단백뇨(Proteinuria)


목차

단백뇨(Proteinuria)의 정의

150mg/day 이상의 단백질(total protein)을 소변으로 배출하는 경우 

(30mg/day 이상의 알부민(albumin)을 소변으로 배출하는 경우)

  • 소변으로 배출되는 알부민이 30-300mg/day 인 경우 미세알부민뇨 (microalbuminuria)라 함

 

정상성인의 혈액 속에 있는 단백질 중에서 (1) 분자량이 큰 단백질(알부민 등)은 사구체를 통과하지 못하고 (2) 분자량이 작은 단백질은 여과장벽을 통과하더라도 세뇨관에서 재흡수되기 때문에 소변에는 매우 적은 양의(하루에 150mg 미만) 단백질이 나옵니다. 

 

  1. 사구체 여과장벽의 문제로 걸러주지 못하면 분자량이 큰 단백 (알부민 또는 고붅량 혈장성분) 이 주를 이루는 사구체성 단백뇨 (eg. MCD, FSGS, Diabetic nephropathy) 
  2. 세뇨관의 문제로 재흡수가 되지 않으면 분자량이 작은 단백 (tamm-Horsfall proteins 또는 beta2 microgloulin) 이 나오는 세뇨관성 단백뇨 (eg. AKI, Fanconi syndrome, 카드뮴 중독) 
  3. 과생산성 단백뇨(overproduction proteinuria) : 세뇨관에서 정상적으로 재흡수되는 분자량이 작은 단백(light chain)이 너무 많이 생성되면서  재흡수 가능범위를 초과할 때, 재흡수 되지 못한 단백이 소변으로 나오는 경우 (eg. 다발성 골수종(light chain proteinuria를 Bence-Jones proteinuria))

 



진단 

: 단백뇨(Proteinuria)의 측정

 

Dipstick test 

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  • 소변 내 알부민만 검출하므로 다른 단백질 (globulin, light chain(bence jones protein))에는 반응하지 않음. 
  • Salicylic acid법 : 소변에 sulfosalicylic acid 혼합하여 소변의 모든 단백질을 측정.

위양성

농뇨/혈뇨, 알칼린 뇨(urine pH>8.0), 농축뇨

위음성 

면역 글로부린, Bence Jones protein, 희석뇨 


  • 정성(반정량) 검사

Trace

15~30 mg/dL

1+

30~100 mg/dL

2+

100-300 mg/dL

3+

300-1000 mg/dL

4+

>1000 mg/dL 

 

dipstick test 결과는 소변 내 단백질의 양이 아니라 소변 내 단백질의 농도(mg/dL)를 측정합니다. 농도를 측정하기 때문에 농도가 높은 농축 소변에서 단백뇨가 위양성으로 나올 수 있습니다. 

그래서 임상에서는 dipstick에서 단백뇨가 1+일 때 요농축을 반영하는 요비중을 고려한답니다.

요비중이 1.030에서 1+단백뇨와 요비중이 1.010 에서 1+단백뇨는 전혀 다릅니다.  

 

일정기간 수집한 소변(24hours urine or overnight collected urine) 

24시간 소변을 모아서 단백뇨의 양을 측정하는 것이 가장 정확한 방법(golden standard) 이지만 24시간 동안 모으는 것이 매우 불편하기 때문에 모든 소변을  모으지 못해 정확한 측정이 되지 않는 경우도 있습니다. 그래서 정확히 소변을 모았는지 알아보기 위해 소변 내 creatinine 을 같이 검사합니다. 소변 Creatinine양이 15-25mg/kg/day이면 소변 채취가 잘된 것이라 볼 수 있습니다. 

 

일회성 소변(spot urine) Protein/creatinine ratio (PCR), albumin/cretinine ration (ACR)

 24시간 소변측정의 문제를 보완하기 위해 단 한번의 소변에서 단백질을 측정하는 것입니다. 하지만 이 경우 매 소변마다 농축된 정도가 다르기 때문에 소변의 Creatinine으로 나누어서 보정을 합니다. 

 eg) random spot 소변단백 : 210mg/dL, 소변 creatinine : 42mg/dL → PCR 5000 mg/g (= 5 g/g ) 


 

dipstick

24hr total protein (mg)

24hr Albumin (mg)

PCR (mg/g)

ACR (mg/g)

Normal 

Negative 

<150

<30

< 200

<30

Microalbuminuria 

Negative 

<150

30-300

200-500

30-300

Proteinuria 

Trace

150~499

>300

> 500

>300

Overt

1+

500-1500

 -

 -

 -

2+

1501-3500

 -

 -

 -

nephrotic

3+

3501-30000

 -

 -

 -

4+

>30000

 -

 -

 -

 

소변 단백질 전기영동 (Urine Protein Electrophoresis, UPEP)

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모든 단백질은 일정한 pH에서 전기를 띠고 있으며, 단백질마다 분자량이 다르기 때문에 전극을 걸면 전극을 향해 이동합니다. 단백질의 분자량에 따라 단백질의 이동거리가 다른 것을 이용하여 단백질을 구분합니다. 

 

  • 소변이나 혈액을 단백질 전기영동을 하면 5가지의 종류의 단백질 (1)알부민 (2)alpha-1 (3) alpha-2 (4) beta globulin (5) gamma globulin 이 나옴.  
  • 소변 단백 전기영동을 통해 어떤 단백질이 많이 나오는지 알 수 있기 때문에 위에서 말한 사구체성 단백뇨, 세뇨관성 단백뇨, 과생산성 단백뇨를 구분할 수 있음. 특히 과생산성 단백뇨 중, 다발성 골수종 환자의 소변에서는 light chain proteinuria가 소변단백질 전기영동검사에서 monoclonal band (M-spike)로 나타남.

 


 

환자에 대한 접근

  • 단백뇨의 접근에 있어서 첫번째 과정은 양성 원인(benign cause)과 심각한 원인(serious cause)을 감별하는 것. 

 

일시적 단백뇨(transient proteinuria), 기능성 또는 생리적 단백뇨(functional or physiologic proteinuria)

  • 사구체나 세뇨관의 손상 없이 심한 운동이나 발열, 추위, 스트레스를 심하게 받는 경우에 사구체내압의 증가로 일시적 단백뇨 발생. 
  • 단백뇨는 유발요인으로부터 벗어난 후 자연적으로 소실.

 

기립 혹은 자세 단백뇨(orthostatic or postural proteinuria)

  • 사춘기 청소년의 5% (30세이상에서는 드물다)
  • 기립자세에서 요 단백질 배설이 증가 (단백뇨O) 누운 상태에서 정상화 (단백뇨 X)
  • 장기예후(수십 년 이후라도)는 아주 좋으므로 치료는 경과관찰

 

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  • 검사순서: (1) dipstick → (2) 소변 단백질 정량검사 (24hr urine protein 또는 spot Protein/Creatinine ratio) → (3) 소변 전기영동검사

 

당뇨, 고혈압등의 질환이 없는 일반인에서 미세알부민뇨가 있을 때 콩팥기능감소와 심근경색과 뇌경색의 발생 위험도가 높다는 대규모 연구 결과PREVEND study) 가 있었고요, 당뇨병 환자에서 미세알부민뇨 동반 있으면 사망률이 유의하게 증가하는 결과(RENAAL study)도 있어서 임상에서 미세알부민뇨를 자주 측정합니다. 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 48장
  • CKD EVALUATION & MANAGEMENT | KDIGO
  • Primary care approach to proteinuria. J Am Board Fam Med 2008;21(6):569–74.  
 
 
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