(lymphocyte rich type, LRCHL): 새로 추가된 아형
  2. 결절성림프구풍부형 호지킨림프종(NLPHL)

  



진단

임상양상

  • 대부분 증상이 없는 무통성 림프절 종대(palpable, nontender lymphadenopathy)
    • 횡격막 상부(80%): 경부(neck), 쇄골상부(supraclavicular), 액와부(axillary)
    • 종격동 침범(mediastinal lymphadenopathy)(50%)①

① 종격동 전방부의 호지킨림프종은 다른 종양(비호지킨림프종, 생식세포종, 흉선종)이나 결핵, 유육종증 등과의 감별이 필요하다.

  • 인접한 림프절을 연속적으로 침범[Contiguous (unicentric) nodal spread]: 다른 림프절 종대의 위치 예측 가능
  • B 증상(약 1/3): 발열, 야간발한, 체중감소(10% 이상) 

 

진단 및 평가

  • 호지킨림프종은 일차적으로 전형적인 종양세포가 적절한 반응세포와 함께 관찰될 때 진단된다.

 

진단

  • 림프절 생검(혹은 침범이 의심되는 다른 기관의 생검)
  • Reed-Sternberg Cell: 확진 및 감별진단을 위해서는 면역염색 필요
  • 호지킨 림프종의 아형은 형태학적 면역학적인 차이뿐 아니라 임상적으로도 서로 다르므로 정확한 아형 분류가 중요


Reed-Sternberg cell

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병기/위험도계층화①

① 병기설정을 위한 검사는 비호지킨 림프종과 거의 동일하다.


병력/신체검사
  • 자세한 병력과 신체 검사: B 증상 유무 파악


검사실 검사
  • CBC, ESR
  •  blood chemistry
  • HBV/HCV/HIV screening

Cf. NHL에서는 LDH, β2-microglobulin, protein electrophoresis가 필수


영상 검사
  • 가슴 X선
  • 조영증강 CT: 목, 가슴, 복부/골반
  • 양전자방출 단층촬영(PET)
    • 침윤 부위와 수를 발견하는 데 있어 민감한 검사
    • 항암요법 후 잔존암 유무를 판단하는 데 유용
    • 최근에는 항암치료 도중에 치료에 대한 반응을 평가하는 데도 사용된다. 
    • 치료 후 흉부 컴퓨터 단층촬영상 종양이 남아있더라도 PET이 음성이라면 암의 활성이 멈추었음을 시사 
  • 방사성 동위 원소 골 스캔: 특수한 경우가 아니면 유용(-)
  • 가슴/복부 자기 공명영상
    Cf. 뼈나 골수 침윤의 유무를 평가하는 검사로서는 민감한 방법으로 간주된다. 
  • 목 부위 컴퓨터 단층촬영: 목 부위에 방사선 치료가 계획된 경우 시행


골수 검사
  • 비호지킨림프종과는 달리 대부분 필요없음
  • III, IV기에서 시행
  • I기, II기: B증상이 심하거나 혈액학적 이상이 있는 경우 시행

 

치료 전 검사

  • ECG
  • 심초음파(Echocardiography)
  • 폐기능검사
  • 생식관련 상담(불임가능성 때문에 젊은 사람의 경우)
  • 임신 검사(젊은 여성의 경우)


병기 체계

  • Ann Arbor 병기 체계
    • 1971년 Ann Arbor 컨퍼런스에서 호지킨림프종의 병기에 대한 개념확립
    • 과거: 병기평가를 위한 개복술을 통하여 조기병기 호지킨림프종의 병변의 범위를 결정
    • 현재: 이미지 기술의 발전 및 효과적인 전신 치료의 발달로 병기결정을 위한 개복술을 시행하지 않기 때문에 임상적 기준만으로 병기결정
  • Cotswolds병기분류: Ann Arbor 병기를 세분화한 병기체계 → 현재는 이 병기체계를 이용

 

호지킨림프종의 Cotswolds병기

Stage I

한 개의 림프 구역이나 한 개의 림프 구조(예: 비장, 흉선, 왈데이어편도환) 또는 한 개의 림프 외 조직 침윤

Stage II

횡격막을 중심으로 같은 곳에서 2곳 이상의 림프절 침윤[침윤 부위의 개수를 숫자로 표시. 예: II(3)는 II기이면서 3군데의 림프구역  침윤을 가지고 있음을 의미]

Stage III

횡격막을 중심으로 상하 모두에 걸친 2개 이상의 림프구역이나 림프 외 조직 침윤[림프 외 기관 및 부위(IIIE), 비장(IIIS), 혹은 둘 모두(IIISE)의 국소화된 침습]

Stage IV

림프절 침범 유무와 상관없이 1개 이상의 림프 외 기관이 파종성으로 침습된 경우 

간 혹은 골수를 침습한 경우 항상 병기IV에 해당

각 병기마다 다음과 같은 내용적용

A

전신증상 무

B

전신증상 유①: 발열(>38℃), 야간발한, 체중감소>10%(6개월 이내)

X

대용적종양(종격동이 흉부지름의 1/3  이상이거나 종양의 크기 > 10cm) 

E

림프구역과 인접한 곳의 림프 외 조직 한 구역 침윤

①

  1. 체중 감소: 병기 평가 전 6개월 동안 특별한 이유 없이 체중의 10%가 줄어든 경우
  2. 발열: 지난달에 이유없이 38°C 이상의 고열이 지속적 혹은 반복적으로 발생한 경우
  3. 야간 발한: 지난 1개월 동안 수면 중 식은땀을 자주 흘린 경우

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위험도 평가

  • 임상병기 및 위험인자 유무에 따라 위험도 계층화 → 치료전략수립에 중요
    • I기, II기: 조기병기(early stage)
    • IIB기, III기, IV기: 진행병기(advanced stage)
  • 조기병기 호지킨림프종이라 하더라도 모두 같은 예후를 보이는 것은 아니고 위험인자 유무에 따라 양호한 조기 병기(favorabe  early stage)(혹은 limited stage)와 불량한 조기 병기(unfavorable early stage)(혹은 intermediated stages)로 나눈다. 연구기관이나 연구그룹마다 분류하는 기준이 조금씩 차이를 보인다.

 

호지킨림프종의 위험도 계층화

위험도 계층화

EORTC/LTSA

GHSG

조기병기(early stage)

양호한 조기 병기(favorabe  early stage)(혹은 limited stage)

위험인자가 없는 임상병기 I–II (supra-diaphragmatic)

위험인자가 없는 임상병기 I–II

불량한 조기 병기(unfavorable early stage)(혹은 intermediated stages)

1개 이상의 위험인자가 있는 임상병기 I–II(supra-diaphragmatic)

  • 1개 이상의 위험인자가 있는 임상병기 I, IIA
  • 위험인자 중 3, 4는 있지만 1, 2는 없는 임상병기 IIB

진행병기(advanced stage)

임상병기 III–IV

  • 위험인자 1, 2를 가지는임상병기  IIB
  • 임상병기 III, IV

위험인자

  1. 큰 종격동 종괴 
  2. 나이 ≥50세
  3. ESR 상승①
  4. 림프구역(nodal area) 침윤 ≥4개 
  1. 큰 종격동 종괴①
  2. 림프절외 질환
  3. ESR 상승②
  4. 림프구역(nodal area) 침윤≥3개

EORTC: European Organisation for Research and Treatment of Cancer; LYSA: Lymphoma Study Association; GHSG: German Hodgkin Study Group

① more than one-third of the maximum horizontal chest diameter.

② B증상이 없는 경우: >50 mm/h; B증상이 있는 경우: >30 mm/h

 

 

 

치료

조기 병기 호지킨림프종

양호한 조기 병기

  • 병합요법: ABVD 4주기 혹은 Stanford V 2주기(8주간) 항암요법 + 방사선 치료(IFRT)(30Gy, 병변부위)
  • ABVD 2주기 후 PET에 의한 재평가 후 2-4주기 ABVD를 추가하는 항암 단독 요법도 선택가능

불량한 조기 병기

  • 치료실패의 고위험 환자의 치료에도 ABVD 혹은 Stanford V 항암치료가 가능하지만, 거대 종괴가 있는 경우에는 모든 병변부위에 방사선치료를 받아야만  한다.
  • 거대 종괴가 없는 경우: ABVD 단독 요법이 가능은 하지만 양호한 예후의 환자들의 경우 최소 4주기의 치료를 권고함에 반하여, 이 경우에는 최소 6주기의 치료를 권고하고 있다. 
  • 거대 종괴가 없는 환자들에게 Stanford V 항암요법을 사용하는 경우 B증상이 있는 환자는 3주기(12주) 치료 후 30 Gy의 IFRT, 그 외의 환자들은 2주기(8주)  치료 후 30  Gy의 IFRT가 고려할 수 있다.

 

진행성 호지킨림프종

  • 1차 치료제: 복합항암화학요법

ABVD

doxorubicin, bleomycin, vinblastine,  dacarbazine

  • 가장 널리 이용되고 있는 요법

 

Stanford V

doxorubicin, vinblastine, mechlorethamine, vincristine, bleomycin, etoposide, prednisone

  • 항암화학요법의 장기 독성을 최소화하고자 고안

BEACOPP

bleomycin, etoposide, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, procarbazine, prednisone

  • 용량을 높여 투여함으로써 고위험군에서 치료 반응률이 ABVD보다 높다는 것이 증명


참고자료

  • 대한혈액학회. 혈액학 3판(2018). 31.5장
  • HJ Cha, J Huh. Pathologic Characteristics and Differential Diagnosis of Hodgkin Lymphoma. Korean J Med 2011;81:543–53.
  • Eichenauer DA, Engert A, André M, et al. Hodgkin’s lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014;25 Suppl 3:iii70-75.
  • Gospodarowicz MK. Hodgkin’s lymphoma--patient’s assessment and staging. Cancer J 2009;15(2):138–42.
  • SE LEE, SG Cho. Treatment in Patients with Early-Stage Hodgkin’s Lymphoma. Korean J Med 2011;81:554–61.
  • Lister TA, Crowther D, Sutcliffe SB, et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin’s disease: Cotswolds meeting. J Clin Oncol. 1989;7:1630–1636
  • SY Kim. Treatment of Advanced Hodgkin Lymphoma. Korean J Med 2011;81(562-568).
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