용적감소(Hypovolemia)

용적감소의 정의와 원인    

• 정의 : Salt(Na and Cl) 감소하여 발생하는 세포외용적(ECFV) 의 감소
• Hypovolemia 에 대한 생리적 반응

• Mild 한 Hypovolemia 나 mild한 심박출량의 감소가 있을 때, 콩팥에서 다음의 2가지 보상기전을 통해 GFR을 유지 
  1. renal efferent vasoconstriction : angiotensin II 에 의해 
  2. renal afferent vasodilation : prostaglandins (prostacyclin, prostaglandin E2) 

• 신장으로 인한 용적감소와 신장외 원인에 인한 용적감소로 분류할 수 있음 

신장에 의한 용적감소 

1. Osmotic diuresis (삼투성 이뇨) : 내인성 (Glucose와 urea), 외인성 물질(Mannitol)
2. Diuretics (이뇨제) : Thiazide 
3. Mineralcorticoid deficiency/resistance 

신장 외 원인에 의한 용적 감소 

1. GI tract : Vomiting, Diarrhea 
2. Insensible loss : 고열환자 또는 화상환자의 경우 손실증가, 흡입공기의 습도가 낮은 경우 손실증가
3. Distuributive (Sepsis, Pancreatitis, Peritonitis, Nutritional Hypoalbuminemia)
   혈관의 투과성 증가 또는 혈관내 교질삼투 감소로 ECF 중 혈관 내부가 아닌 간질내로 물이 이동하면서 발생. 

진단

병력(증상, 징후) 

• fatigue(weakness), Thirst, Postural dizziness; severe한 경우 oliguria, cyanosis, confusion(obtundation) 

신체검진 

1. skin turgor 감소, dry oral mucous 
2. JVP 감소, Orthostatic Hypotension/ tachycardia (최소 3분 이상 누운 상태에서 기저의 맥박과 혈압을 측정한 다음, 3분 동안 일어선 자세를 유지하고 맥박과 혈압을 다시 측정. 이때 혈압의 10 mmHg 이상 감소, 맥박의 20/분 이상 증가한 경우, 유의한 것)
3. severe한 경우 Hypovolemic shock, peripheral vasoconstriction(hypoperfusion)

검사실 검사 

1. BUN, Cr증가(BUN/Cr >20:1) hypovolemia의 보상반응으로 GFR감소하므로, Proximal tubule에서 resorption이 증가해서 BUN의 증가가 더 큼. 
2. Una < 20mM, Uosm>450mOsm/kg, FENa< 1% (비신장성 원인에 의한 Hypovolemia인 경우, 신장 tubule에서 Na, water  reabsorption 되므로)
3. Urine Chloride <25mM : 신장으로 인한 Hypovolemia의 경우 신장을 통해 Na이 손실되므로 urine Na으로 ECFV를 평가할 수 없음. 

치료

• mild hypovolemia : 경구 수분 보충 및 정상 식이 
• severe hypovolemia : 정맥 수액 공급 (출혈이나 빈혈 있는 경우 수혈) 
  1. isotonic normal saline : normonatremic or hyponatremic c severe hypovolemia
  2. hypotonic solution (5% Dextrose) : hypernatremic d/t free water loss 
  3. hypotonic saline : hypernatremic d/t Na and free water loss

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). P298-302
• Renal Pathophysiology: The Essentials, 4th ed.