막토리콩팥염(Membranous Glomerulonephritis, MGN)

원인 병태 생리

Primary (Idiopathic) (75%)

Secondary (25%)

1. Infection : HBV, HCV, syphilis, malaria (schostosomasis, Leprosy, Filariasis)
   • HBV a/w GN: 1. MGN(m/c) 2. MPGN 3. PAN 4. Cryoglobulinemia GN 
2. Cancer : Breast, Lung, stomach, colon (neuroblastoma)
3. Drugs : Glod, Mercury, Penicillamine, NSAIDs, Captopril, Probenecid
   • NSAIDs: MCD>MGN 
4. Systemic Dz: RA, SLE, DM

MGN에서 가장 중요한 포인트는 일차성과 이차성을 감별하는 것입니다. 왜냐하면 일차성의 치료는 면역억제재이고 이차성의 치료는 MGN을 유발한 원인질환에 대한 치료로 일차성과 이차성의 치료방향이 전혀 다르기 때문입니다. 감염성 질환 또는 악성종양으로 인한 이차성 MGN 에서 일차성 MGN이라고 생각하여 면역억제재를 투여한다면 재앙이 발생합니다. 따라서 조직검사에서 MGN이 나왔을 때, 2차성 MGN을 유발하는 질환들을 반드시 찾아봐야합니다. 특히 최근에 일차성 MGN은 Podocyte에 존재하는 M type phospholipase A2 receptor (PLA2R) 에 대한 autoantibody 가 원인으로 밝혀졌는데, 이 PLA2R autoantibody는 이차성 MGN에서는 증가하지 않기때문에 PLA2R autoantibody으로 일차성과 이차성 MGN을 감별 할 수 있습니다.  

증상 진단

임상증상

1. Nephrotic syndrome (80%)
2. asymptomatic proteinuria (non nephrotic range) (20% )

성인 nephrotic syndrome을 유발하는 질환은 MGN, MCD, FSGS, MPGN이 있는데 이 중 가장 흔한 원인이 MGN 입니다. 

• non selective proteinuria
  Cf. MCD : selective Proteinuria  

• Microscopic hematuria 흔하지 않지만 나타날 수 있음

• Thrombotic complication (deep vein thrombosis, renal vein thrombosis, pulmonary embolism)  

Nephrotic syndrome일 때 혈전성 합병증이 흔하게 발생하는 데 특히 MGN일때 가장 많이 발생합니다. 

병리소견

• LM
  • PAS GBM thickening "동글동글" 
  • Silver(Jones silver) Subepithelial spike(sunshine)                                       
• IF : Granular IgG and C3
• EM : Subepithelial immune deposit 

치료 예후 

• 자연경과 
  1. 40% 자발적 관해
     = 자발적 관해란 특별한 치료를 하지 않았음에도 신증후군등의 증상이 사라지는 것을 의미합니다. 그래서 일차성 MGN인 경우 당장 치료를 시작하지 않고 6개월간 면역억제재를 사용하지 않고 대증적인 치료만 시행하면서 기다려 보기도 합니다.
  2. 40% 재발과 관해 반복
  3. 20% 10년 후 ESRD

• steroid 단독은 효과 없어 면역억제제 (Cyclophosphamide/Chlorambucil or CNI) 와 steroid를 조합해서 치료
• Thrombotic Complication에 대해 예방적 항응고제 사용은 논란이 있음. (KDIGO guideline에서는 Albumin 2.5이하면 예방적으로 warfarin 사용하라고 되어 있음) 

• 나쁜 예후인자 (ESRD 로 진행할 수 있는 위험인자) : 남성, 고령, 고혈압, 지속적인 단백뇨, 콩팥기능 손상 

위에서 일차성과 이차성 감별에 이용되는 anti PLA2 Ab 가 높으면 자연관해 가능성이 낮을 뿐 아니라 콩팥기능이 빨리 소실됩니다. 그래서 anti PLA2 Ab가 높다면 6개월을 기다리지 않고 면역억제제를 빨리 시작해볼 수 있겠죠.   

참고자료

• Harrison’s principles of internal medicine 20th ed. P2144