급성 신손상(Acute Kidney Injury): 치료, 예후

급성 콩팥 손상을 유발한 원인에 따른 치료

Prerenal azotemia

• Renal perfusion을 정상화하기 위해 hypovolemia일 경우 crystalloid나 colloid를 사용하고, 출혈이 심한 경우에는 수혈

Postrenal AKI

• 방광이하 방광이나 요도의 문제인 경우 → 도뇨관 삽입 또는 suprapubic bladder catheterization
• 방광상부 요관의 문제인 경우 → percutaneous nephrostomy나 ureteral stent

Intrinsic AKI

• 신독성 약을 중단하거나(ACEi/ARB, aminoglycosides, NSAID, radiocontrast) 신기능에 맞게 용량을 조정.
  1. 횡문근용해증 : early and aggressive hydration, alkaline diuresis, diuretics
     → 반응 없을 경우 투석  
  2. Scleroderma : ACE inhibitor
  3. Allergic interstitial nephritis가 치료가 되지 않을 경우 steroid 고려
  4. TTP-HUS : plasma exchange
  5. Glomerulonephritis : immunosupressive agents 

급성콩팥손상의 합병증과 대증적 치료 

Uremia 

• 임상에서 Urea를 요독물질의 지표로 사용. 
• 보통 BUN이 100mg/dL이 넘으면 mental change와 bleeding(조혈작용 억제, 혈소판 기능저하) 합병증이 발생. → 100이 넘으면 투석; 조혈제는 효과 없으며, H2-blocker나 PPI로 위장관 출혈예방. 

임상에서 BUN이 100을 넘으면 투석의 기준으로 삼는 경우가 종종 있답니다. 그래서 100이 될 때까지 투석을 미루는 경우가 있어 2012 KDIGO에서는 BUN 100을 투석을 시작하는 기준으로 사용하지 말라고 합니다.   

hypervolemia, Hypovolemia 

• 핍뇨, 무뇨인 경우 Na, water excretion이 되지 않아 hypervolemia(eg. Pulmonary edema) 발생.
  → 염분/수분 제한 및 이뇨제 사용. (반응 없으면 투석)   
• 콩팥 손상 회복기에 다뇨가 발생하면서 hypovolemia 발생.
  → 소변양의 일부를 수액으로 보충. 

전해질, 산염기 장애  

• hypotonic solution으로 수액공급 하는 경우 hyponatremia 발생. 
• tumor lysis, rhabdomyolysis, hemolysis 때 Hyperkalemia 발생. 
• Metabolic acidosis
  → pH <7.2, bicarbonate <15mEq/L 일 때 oral 또는 intravenous sodium bicarbonate 투여
  (반응 없으면 투석) 
• Hypocalcemia는 증상이 없으면 치료하지 않고, albumin 이 감소한 경우에는 ionized Ca으로 감시.   
• Hyperphosphatemia인 결합제제(calcium carbonate, sevelamer) 경구 복용. 

Malnutrition : 

• 투석 시에는 영양공급을 더 충분히 하고 특별한 합병증이 없는 한 조기 장관영양 시작.
  (과잉공급시 질소혈증/요독증 악화, hypervolemia 주의) 

기타 

• Infection, Cardiac complications, Hyperuricemia 

투석의 적응증 

• A: Acidocis ([H+] excess)
• E: Electrolyte disorder (hyperkalemia; [K+] excess)
• I: Intoxication (methanol, ethylene glycol, salicylates; exogenous toxin excess)
• O: Overload of volume (Volume excess) 
• U: Uremia (pericarditis, encephalopathy, bleeding; uremic toxin excess)

보통 말기신부전 즉, 만성콩팥병의 마지막 단계로 더 이상 본인의 신장으로 삶을 유지할 수 없을 때에는 투석을 합니다. 하지만 급성 신손상인 경우에도 신손상정도가 매우 심해서 콩팥이 기능을 하지 않으면 투석을 해야 합니다. 따라서 위에 있는 투석의 적응증은 급성 또는 만성 과 관계없이 콩팥이 기능이 중지 되면서 콩팥을 통해 배출되는 물질이 몸 안에 쌓인 상황입니다. (영어 모음 아에이오우로 쉽게 기억할 수 있습니다.^^) 만성콩팥병의 치료 단원에서 자세히 나오는 혈액투석 또는 복막투석 모두 말기신부전 뿐 아니라 급성신손상이 심할 때에도 시행할 수 있습니다. 

지속적신대체요법 (Continuous renal replacement Therapy, CRRT) 

• 급성 신손상 환자로 투석의 적응증이 되지만 혈역학적으로 불안정하여 일반적인 혈액 투석을 하지 못할 때 시행.
• 일반적인 혈액투석은 보통 하루에 4시간만 시행하고 짧은 시간 동안 수분을 제거 하기 때문에 투석 중 저혈압이 많이 발생.
  그러나 CRRT는 중환자실에서 24시간 이상 지속적으로 시행하는 혈액투석으로 물질과 수분제거가 매우 천천히 이루어지기 때문에 혈역학적으로 불안정한 환자들에서도 적용할 수 있음.  

급성 콩팥손상의 예후

• Prerenal, Postrenal 은 예후가 매우 좋은 편 (예외 Cardiorenal syndrome, Hepatorenal Syndrome) 
• 투석이 필요한 정도의 심한 급성 콩팥손상이 발생했어도 대부분의 경우 회복하여 투석을 필요로 하지 않고 약 10%의 환자에서 말기신부전으로 진행하여 유지 투석이 필요함. 하지만 심한 콩팥의 손상이 있었지만 투석을 하지 않는 환자들조차도 향후에 만성신장병으로 진행할 위험이 매우 높은 것으로 알려짐.  
• 불량한 예후인자 
  1. 투석이 필요할 정도로 중증의 AKI
  2. oliguric(＜400ml/day) AKI
  3. Hepatorenal syndrome, cardiorenal syndrome
  4. 다발성 장기 손상
  5. 고령

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 304장