제1회 실전 임상진료아카데미
- 일시: 2024.09. 07(토) 18:30-22:00
- 장소: 서울 서초구 강남대로53길 8 B2F 한국컨퍼런스센터 대강당
- 대상: 의사 (100명 선착순 마감)
- 주최: 대한임상진료학회
- 후원: 바른의학연구소
다발골수종 외 Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance (MGUS), 무증상 다발골수종(Smouldering Multiple Myeloma, Asymptomatic Myeloma), Symptomatic Multiple Myeloma, Nonsecretory Myeloma, Solitary Plasmacytoma 등의 여러 가지 변형이 존재합니다.
plasma cell이 과다 증식하여 골수를 침범하고 비정상적인 immunoglobulin, cytokine을 과다 분비하여 여러 증상이 발생합니다.
| 발생기전 | 임상양상 |
뼈 통증(bone pain) | 골수종세포의 골 침윤 |
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고칼슘혈증(hypercalcemia) | 골수종세포로 인한 뼈 침윤/손상 → 뼈 안의 칼슘의 혈류 유입 |
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세균감염 | 정상 면역글로불린↓, 비정상적인 항체 반응 |
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신기능 장애(신부전) | 고칼슘혈증(m/c), 경쇄(light chain)[벤스-존스 단백(Bence Jones protein)] 배설로 인한 세뇨관 손상, 아밀로이드, 과요산혈증, 반복된 감염(신우신염), 검사를 위한 조영제, Bisphosphonate 항암제 사용, 골수종세포의 신장 침윤 |
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골수기능 저하 증상 | 빈혈 발생기전: 정상 골수세포의 종양세포로의 대치. 종양세포가 분비하는 사이토카인의 적혈구 생성 억제효과 |
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신경증상 |
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CRAB ![]() Calcium levels increased: serum calcium >1 mg/dL above the UNL or >11 mg/dL Renal insufficiency: creatinine >2 mg/dL Anemia: hemoglobin <2 g/dL below the LNL or <10 g/dL Bone lesions: lytic lesions or osteoporosis with compression fractures(MRI or CT may clarify) Other: symptomatic hyperviscosity, amyloidosis, recurrent bacterial infections (>2 episodes in 12 months) |
혈청 또는 소변검사를 통한 단클론성 M단백, 골수검사에서 형질세포 증가, 골조직검사에서 형질세포 종양의 확인, 뼈 단순촬영에서 골융해성 병적 변화 등을 종합하여 진단합니다.
특징적인 소변검사 소견★ Dipstick 단백뇨 1+인데 24hr 소변 단백질 양 측정해보면 대량으로 나옴. 결과 불일치!! Dipstick은 albumin-sensitive 검사이기 때문 |
골수종세포의 특징
![]() PB smear: Rouleaux formation RBC들이 엽전 모양으로 늘어선 모양 | ![]() BM aspiration 핵이 한쪽으로 치우쳐져 있고, 주위에 perinuclear halo가 있는 형질세포 관찰 |
![]() 정상에서는 엷은 색깔에 넓게 퍼져 있다. 즉 다양한 단백질을 만들어내는 현상이다. | MM에서의 소견으로, 특징적인 "spike pattern"이 보인다. 밑에 immunofixation 자료를 보면 선명하고 진한 밴드가 보인다. 한 종류의 세포가 같은 단백질을 만들어 내기 때문이다. |
osteoblastic acvity가 없기 때문에 bone scan은 유용하지 않습니다.
Skull X-ray의 punched out lesion
다발골수종의 진단기준[Revised International Myeloma Working Group (IMWG) diagnostic criteria, 2014]
Multiple Myeloma 다발골수종 | Clonal bone marrow plasma cells ≥10% or biopsy-proven bony or extramedullary plasmacytoma① and any one or more of the following myeloma defining events: Myeloma defining events (MDE)
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Smouldering Multiple Myeloma 무증상 다발골수종 | Both criteria must be met
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PET-CT=¹⁸F-fluorodeoxyglucose PET with CT.
①Clonality should be established by showing κ/λ-light-chain restriction on flow cytometry, immunohistochemistry, or immunofluorescence. Bone marrow plasma cell percentage should preferably be estimated from a core biopsy specimen; in case of a disparity between the aspirate and core biopsy, the highest value should be used.
② Measured or estimated by validated equations.
③If bone marrow has less than 10% clonal plasma cells, more than one bone lesion is required to distinguish from solitary plasmacytoma with minimal marrow involvement.
④These values are based on the serum Freelite assay (The Binding Site Group Birmingham, UK). The involved free light chain must be ≥100 mg/L.
⑤Each focal lesion must be 5 mm or more in size.
Cf. 참고: IMWG 진단기준(2003년)
Symptomatic myeloma (=multiple myeloma): 다발골수종 |
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Asymptomatic myeloma (=smoldering multiple myeloma, SMM): 무증상골수종 - 매년 10% 정도만 골수종으로 진행. 치료대상은 아니다. |
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Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS): 의미불명 단클론감마병증 - 매년 1%만 골수종으로 진행되며, 6개월 간격으로 추적검사 |
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관련질환: solitary plasmacytoma(a single tumor of plasma cells, typically treated with irradiation); plasma cell dyscrasia(where only the antibodies produce symptoms, e.g. AL amyloidosis); POEMS syndrome(peripheral neuropathy, organomegaly, endocrinopathy, monoclonal plasma cell disorder, skin changes).
진단(IMWG criteria)
I기 | (골수종세포의 양: < 0.6 × 1012/m2) 아래의 모든 것을 만족시키는 경우: 혈색소 > 10 g/dL 혈청칼슘 정상(< 12 mg/dL) 골병변이 없거나(0도) 고립성골수종만 있는 경우 M단백의 양이 낮음 IgG < 5 g/dL IgA < 3 g/dL 24시간 소변 경쇄분비 < 4 g |
II기 | (1기와 3기의 중간) |
III기 | (골수종세포의 양 > 1.2 X 1012/m2) 아래의 어느 것이라도 만족시키는 경우: 혈색소 < 8.5 g/dL 혈청칼슘 > 12 mg/dL 진행된 골병변(3도) M단백의 양이 높음 IgG < 7 g/dL IgA < 5 g/dL 24시간 소변 경쇄분비 < 12 g |
아형의 분류
A= 신장기능 정상(혈청크레아티닌 < 2 mg/dL)
B= 신장기능 이상(혈청크레아티닌 ≥ 2 mg/dL)
serum β2-microglobulin, serum albumin, serum LDH, 고위험군 염색체 소견 등을 병기에 활용합니다.
1기 | β2-microglobulin < 3.5 mg/L, 알부민 ≥ 3.5 g/dL, 고위험군 염색체 iFISH 이상 없음, 정상 혈청 LDH, 이상 모두 |
2기 | 1기와 3기를 제외한 모든 경우 |
3기 | β2-microglobulin ≥ 5.5 mg/L 그리고 고위험군 염색체 iFISH 이상 혹은 혈청 LDH 증가 |
고위험군 염색체 iFISH: del(17p) and/or t(4;14) and/or t(14;16)]
질병 자체에 대한 치료와 증상에 대한 보존적 치료로 크게 나눠볼 수 있습니다.
통증(d/t 골병변) |
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고칼슘혈증 |
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빈혈 |
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출혈성향 |
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감염 |
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신장장애 |
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다발골수종 치료제 개발역사
병용요법: 멜팔란(melphalan)①+프레드니존(prednisone)= MP |
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Lenalidomide (Revlimid®) |
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Bortezomib (Velcade®) |
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① 현재에도 단일 약제로는 가장 중요한 약제로 쓰임
자가 조혈모세포이식(ASCT) |
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동종 조혈모세포이식 |
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미니 조혈모세포이식 |
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참고자료