막증식 토리콩팥염(Membranoproliferative glomerulonephritis, MPGN)


목차

원인 병태 생리 

Membranoproliferative(막증식) 이란 이름에서 보듯이 membrane 즉 사구체 기저막이 두꺼워지고 mesangium이 proliferation 하는 사구체 신염입니다. Mesangium이 증식 하다보니 lobular 한 모양을 보인다고 lobular glomerulonephritis 라고도 합니다. MGN에서는 기저막이 두꺼워지지만 mesangium이 증식하지는 않습니다. 

 

complement activation되면서 염증 발생

  1. Ig Mediated : Ag-Ab complex 형성 (Type I) →  classic complement pathway activation  
  2. Non Ig mediated : C3 nephric factor (Type II), Complement receptor deficiency (Type III)
    → alternative complement pathway activation  

 

MPGN 발생의 가장 핵심적 병태생리는 complement activation입니다. HBV, HCV, Subactue bacterial endocarditis 등의 감염질환에 의해 또는 lupus같은 자가면역 질환에 의해 Ag-Ab(Ig) complex가 형성되면서 이로 인해 complement 가 활성화되어 사구체에 염증을 일으키는 겁니다.  이를 Type I MPGN이라하고 이 때 classical pathway가 활성화되기 때문에 C3, C4가 모두 감소합니다. 두번째로는 complement 자체의 결함 때문에 Ag-Ab(Ig) complex의 형성같은 뚜렷한 원인인자가 없어도 자연적으로 complement 가 활성화되면서 사구체에 염증이 발생하는 겁니다. 이를 Type II, III라 분류하고 alternative pathway가 활성화 되므로 C3만 감소합니다. 

 

1형 질환(가장 흔함)

  • 특발성(idiopathic)
  • 아급성 세균심내막염
  • 전신홍반루푸스
  • C형 간염 ± 한랭글로불린혈증
  • 혼합한랭글로불린혈증(mixed cryoglobulinemia)
  • B형간염
  • 암: 폐암, 유방암, 난소암(germinal)

2형 질환(dense deposit disease)

  • 특발성(idiopathic)
  • C3 nephritic factor-asociated
  • 부분 지방이상증(partial lipodystrophy)

3형 질환

  • 특발성(idiopathic)
  • 보체 수용체 결핍


병리소견에서 MPGN으로 보일 경우, secondary의 원인인 HCV, 자가면역성(lupus 또는 Cryoglobulinemia), Neoplasm(lung, breast)의 질환들이 있는지 확인해야 합니다. 없다면 Idiopathic(Primary) MPGN이라고 할 수 있지요. 

 



증상 진단

임상증상   

  1. Acute nephritic syndrome with declining renal function  (± recurrent gross hematuria after URI ) 
  2. Nephrotic syndrome with microscopic hematuria 
  3. Asymptomatic glomerular hematuria with proteinuria 

 

MPGN은 보통 Acute nephritic Syndrome으로 분류되어 있고 실제로 임상에서 Cr이 상승하며, 혈뇨를 보이는 등 nephritic pattern으로 나타납니다. 하지만 nephrotic range의 proteinuria, edema, hypoalbuminemia 를 주소로 하는 nephrotic syndrome으로도 자주 나옵니다. microscopic hematuria 가 Nephrotic syndrome에 함께 나타나는 것이 특징적인 소견입니다. KMLE문제에서도 nephrotic syndrome 환자에서 microscopic hematuria또는 혈청 크레아티닌의 상승과 같은 nephritic pattern을 동반한 증례가 출제되었습니다.      

 

혈액소견 

  • type I은 모두 C3, C4 모두 감소, Type II는 C3 만 감소
  • C3, C4 8주이내 정상화되지 않음

MPGN이외에도 complement가 활성화되어 발생하는 사구체 신염으로는(활성화 되니까 혈청에서 complement level 은 떨어집니다) PSGN, Lupus nephritis 이 있고 이 세 질환을 구별해야 합니다. 

 

C3

C4

CH50

루푸스 신염

낮음

낮음

낮음

혼합 한랭글로불린혈증

(Mixed essential cryoglobulinemia)

낮음

낮음

낮음

MPGN 1형

낮음

낮음

낮음

사슬알균감염후토리콩팥염

낮음

정상

낮음

감염성 토리콩팥염(endocarditis, shunt nephritis, hepatitis B-related GN)

낮음

정상

낮음

MPGN 2형

낮음

정상

낮음

 

병리소견  

Type I

LM Double contour (Tram tract) and mesangial proliferation(lobulation)

EM subendothelial deposit 

IF irregular IgG, C3 granular deposit

 

Double contour는 MPGN에서 매우 특징적인 소견인데요, 생기는 원인은 mesangium이 증식을 하면서 endothelial cell과 GBM사이를 파고 들어가면서 (mesangial interposition) 발생한답니다. 

Type II에서는 EM에서 GBM에 deposit이 침착되기 때문에 dense deposit disease 라고 합니다.  

 



치료 예후

  • secondary MPGN : HCV, lupus, neoplasm등 원인 질환이 있는 경우, 원인질환을 치료. 
  • primary MPGN : 특별한 치료 방법이 없으며 steroid, plasma exchange가 효과가 있음.  
  • 50% 환자에서 진단받은 후 10년 이내 말기신부전으로 진행. 
  • 이식 후 이식 받은 신장에 MPGN 재발이 흔하며, 재발하면서 이식콩팥의 기능저하도 동반. 


참고자료

  • Harrison’s principles of internal medicine 20th ed. P2141
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