혈뇨(Hematuria)

목차
혈뇨의 정의와 원인  혈뇨의 정의  혈뇨의 원인  진단 및 환자에 대한 접근  육안적 혈뇨인 경우 미세혈뇨(microscopic hematuria) 경우  일과성 미세 혈뇨(Transient microscopic hematuria) 감별  감염의 증상이나 징후가 있는지를 조사한다 있을 경우 치료 사구체 혈뇨와 비사구체 혈뇨를 감별

혈뇨의 정의와 원인 

혈뇨의 정의 

  • 육안적(gross) 또는 현미경적(microscopic)혈뇨로 구분.
  • 육안적 혈뇨 : 소변이 붉은 색이라고 모두 혈뇨는 아니며, 단순적색뇨(discolored urine)와 감별. 
  • 현미경적 혈뇨(Microscopic hematuria) 
  • American Urologic Association(AUA) 정의 임상적으로 의미있는 microscopic hematuria 적절하게 채집된 3개의 검체 중 2개 이상에서 ≥3 RBC/HPF인 경우


혈뇨의 정의는 아주 다양합니다. 일반적으로 현미경으로 소변 검체 관찰 했을 때, HPF에서 2-5 개의 적혈구가 보일 때 혈뇨라 정의합니다. 

 

혈뇨의 원인 

: 단독 (Isolated) 현미경적 혈뇨의 발생 위치별 원인

  • 단독(isolated)이란 단백뇨, 세포, cast가 동반되지 않은 혈뇨를 의미함. 

 

현미경적 혈뇨가 단백뇨를 동반한다면(단독 혈뇨가 아님) 사구체 기원의 혈뇨일 가능성 높습니다.  그렇다고 단백뇨 없는 단독 현미경적 혈뇨가 모두 비사구체 기원의 혈뇨는 아닙니다. 아래 표를 보면 단독 현미경적 혈뇨에서 사구체에서 혈뇨를 유발하는 질환 3가지가 있습니다. ① IgA nephropathy ② Thin basement membrane disease ③ Hereditary nephritis (Alport’s syndrome) 매우 중요해서 반드시 외워야 하는데 "아이 신 나" 로 외워면 잊어버리지 않습니다.^^   

 

원인

50세 미만

50세 이상

사구체

  • IgA nephropathy (m/c)
  • Thin basement membrane disease
    (benign familial hematuria)
  • Hereditary nephritis (Alport’s syndrome) 
  • Mild focal glomerulonephritis of other causes
  • IgA nephropathy (m/c)
  • Hereditary nephritis (Alport’s syndrome)
  • Mild focal glomerulonephritis of other causes

비사구체

Upper urinary

Tract causes

  • Nephrolithiasis
  • Pyelonephritis
  • Polycystic kidney disease
  • Medullary sponge kidney
  • Hypercalciuria, hyperuricosuria, or both, without documented stones
  • Renal trauma
  • Papillary necrosis
  • Ureteral stricture and hydronephrosis
  • Sickle cell trait or disease in blacks
  • Renal infarction or arteriovenous malformation
  • Renal tuberculosis in endemic areas or in patients with HIV infection
  • Nephrolithiasis
  • Renal-cell cancer
  • Polycystic kidney disease
  • Pyelonephritis
  • Renal-pelvis or ureteral transitional-cell cancer
  • Papillary necrosis
  • Renal infarction
  • Ureteral stricture and hydronephrosis
  • Renal tuberculosis

Lower urinary tract causes

  • Cystitis, prostatitis, and urethritis
  • Benign bladder and ureteral polyps and tumor
  • Bladder cancer
  • Prostate cancer
  • Urethral and meatal strictures
  • Schistosoma haematobium in North Africans
  • Cystitis, prostatitis, and urethritis
  • Bladder cancer
  • Prostate cancer
  • Benign bladder and ureteral polyps and tumors

Uncertain

  • Exercise hematuria
  • ‘Benign hematuria’(unexplained microscopic hematuria)
  • Over-anticoagulation(usually with warfarin)
  • Factitious hematuria(usually presents with gross hematuria)
  • Exercise hematuria
  • Over-anticoagulation(usually with warfarin)

 

비사구체 원인의 단독 현미경적 혈뇨에서는 요로결석, 종양, 결핵, 외상, 전립샘염 이 중요합니다. 그리고 

요로결석이 없어도 소변에 칼슘이나 요산이 많이 나올 때 혈뇨가 나온다는 것도 꼭 기억하세요. 해리슨에 나온 표에 보면 비사구체 혈뇨일 때 24시간 소변검사를 하는데 이건 소변에서 요산과 칼슘이 얼마나 나오는지 보려고 하는 겁니다.

 



진단 및 환자에 대한 접근 

육안적 혈뇨인 경우

 : 가성혈뇨(단순 적색뇨) 먼저 감별 

  • 환자의 소변 색깔이 붉은 색이라면 먼저 진성 혈뇨인지 단순 적색뇨인지 감별위해 urine dipstick 시행.
    • Urine dipstick 검사 음성 → 단순 적색뇨 (가성 혈뇨) → 약물 복용력이나 섭취한 식품 등의 병력 조사
    • Urine dipstick 검사 양성 → 소변 현미경 검사로 RBC여부 확인 

위양성

myglobinuria/hemoglobinuria, bacterial peroxidase

위음성

ascorbic acid, captopril

 

이미지


Urine dipstick 검사 양성 그리고 소변 현미경적 검사에서 RBC 가 있을 때 진짜 혈뇨가 있다고 할 수 있습니다. dipstick은 heme을 포함하는RBC와 myoglobin, hemoglobin 모두에서 양성으로 나오기 때문에 dipstick이 양성이라고 혈뇨라고 단정할 수 없습니다. 

 

미세혈뇨(microscopic hematuria) 경우 

  • 육안적으로는 혈뇨가 보이지 않지만 건강검진 소변검사에서 우연히 혈뇨가 발견되는 경우


일과성 미세 혈뇨(Transient microscopic hematuria) 감별 

  • 유발원인: vigorous physical exercise, sexual intercourse, trauma, digital rectal prostate examination, menstrual contamination 
  • 유발원인이 사라진지 48시간내에 보통 추적 소변검사 음성소견 보임

 

  • 육안적 혈뇨, 미세혈뇨에서 지속적인 혈뇨로 판명된 경우 아래와 같이 접근
  1. 감염의 증상/징후를 파악하여 감염이 존재할 경우 감염을 치료
  2. 사구체 기원 혈뇨인지 비사구체 기원 혈뇨인지를 가려낸다.
  3. 사구체성인 경우 사구체 질환 감별. (→ 혈청학적 검사, 콩팥 생검)
    비사구체성인 경우 상부요로 질환, 하부요로 질환, 혈관 질환 감별. (→ 영상학적 검사)

 

감염의 증상이나 징후가 있는지를 조사한다 있을 경우 치료


사구체 혈뇨와 비사구체 혈뇨를 감별

  1. Proteinuria
  2. RBC casts, dysmorphic RBCs
  3. elevated creatinine level
  • 기타
    • 적갈색, three tube test에서 혈뇨의 색이 같은 경우 사구체성 혈뇨를 시사. 
    • 밝은 적색(선홍색) 인 경우, three tube test에서 혈뇨의 색이 다른 경우, 혈액이 응괴로 나오는 경우, 비사구체 혈뇨를 시사. 

 

RBC castPhase contrast microscopy (위상차 현미경)

이미지

이미지이미지

isomorphic RBCs

pleomorphic

dysmorphic RBCs


RBC cast는 세뇨관에서 분비되는 tamm horsfall 단백질에 의해 뭉쳐져서 세뇨관의 lumen에서 만들어집니다. 세뇨관에서 생성되기 때문에 콩팥의 문제로 인해 혈뇨가 발생할 수 있다고 생각할 수 있습니다. 그리고 dysmorphic RBC란 소변에 나오는 적혈구의 모양이 찌그러져 있다는 것인데요 보통 pH, 삼투압의 변화 가 심할 때 이런 현상을 관찰할 수 있기 때문에 이런 적혈구는 distal nephron을 거쳤다는 것을 의미합니다. 따라서 dysmorphic RBC역시 사구체성 혈뇨를 시사하는 중요한 소견 중 하나입니다.   

이상을 정리하면 다음의 흐름도가 됩니다.

이미지

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 48장
 
 
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