폐쇄(막힘)요로병증(Urinary Tract Obstruction)

원인 및 병태생리

기계적 폐색 (Mechanical Obstruction) 원인

요관	방광출구	요도
선천성
요관-신우 이행부 협착 또는 폐쇄 요관-방광 이행부 협착 또는 폐쇄 및 역류 요관류 하대정맥후 요관	방광경부 폐쇄 요관류	후요도판막 전요도판막 협착 출구협착 포경
후천성 내인성 장애
결석 염증 감염 외상 유두탈락 종양 피떡	양성전립선비대증 전립선암 방광암 결석 당뇨병성 신경병증 척수질환 항콜린성 약제, 알파 교감성 길항제	협착 종양 결석 외상 포경
후천성 외인성 장애
임신한 자궁 후복막섬유화증 대동맥류 자궁평활근종 자궁암, 전립선암, 방광암, 대장암, 직장암, 림프종 골반염증병, 자궁내막증식증 우발적 외과적 결찰	자궁경부암 대장암 외상	외상

Congenital 은 말 그대로 선천적인 원인 때문에 소변이 내려가는 길이 막힌 것인데, 소아에서 흔하며, 그 중, Posterior urethral valve가 남자 소아에서 가장 흔한 bilateral hydronephrosis를 일으키는 원인입니다. 반면 Acquired는 주로 성인에서 발생하는데 결석, 종양, 협착 같은 요로내 병변으로 인한 폐색(Intrinsic)과 대장종양, 복강내 종양 등의 요로 외부 병변으로 인한 폐색(extrinsic) 으로 나눌 수 있습니다.

원래부터 생리적으로 좁은 부위인 Ureteropelvic junction(UPJ), Ureterovesical junction(UVJ), bladder neck, urethral meatus 에 폐색이 더 잘 발생합니다.

기능적 폐색 (functional obstruction) 원인
1. Neurogenic bladder
2. adynamic ureter
3. vesicoureteral reflux
4. medication (anticholinergics, α-adrenergics, opiate)
5. Pregnancy (자궁이 요로를 누르고, 프로게스테론이 smooth muscle 이완 효과 때문)

방광 outlet 이하 부위 폐색 (Infravesical Obstruction) : 양측성
방광 outlet 위 부위 폐색 (Supravesical Obstruction) : 일측성; hydroureter (ureter dilatation), hydronephrosis (pyelocalyceal system dilatation)

양측성 폐색의 병태생리

혈역학적 영향	세뇨관 영향	임상 양상
급성
↑신혈류 ↓사구체여과율 ↓신수질 혈류 ↑혈관확장성 프로스타글린딘, 산화질소	↑요관과 신세뇨관 압력 ↑나트륨, 요산, 수분 재흡수	통증(피막확장) 고질소혈증 핍뇨 또는 무뇨
만성
↓신혈류 ↓↓사구체여과율 ↑혈관수축성 프로스타글란딘 ↑레닌-안지오텐신 생성	↓신수질삼투압 ↓농축능 구조적 손상; 실질위축 ↓나트륨, 칼륨, 수소 이온 수송능력	고질소혈증 고혈압 항이뇨호르몬 불감 다뇨증 나트륨요배설증가 고칼륨, 고염소혈증성 산증
폐쇄완화
사구체 여과율 서서히 증가(다양함)	↓ 신세뇨관 압력 ↑ 네프론당 용질부담(요산, NaCl) 나트륨요배설인자 존재	요폐쇄 후 이뇨 용적저하와 전해질 불균형의 잠재적 가능성 (∵나트륨, 칼륨, 인산, 마그네슘, 수분 소실)

Partial bilateral obstruction이 되면 폐색된 부위의 근위부로 backward pressure가 걸리면서 세뇨관내 압력이 증가합니다. 이로 인해 처음에는 사구체여과율이 감소해서 농축된 소변이 나오는 신전성 급성신손상 형태처럼 나타납니다. 폐색이 지속되면 tubule이 망가지면서 농축 능력이 떨어지고 결과적으로 다뇨와 야간뇨 증상이 발생합니다. 또한 tubule의 장애는 Collecting duct의 ENaC에도 나타나서 소변에서 Na을 재흡수하지 못하고 (Salt wasting) 이로 인해 K과 H배출의 장애 (Hyperkalemia, Hyperchloremic Acidosis)도 발생합니다. (마치 Type IV RTA와 같은 양상입니다.)

진단

UTO 의심시에는 도뇨관 반드시 삽입이 첫번째 (m/i)

임상양상

Supravesical Obstruction → 옆구리 통증
(renal capsule과 collecting system의 확장과 ureter의 peristalsis 때문)
- Ureter 폐색 시 발생한 통증을 renal colic이라 함.
Infravesical Obstruction → Hesitancy (소변을 보기 위해서 힘을 주어야 함), postvoid dribbling, frequency and incontinence
- 무뇨 (anuria) : complete bilateral obstruction 에서 나타남.

혈액검사

질소혈증 (방광출구 폐색, 양측 신우/요도 폐색, 단일기능콩팥에서 일측 폐색인 경우 발생)

한쪽 콩팥이 정상적으로 기능하면 질소혈증은 오지 않습니다. 만약 질소혈증이 있으면서 소변의 양이 fluctuations이 심하다면 intermittent 또는 partial obstruction 가능성이 높습니다.

영상검사

초음파 : 수신증 진단(90% 민감도)
CT 요로폐색의 위치와 원인을 찾는데 유용하여 과거 사용하던 IVP를 대체
Retrograde urography 는 방광경을 통해 anterograde urography 는 percutenous nephrostomy를 통해 신우에 조영제를 넣고 촬영하는 것.
VCUG (Voiding cystourethrography) : VUR (vesicoureteral reflex), bladder neck/urethra obstruction 진단
콩팥 핵의학 검사 : 폐색으로 인한 콩팥 장애의 가역성 여부를 보기 위해서 시행.

치료 및 예후

요로폐색이 있을 때, 소변이 잘 배출되지 않아서 요로감염 쉽게 동반

요로결석 단원에서도 말씀 드렸지만 요로감염이 동반된 요로폐색은 urgent drainage가 필요한 내과적 응급질환입니다. 왜냐하면 폐색이 있기 때문에 감염원이 소변을 통해 배출되지 못하고 혈액으로 가서 전신적인 패혈증을 일으킬 수 있기 때문입니다. "pus under pressure"

폐색이 단시간에 호전되면 콩팥 기능장애는 완전히 호전됨. 그러나 장기간 폐색이 유지되면 만성콩팥병 발생 가능. (Obstructive nephropathy) → 폐색을 빨리 진단하고, 폐색을 빨리 없애는 것이 중요.

만약 폐색이 있고 폐색 때문에 만성콩팥병이 있을 때, 폐색을 교정을 해야할지 고민하게 됩니다. 이 때, 콩팥 핵의학검사(DTPA scan) 를 하면 콩팥이 회복할 수 있는 가역성 여부를 판단할 수 있고, 회복될 수 있다면 반드시 교정을 해주어야 합니다.

폐색이 교정되면 엄청난 양의 소변이 배출(Postobstructive diuresis) 됩니다. 폐색 때 몸안에 축적되있던 수분과 Na이 모두 배출되면 사실상 소변양은 정상화 됩니다. 하지만 폐색이 풀릴 때, 단시간에 소변이 너무 많이 나오기 때문에 탈수로 인한 급성신손상이 발생하수 있어 수액을 보충합니다. 이 때, 수액은 소변의 양보다는 적은 양을 보충해야지 그렇지 않으면 소변이 계속 많이 나옵니다.

참고자료

해리슨 20/e(2018). 313장