Renal artery Stenosis


목차

병태생리 

Stenosis → renal blood flow↓ → JG cell에서 renin 분비 → RAAS 활성화

Angiotensin II → vasoconstriction → 혈압 상승

Aldosterone → Hypokalemia/Na, H₂O 재흡수↑

반대쪽 정상 신장 → renal blood flow↑→ 체내의 과다한 Na 배출

콩팥동맥이 좁아지면서 콩팥으로 유입되는 혈액의 압력(perfusion pressure)이 감소하면 콩팥은 생리적으로 압력을 정상화(사구체 여과율을 유지) 하기 위해 Renin-Angiotensin-Aldosterone System (RAAS) 이 활성화됩니다. 하지만 RAS 활성화를 통해 콩팥에 걸리는 압력은 유지하기 위해서는 혈압이 상승하는 대가를 치뤄야 합니다. 콩팥 동맥의 협착을 해결하면 고혈압도 호전되기 때문에 콩팥동맥의 협착에 의한 고혈압은 치료 가능한 2차성 고혈압 중 하나입니다. 

 

2차성 고혈압의 가장 흔한 원인은 콩팥질환입니다. 고혈압을 유발하는 콩팥질환 중에서는 콩팥의 실질질환 (eg. 만성신장병)이 가장 흔한 원인이고, 콩팥동맥의 협착이 두번째 흔한 원인입니다.

 

콩팥동맥의 협착을 가져오는 원인 (X2)

  1. Atherosclerotic renal a. stenosis disease (가장 흔함) 
    • 나이가 들수록 증가하며 (주로 50세 이상의 남성) 관상동맥질환, 말초동맥질환, 대동맥질환과 관련
    • 주로 콩팥 동맥의 proximal에서 발생
  2. Fibromuscular dysplasia (FMD)
    • 젊은 여성 (15~50세)에서 흔히 나타남
    • 주로 콩팥동맥의 distal 에서 발생 
    • angiography에서 염주알 형태 (String of beads)로 나타나는 Medial fibroplasia가 가장 흔함

 

 

 

진단

  • 신혈관성 고혈압을 의심할 임상상황
    1. 적절한 약물요법에도 반응하지 않는 고혈압
    2. 고혈압과 설명되지 않는 콩팥기능의 저하가 함께 있을 때
      • 콩팥 동맥의 협착으로 인해 콩팥기능저하가 동반될 때, 허혈성 신병증(ischemic nephropathy)라고 함. 
    3. ACEi/ARB 투약 이후 혈청 크레아티닌의 상승이 있을 떄 
    4. 양쪽 콩팥의 크기가 다를 때 
    5. Abdominal bruit (high pitched systolic-diastolic)

 

  • 영상 검사 
    1. Renal Doppler(Duplex) US 
      • 초기선별검사로 많이 이용(단 검사자간 결과 차이가 있음) 
      • 협착이 있는 부위에서 혈류 속도 증가(>200cm/s이면 60%이상 협착이 있음 시사)
      • intrarenal resistance index (RI) : 신장의 viability 예측 가능
    2. Captopril renography : captopril(ACEi)을 투여하면 Stenosis 있는 콩팥 uptake 감소
    3. Gadolinium MR angiography : Gadolinium이 신기능 저하 환자에서 nephrogenic systemic fibrosis (NSF) 유발 가능성 있음
    4. Contrast enhanced CT angiography : Contrast에 의한 신독성 유발할 수 있음
    5. Contrast arteriography : Gold standard

 

 

치료

약물 치료

  1. ACEi, ARB : RAAS 를 억제할 뿐 아니라 혈압을 정상화 위해(단, bilateral renal a. stenosis 에서는 ACEi/ARB 금기)
  2. Aspirin, Statin 
  3. 금연 

 

Revascularization (PTRA, Stent, Surgical) 

이론적으로 보면 콩팥 동맥을 넓혀주기만 하면 고혈압, 콩팥 기능저하가 호전될 수 있을 것이라고 생각했지만 여러 대규모 임상에서 revascularization 성적이 약물치료와 차이가 없었습니다. Revascularization시술의 합병증(renal a. dissection, hemorrhage, atheroembolic disease)이 있기 때문에 최근에는 다음의 적응증에 해당될 때만 시술을 고려합니다. 

 

적응증
  • Progressive decline in GFR during treatment of systemic hypertension
  • Failure to achieve adequate blood pressure control with optimal medical therapy(medical failure)
  • Rapid or recurrent decline in the GFR in association with a reduction in systemic pressure
  • Decline in the GFR during therapy with ACE inhibitors or ARBs
  • Recurrent congestive heart failure in a patient in whom the adequacy of left ventricular function does not explain a cause

 

이외에도 Fibromuscular dysplasia 는 revascularization시술에 반응이 좋아서 적응증에 해당합니다.

콩팥 동맥이 넓어져도 고혈압이 지속되는 경우가 있으며, 현재 넓어졌다고 하더라도 콩팥동맥혈관의 협착의 병력 자체가 심혈관 질환을 유발하는 위험인자 이므로 Revascularization 시행 후에도 약물치료는 유지해야합니다. 

참고자료

  • Harrison’s principles of internal medicine 19th ed. P2164-2167
PC
화면