만성콩팥병(Chronic Kidney Disease)


목차

원인 및 병태생리

원인 

  1. Diabetic nephropathy (m/c) 
  2. Hypertension
  3. Glomerulonephritis
  4. Autosomal dominant polycystic kidney disease
  5. Other cystic and tubulointerstitial nephropathy

 

위 5가지 질환은 만성콩팥병의 대표적 원인 질환으로서 이 질환들로 인해 콩팥의 Nephron 수가 감소합니다. 초기에는 살아 남은 nephron들이 hyperfiltration 과 hypertrophy를 통해 보상을 하지만, 시간이 지날수록 남은 nephron들이 과부하가 걸리면서 nephron수는 점점 더 감소하고 결국 본인의 콩팥으로는 삶을 유지할 수 없는 말기신부전으로 진행합니다.  따라서 손상이 이미 어느 정도 진행된 상태에서는 원인 질환을 교정할지라도 잔여 콩팥의 과부하 때문에 콩팥의 손상은 계속 진행합니다.(CKD progression)

 

Uremic Syndrome 

콩팥을 통해 배출되는 Toxin, fluid, electrolyte가 콩팥의 문제(구조적 또는 기능적) 때문에 배출되지 않고 축적되어 나타나는 증상과 증후. (혈청 Urea, Creatinine을 쉽게 측정할 수 있어 혈청 urea와 creatinine을 uremic syndrome의 marker로 사용.)

  1. Uremic Symptom (식욕감소, 구역/구토, 부종/체중변화, 소양증, muscle cramp, restless leg) 
  2. Uremic Sign (edema, sensory polyneuropathy, Asterixis, Pericardial friction rub, Mental Change) 

  

콩팥의 기능은 물과 노폐물만 버리는 장기가 아니고 조혈작용, 호르몬 분비 기능이 있기 때문에 콩팥 기능이 떨어지면 물과 노폐물이 쌓일 뿐 아니라 조혈, 호르몬 분비 기능도 함께 감소합니다.  또한 최근에는 만성콩팥병 환자에서 albumin, ferritin 등이 감소하는 (1) Malnutrition, 그리고 Acute phase reactant 가 상승하는 (2) systemic Inflammation과 이로 인한 (3) Atherosclerosis 가 발생하는 것으로 알려져 있습니다. (MIA syndrome이라고 하죠) 

 



진단 

정의와 Stage 

Definition (2012 KDIGO) : CKD(Chronic Kidney Disease) is defined as abnormalities of kidney (1) function or (2) structure, present for >3 months, with implications for health.

 

만성콩팥병의 기준

콩팥손상과 연관된 소견(1개 이상 존재)

  • albuminuria(AER≥30mg/24hrs; ACR≥30mg/g[≥3mg/mmol])
  • Urinary sediment abnormalities 
  • 전해질 및 다른 검사소견이상(tubular disorder에 의한)
  • 조직검사에 의한 이상소견(Pathologic abnormalities)
  • 영상검사에 의한 구조적 이상(Imaging abnormalities)
  • 신장이식 병력

GFR  감소

GFR<60 ml/min/1.73m2(GFR 카테고리 G3a-G5)

 

  1. 콩팥기능의 장애 : GFR 60 미만 또는 
  2. 콩팥구조의 장애 : (콩팥기능의 감소가 없을지라도) kidney damage의 증거가 있는 경우 즉, 소변, 혈액, 영상검사나 병리조직검사를 통해 콩팥의 손상 증거가 있는 경우     
    1. Urinary abnormalities (Microalbuminuria or Urine Sediment)
    2. Blood abnormalities (renal tubular syndromes)
    3. Imaging abnormalities
    4. Pathologic abnormalities
    5. Kidney transplantation 

 

만성콩팥병과 급성신손상을 구분하는 기준은 가역성 여부입니다. 즉, 만성콩팥병과 급성신손상 모두 콩팥에 손상이 발생하는 점은 동일하지만 급성신손상은 회복될 수 있는 반면, 만성콩팥병은 회복되지 않고 결국 점점 진행하게 된다는 것입니다. 보통 회복되는 경우 3개월 이내 모두 회복되기 때문에 3개월 시점을 잡아서 3개월이내 회복되면 급성신손상, 3개월 후에도 회복되지 않으면 만성콩팥병이라고 정의합니다. 3개월이란 수치는 중요하니 잘 기억해두세요. 

 

아직도 만성 신부전 또는 CRF (Chronic renal  failure)라는 명칭을 사용 하시는 할아버지(?) 의사들이 많습니다. 그러나 CRF라는 진단명은 초기 콩팥기능 감소환자를 포함하는지에 대한 명확한 기준이 없어 모호한 진단명입니다. 그래서 이제는 초기 콩팥기능 저하 환자(CKD stage I, II에 해당)까지 포함하는 진단명인 만성콩팥병 (CKD, Chronic Kidney Disease)을 사용하고 있습니다.  

 

  • CKD Stage 

Stage

 

GFR (mL/min/1.73 m2)

1

Kidney damage with a normal or ↑GFR 

≥90

2

Kidney damage with a mild ↓GFR

60-89

3

Moderate ↓GFR

30-59

4

Severe ↓GFR

15-29

5

Kidney failure

<15 (or dialysis)

 

CKD stage V에 도달하면 환자 본인의 콩팥으로는 노폐물을 온전히 배출하지 못하기 때문에 투석을 시작을 해야 합니다. 

특히, 투석이나 이식의 신대치요법(renal replacement therapy)을 받지 않으면 생명을 유지할 수 없는 상태를 End stage renal disease (ESRD, 말기신부전) 이라고 합니다. 

 

  • GFR(사구체 여과율) 측정 : 혈청 Creatinine 을 이용하여 GFR을 추정하는 방법 (eGFR, 추정 사구체여과율)

공식 1

(Modification of Diet in Renal Disease study equation)

공식 2

(CKD-EPI equation)

Estimated GFR(ml/min/1.73m2)=1.86 x(SCr)-1.154 x (age)-0.203

여성: x 0.742

아프리카계: x 1.21

GFR=141 x min(SCr/k, 1)a x max(SCr/k, 1)-1.209 x 0.993Age

여성: x 1.018

아프리카계: x 1.159


K: 여성의 경우 0.7, 남성의 경우 0.9

α: 여성의 경우 -0.329, 남성의 경우 -0.411

Min: SCr/kr의 최소치 혹은 1

Max: SCr/kr의 최대치 혹은 1

 

이건 당연히 외울 필요가 없습니다.^^ MDRD, CKD-EPI 를 구글링 해서 연령, 성별, 인종, 혈청 크레아티닌 값 수치를 넣으면 eGFR값이 나옵니다. 

 

급성콩팥손상(AKI) 와 감별 (Newly Diagnosed CKD vs AKI) 

급성 신손상 단원에서 말씀 드린 것처럼 혈청 Creatinine이 상승했을 때, 급성신손상과 만성 콩팥병을 구별하는 것이 매우 중요합니다. 왜냐하면 급성과 만성의 치료와 경과가 다르기 때문입니다. 수개월전에 측정한 혈청 Creatinine 값(Baseline Creatinine) 을 알면 쉽게 급성과 만성을 구별할 수 있는데, 만약 Cr이 높았다면 만성 (CKD)일 가능성이 높고, 정상이었다면 급성 (AKI)일 가능성이 높습니다. (단, 이전 Cr이 높은 CKD라도 CKD에 AKI가 합병되어 있는 AKI superimposed on CKD 일 수 있습니다.) 

하지만 실제로 기저 크레아티닌 값을 알 수 있는 경우가 많지 않아 초음파, 혈액검사 등을 통해 만성콩팥병의 유무를 확인합니다.  

 

  • 만성콩팥병을 시사하는 소견 
    1. 초음파에서 양쪽 콩팥의 크기 감소 또는 
    2. 혈액손실 없이 normocytic anemia 또는 
    3. Bone X ray에서 신성골이영양증 또는 고인산혈증과 저칼슘혈증에 의한 이차성 부갑상선 항진증
  • 단, 만성 콩팥병임에도 신장 크기가 증가하는 질환
    1. Diabetic Nephropathy 
    2. ADPKD 
    3. Amyloidosis 
    4. HIVAN
  • 단, 한쪽 콩팥의 크기가 감소되어 있는 경우 역류로 인한 한쪽 콩팥의 발달 장애 또는 콩팥혈관질환으로 인한 것  

 

만성 콩팥병의 원인 질환과 악화 요인

여러 가지 임상소견을 종합하면 만성콩팥병을 유발한 원인 질환을 대부분 임상적으로 추측할 수 있는데 (Diabetic nephropathy, HTN, CGN, PCKD 등) 확실한 원인 질환을 알 수 없거나 또는 천천히 진행하던 만성콩팥병이 갑자기 급성악화를 보이는 경우에는 콩팥 조직검사를 합니다. 굳이 조직검사를 해서 원인질환을 찾는 이유는 만성콩팥병을 유발한 질환이 교정 가능한 질환일 수도 있기 때문입니다. 그러나 CKD가 진행되어 양쪽 콩팥의 크기가 많이 감소되어 있는 상태에서는 출혈의 위험 등으로 검사가 쉽지 않을 뿐만 아니라 만성콩팥병이 이미 많이 진행된 상태에서는 원인질환 교정이 의미가 없기 때문에 시행하지 않습니다. 

 

  • 악화요인 
    1. ECFV depletion
    2. uncontrolled hypertension
    3. urinary tract infection
    4. new obstructive uropathy
    5. exposure to nephrotoxic agents (NSAIDs, Radiocontrast)
    6. reactivation or flare of the original disease (lupus, vasculitis)

 

CKD는 환자 개인마다 차이는 있지만 지속적으로 점점 악화되는 질환입니다. 일정하게 진행하던 중, 갑자기 급속도로 악화된다면 이는 엎친데 덮친 격으로 만성콩팥병에 급성신손상이 발생한 것입니다. (AKI superimposed on CKD) 만성콩팥병의 악화요인 즉, AKI를 유발한 원인을 찾아서 교정해주어야 만성콩팥병의 진행을 가능한 한 늦출 수 있습니다. 

 


 

치료

Slowing the Progression of CKD 

: Lowering Proteinuria using ACEi/ARB 

CKD Progression의 가장 중요한 원인은 intra-glomerular hypertension에 의한 hyperfiltration과 단백뇨로 알려져 있습니다. 실제로 ACEi/ARB 같은 고혈압 약제를 통해 사구체내 혈압을 떨어뜨려주면 단백뇨가 줄고, CKD가 진행하는 속도를 늦추어지는 많은 결과들이 발표되었습니다. 단백뇨가 많이 감소할수록 reno-protective effect(신보호 효과)가 커지기 때문에 임상에서는 단백뇨를 신보호효과의 surrogate marker(대리표지자) 로 사용하고 있습니다.  

 

ACEi/ARB약제 사용시 사구체내 혈압이 떨어지면서 사구체 여과율(filtration)이 떨어지는 AKI가 발생할 수 있다고 급성 신손상 단원에서 말씀드렸습니다. 그러면 왜 AKI를 유발하는 약제를 치료제로 사용하는 것일까요? CKD에서는 살아남은 nephron이 hyperfiltration되면서 지속적으로 손상 받는 것이 병태생리의 핵심이므로 ACEi/ARB를 통해 살아남은 nephron의 hyperfiltration을 줄여서 CKD의 progression을 늦추는 것입니다. 다만 ACEi/ARB를 사용하면서 filtration이 떨어져 어느 정도의 Cr이 상승하는 것은 감수해야 합니다.  

 

Renal Replacement therapy 

: Kidney Transplantation or Dialysis  

 

  • 투석의 적응증
    • E: Electrolyte disorder (hyperkalemia)
    • O: Overload of volume  
    • U: Uremia (pericarditis, encephalopathy, bleeding; anorexia, nausea, intractable muscle cramping)

 

급성 신손상의 치료에서 배운 적응증과 비슷합니다.^^

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 305장
  • The International Society of Nephrology. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chro­nic Kidney Disease. Kidney International supplements 2013;3(1).
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