콩팥토리(사구체) 질환의 접근

사구체질환의 접근은 보통 다음의 순서로 진행합니다. 

1. 임상증후군을 확인
2. 조직병리를 확인
3. 이차성 원인을 확인 

조직학을 떠올려보면 콩팥은 크게 사구체, 간질, 세뇨관으로 나눌 수 있습니다. 그 중에서 사구체에 염증성 또는 비염증성 기전을 통해 사구체가 손상되는 질환들을 이번 단원에서는 다룹니다. 사구체 질환이 의심되는 환자를 접근할 때 가장 먼저 해야 할 건 이 환자가 5가지 중 어느 임상증후군에 속하는 지를 파악하는 것입니다. 각 사구체 질환마다 임상적으로 주로 나타나는 증후군이 있기 때문에 어느 임상증후군인지를 알면 어떤 사구체신염들을 감별해야하는지 알 수 있습니다.   

임상증후군 (X5) 

무증상성 요이상(asymptomatic urinary abnormality, AUA )

• 고혈압, 부종, 신기능 저하와 같은 전신증상이 없이 요검사에서 혈뇨나 경한 단백뇨만 나타나는 경우 
• AUA로 주로 나타나는 사구체 질환 
  1. IgA 신증(IgA nephropathy) 
  2. 박기저막 질환(thin basement membrane disease) 
  3. Hereditary nephritis(Alport syndrome)   

신증후군(nephrotic syndrome)

• 하루 3.0 g 이상의 단백뇨(heavy(nephrotic range) Proteinuria), 저알부민혈증, 부종, 고지혈증
  (저알부민혈증, 부종, 고지혈증은 동반되지 않고 3.0 g/day 이상의 심한 단백뇨만 나타나는 경우도 있음) 

• Nephrotic Syndrome 으로 주로 나타나는 사구체 질환
  1. 미세변화증후군(minimal change disease, MCD)
  2. 국소성 초점성 사구체경화증(focal segmental glomerulosclerosis, FSGS)
  3. 막성신병증(membranous glomerulopathy, MGN)
  4. 막증식성 사구체신염(membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)

급성 신염 증후군 (acute nephritic syndrome)

• 혈뇨(dysmorphic RBC, RBC cast 동반), 단백뇨(1-2g/day, subnephrotic range), 부종과 수주 동안 서서히 증가하는 Serum Cr

신증후군이 면역학적 기전(비염증성 기전) 에 의해 발생하는 것이라면 nephrotic syndrome 은 (itis 가 뒤에 붙으면 염증이라는 뜻이잖아요.--;;;) 염증에 의한 사구체 손상을 뜻합니다. 다시 말해서 사구체에 염증 작용 곧 여러 inflammatory cell들(neutrophil, macrophage) 이 사구체에 infiltration되면서 발생하는 증후군이란 뜻입니다. 염증 때문에 사구체의 두endothelial cell(capillary loop) 가 손상되면서 capillary loop내에만 있어야 할 RBC가 소변으로 나오게 되고, 사구체 여과율이 떨어지면서 혈청 크레아티닌이 상승하는 겁니다. 또한 염증세포의 침윤과 사구체 손상에 대한 반응으로 사구체의 세포들이 증식하게 됩니다. 사구체 질환의 임상증후군을 감별할 때 가장 핵심적포인트는 nephrotic 인지 아니면 nephritic인지를 감별하는 것입니다. 

급속 진행성 사구체 신염 (rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN)

• Acute nephritic syndrome 의 연속선(spectrum) 에 있는 증후군으로 acute nephritic syndrome에 비해 serum creatinine 의 상승이 수일 동안 빠르게 진행하는 질환. 

Acute nephritic syndrome 과 동일한 병태생리를 가진 증후군이지만 급성 사구체신염이 자연 치유될 수도 있는 반면 RPGN은 대부분 급속하게 신기능 악화가 진행되어 결국은 수주 내지 수개월 내에 말기신부전(ESRD) 에 이르게  됩니다. 따라서 임상에서 사구체신염 의심되는 환자의 Cr이 빨리 증가하면 금기증이 없는 한 바로 콩팥조직검사를 합니다. 신장조직검사에서 사구체 내에 반월체 (crescent)가  특징적으로  보이므로, 반월형  사구체신염(crescentic 

glomerulonephritis)이라고도 부릅니다. 급성신염에서 부분에서 capillary가 깨지면서 혈뇨가 나온다고 말씀 드렸는데, RPGN에서는 capillary 손상이 심하기 때문에 Bowman's capsule에서 피가 응고되고 그 결과 fibrin 이 형성 됩니다. 이 fibrin 물질을 Crescent라고 하는 겁니다.    

• Nephritic Syndrome or RPGN 으로 주로 나타나는 사구체 질환

만성 사구체신염(chronic glomerulonephritis) 

• 수년에 걸쳐 지속적인 단백뇨, 혈뇨 등의 소견을 보이고, 진행성 신기능 소실을 특징으로 하는 질환군
  (수개월 내지 수년 이상에 걸쳐 병이 서서히 진행하여 결국은 말기신부전에 이르게 됨)

• 거의 대부분의 사구체 질환이 치유되지 않고 진행하면 결국 만성 사구체신염의 형태로 나타남

단, 반드시 염두에 두어야 할 사실은 같은 사구체 질환이라도 나타나는 모습(임상증후군)은 반드시 하나로 나타나지는 않습니다. 즉, 하나의 사구체 질환이 두 가지 이상의 증후군의 모습을 보일 수 있으며, 병의 경과에 따라 다른 증후군으로 변하기도 합니다. 예를 들어, IgA 신증은 주로 무증상성 소변이상으로 나타나지만, 신증후군이나 급성신염 증후군으로 오기도 하며, 오래되면 만성사구체신염이 되기도 합니다. 

콩팥 병리 

• 정상 사구체의 구조

• Capillary loop를 구성하는 세포 (X3) : Podocyte(족세포), Endothelial Cell(내피세포), Mesangial Cell

• 사구체 여과장벽 (Globerular filtration barrier) 

1. 혈관내피세포 : 대부분의 단백질이 통과
2. 사구체 기저막 : 분자량이 큰 단백질(>100 kDa; albumin 등)은 통과하지 못하고, 면역글로불린의 light chain이나 amino acid 같은 저분자량 단백질은 통과
3. 족세포 (podocyte) : 족세포의 slit diaphragm은 크기 장벽(size barrier)으로 작용하고, foot process는 전하 장벽(negative charge barrier)으로 작용하여 단백질이 세뇨관으로 이동하지 못하도록 함
   (대부분의 단백질은 생리적 pH에서 (-) charge를 갖고 있음) 

Light Microscopy (LM) 

• 정상 (PAS)

• Diffuse : 전체 사구체의 50% 이상
  Focal : 전체 사구체의 50% 미만
  Global : 하나의 사구체 전체
  Segmental : 하나의 사구체 일부분

• Endocapillary proliferation : cellular proliferation in the capillary tuft
  Extracaplillary proliferation : cellular proliferation extends into the Bowman's capsule

eg. 반월형 사구체신염(crescentic glomerulonephritis)

Immunofluorescent Microscopy (IM)

Electron Microscopy (EM) 

immune deposit (Electron-dense deposit)의 위치 

1. subepithelial : MGN, PSGN(“hump”)
   
2. subendothelial : MPGN I, Lupus nephritis IV
   
3. Intramembranous : MPGN II
   
4. Mesangial : IgA nephropathy

이차성 원인 

사구체 질환을 유발한 원인 유무에 따라 일차성과 이차성으로 구분합니다. 사구체 질환의 원인이 확실하지 않은 경우에는 일차성 (특발성) 이라하고, 전신질환에 의해 발생한 경우에는 이차성 사구체 질환이라고 합니다. 예를 들어 콩팥 조직검사에서 막성 사구체신염이 나왔을 때, B형 감염이나 암 같이 막성 사구체 신염을 유발할 수 있는 질환과 동반되어 나타나면 이차성 막성 사구체 신염이지만 막성사구체 신염을 유발할 수 있는 특별한 원인이 없다면 일차성 막성 사구체 신염이라고 합니다. 

 이차성원인을 찾기 위한 검사  

1. serology 
   1. Connective tissue disease(Vasculitis, Lupus 등) : ANA, complement(C3, C4)
   2. Infection : syphilis, HBV, HCV, Cryoglobulin
   3. Multiple Myeloma, Amyloidosis : urine PEP&IFE, serum free light chain
2. malignancy : G, C-fiber, CT   

참고자료

• Harrison’s principles of internal medicine 20th ed. P2132-2150