만성콩팥병의 합병증과 치료

수분, 전해질, 산염기 이상 

수분과 나트륨

• 대부분의 만성콩팥병에서는 Na 재흡수가 증가 (Na 배출 장애) 하여 ECFV 증가하는 Hypervolemia (Peripheral edema, hypertension) 발생. → 염분제한 식이 + loop diuretics 로 치료. (Intractable한 경우 투석)    
• Hyponatremia 는 흔하지 않으며, 수분을 많이 섭취하는 경우에만 나타남 → 수분제한 
• 일부 CKD에서는 Na의 보존능이 감소 (배출 증가, salt loosing nephropathy) 하거나 구토/설사를 하거나 또는 이뇨제의 과다한 사용시에 hyponatremia 가 나타날 수 있음 

칼륨

• GFR이 감소하면 대변으로 칼륨 배설 증가 및 콩팥의 적응(aldosterone을 통한 distal nephron에서 K배설 증가) 으로 칼륨 배출 최대로 유지하여 초기 만성콩팥병에서는 고칼륨혈증이 발생하지않지만 다음의 경우에는 고칼륨혈증이 초기에도 발생 
  1. 섭취증가 (야채, 과일 등)
  2. 용혈, 수혈, 출혈 
  3. 단백질 이화 
  4. 대사성 산증 
  5. 약제 (ACEi/ARB, K sparing diuretics (spironolactone, amilonde, eplerenone, triamterene) 
  6. Hyporeninemic hypoaldosteronism (Type IV RTA, Diabetes)
  7. distal nephron을 침범하는 질환 (Obstructive uropathy)
     → 치료 : 식이제한, loop diuretics, hyperkalemia 유발 약제 중단, potassium binding resins (calcium resonium 또는 sodium polystyrene)(Intractable한 경우 투석)   

• 저칼륨혈증은 흔하지 않으며, 섭취 부족, 과도한 이뇨제 사용, GI loss에서 나타날 수 있음

대사성 산증

• CKD 초기 (stage I-III) : Normal AG metabolic acidosis (근위세뇨관에서 암모니아의 생성 장애)
• CKD 후기 (stage IV, V) : High AG metabolic acidosis (organic acid 배설 장애)
  →치료 : serum bicarbonate 20-23mEq/L이하로 감소 시 sodium bicarbonate(sodium bicarbonate는 Protein catabolism을 감소하고 CKD progression 감소하는 효과가 있으나 포함되어 있는 sodium 때문에 hypervolemia 가 발생 가능.) 

칼슘, 인 대사 이상 (CKD-MBD)

CKD에서 칼슘과 인 대사 이상으로 인해 (1) 골격계의 이상과 (2)혈관계 및 extraosseous tissue의 석회화 발생하는 질환을 통칭해서 CKD-MBD(mineral bone disease)라 합니다. 특히 뼈의 이상을 신성 골이영양증 (Renal Osteodystrophy) 이라 하며 단순 뼈의 질환만으로 국한해서 생각했습니다. 하지만 최근에 CKD로 인한 Phosphate의 상승과 혈관의 석회화는 심혈관계 사망률을 증가시키는 결과들이 발표되면서 CKD-MBD라는 term 으로 많이 사용합니다.  

high turnover bone disease (osteitis fibrosa cystica)

: PTH가 높음

• 병태생리 : CKD stage III부터 시작  
  1. Phosphate retention ← GFR감소로 인한 Phosphate배출 감소
  2. Calcitriol(Vit D) 생성 감소 ← 콩팥의 호르몬 분비능력 감소와 Phosphate증가
  3. Ionized Calcium감소 ← VitD 감소와 Phosphate 증가로 인해
     PTH 증가 (Secondary Hyperparathyroidism), FGF-23 증가 

• PTH는 Ca 상승, P 감소시킴.(① 뼈에서 Ca 재흡수 ② 콩팥에서 Ca 재흡수, P 배출 ③ calcitriol 형성 증가)
  • Calcitriol은 Ca 상승, P 상승시킴
  • FGF 23 는 osteocyte에서 분비되어 P 감소시킴

Primary hyperparathyroidism 은 부갑상선 자체가 이상해서 유발원인이 없음에도 PTH가 많이 나오는 질환이고, CKD에서는 GFR이 감소되면서 발생한 Phosphate의 축적과 Calcium 의 감소로 인해 PTH가 증가하는 Secondary Hyperparathyroidism 이 발생합니다. PTH는 골의 재흡수를 촉진하는 작용을 하기 때문에 secondary hyperparathyroidism 에서는 골의 재흡수와 생성이 빨라지는 high bone turn over 상태가 됩니다. 이런 high turn over가 계속되면 Bone에 Cyst가 만들어지는 osteitis fibrosa cystica 가 되는 겁니다. 

• 증상 : 골통증, 쉽게 골절 발생, Bone Cyst/Brown tumor(bone Cyst 에 hemorrhage 가 동반되어) 
• 치료
  = Phosphate의 축적과 Calcium 의 감소로 인해 PTH가 증가하는 것이 원인이므로 치료의 근간은 Phosphate를 낮추고 Calcium을 높이며 PTH를 낮추는 것입니다. 이를 위해 Calcium containing phosphate binder를 투약하여 식사 중 Phosphate의 흡수를 최소화합니다. 그리고 PTH가 300이상으로 상승하면 PTH를 줄이기 위해 VItD를 투약합니다. 
  1. 인 제한 식이  
  2. phosphate binder
     • Calcium containing phosphate binder : Calcium acetate, Calcium carbonate
     • non Calcium containing phosphate binder : Lanthanum, Sevelamer
       = Calcium containing phosphate binder를 쓰면서 Calcium 이 지나치게 상승하면 Calcium이 포함되지 않은 non calcium containing phosphate binder를 투약합니다. (Calcium이 포함되어 있지 않기 때문에 low bone turn over disease를 예방할 수 있습니다.)
  3. Vitamin D : direct하게 PTH 분비 감소 + indirect하게 Ca상승시켜 PTH 분비 감소 

 low turnover bone disease (adynamic bone disease, osteomalacia)

: PTH 낮음

• 병태생리(adynamic Bone disease) 
  1. 다량의 Calcium containing phosphate binder
  2. 다량의 vit D의 사용
  3. 고령환자의 증가 
  4. PTH 감소

Secondary hyperparathyroidism의 치료를 위해 사용하는 Calcium containing phosphate binder와 VitD 는 PTH를 지나치게 억제하면서 bone matrix의 형성이 떨어지는 adynamic bone disease 를 만듭니다. 정상 성인에서는 일정한 정도의 bone turn over를 통해 골격계가 유지되는데 turn over가 지나치게 높거나 낮으면 골이 정상적으로 형성되지 않아 골절 등의 문제가 발생합니다. 

• 증상 : 골통증, 쉽게 골절 발생. 연조직 특히 혈관이나 심장판막부위의 석회화 많이 발생
  = Bone turn over가 너무 떨어지면서 흡수된 Calcium이 골에 침착(mineralization)되지 않고 뼈가 아닌 엄한 혈관이나 연부조직에 침착(석회화)가 됩니다. 
  • Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy) : 심한 혈관 및 주변 연부 조직의 석회화로 인한 혈관 폐색
    → skin의 ischemic necrosis.  
  • Osteomalacia : bone matrix가 mineralization되지 않음

• 원인 
  1. 알루미늄 축적 : 골에 알루미늄 축적되어 bone mineralization 감소 + PTH direct supression 
  2. Vit D 부족 
  3. 대사성 산증 

혈액질환

빈혈

• Normocytic normochromic anemia가 stage 3부터 나타나기 시작(stage 4에는 거의 대부분 환자에서 나타남)
• 원인 : Erythropoietin 의 불충분한 생성 (m/i) 
  • Iron deficiency : Transferrin saturation, serum ferritin으로 평가 
  • Folate or vitamin B12 deficiency
  • Hyperparathyroidism/bone marrow fibrosis
  • Chronic inflammation
  • Diminished red blood cell survival
  • Bleeding diathesis

• 치료 : recombinant human ESA, 철 결핍시 철분제(PO or IV) 투여 하여 Hb 10-11.5 g/dL로 유지

지혈장애

• 출혈경향 : Bleeding time 증가, 혈소판 기능 장애 등
• 치료 :  clesmopression(DDAVH), cryoprecipitate, conjugated estrogen, 수혈, ESA, 투석
  • 혈전경향 (특히 콩팥증후군 범위의 단백뇨 동반한 경우) : 필요에 따라 anticoagulant  therapy

심혈관계

CKD환자의 사망의 가장 중요한 원인은 심혈관계 합병증입니다. 

• 폐쇄성 관상동맥질환, 뇌졸중, 말초혈관질환
  CKD와 연관된 위험인자 : 빈혈, 고인산혈증, 부갑상샘기능항진증, FGF-23증가,. 수면 무호흡증, 염증반응

• 심부전 
• 고혈압(CKD의 원인이자 가장 흔한 합병증), 좌심실 비대 
• 요독증 심낭염 (uremic Pericarditis) : 혈액투석의 절대적 적응증으로(심낭으로 출혈 가능성 있어 heparin사용금기) 반복적으로 발생하거나 Tamponade 시에는 Pericardiocentesis시행   

기타(신경계, 내분비, 피부, 소화기) 

신경계 

• CNS (기억 및 집중력 장애, 수면장애), 신경근육(hiccup, cramp, twitching, asterixis, myoclonus)
• Uremic peripheral neuropathy : sensory → motor, 하지 → 상지, 원위부 → 근위부 순서로 발생
  • restless leg syndrome : 하지의 이상감각의 발생으로 다리를 끊임없이 움직일 때 증상이 완화됨    
• 치료 : 투석

내분비 

• 인슐린은 콩팥을 통해 제거되므로 당뇨로 인한 CKD 환자에서 인슐린 청소율 감소→ 만성콩팥병 진행할수록 필요한 인슐린 양 감소 

피부

• 소양증 : 고인산혈증 치료, 대증치료 (Local moisturizers, mild topical glucocorticoids, oral antihistamines, ultraviolet radiation)

• 색소침착(urochrome) 
• nephrogenic fibrosing dermopathy : MRI 조영제인 gadolinium을 CKD stage3 이상의 환자에 사용할 때 팔과 다리에 발생하는 진행성 subcutaneous induration 병변.
  CKD환자에서 gadolinium은 가급적 사용하지 말고 사용시에는 혈액투석으로 제거. 

소화기 

• Uremic fetor : 호흡 시 소변냄새가 나는 것으로 Dysgeusia(금속 맛) 증상을 동반.
• anorexia, nausea, vomiting : 요독증상으로 나타남. 치료는 단백질 식이제한 (단, 영양결핍 주의) 과 대사성 산증 교정.

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 305장
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2013; 3: 1–150