전신경화증(Systemic sclerosis : SSc): 진단


목차

제한성 전신경화증과 미만성 전신경화증의 임상양상

임상양상

Limited Cutaneous SSc

Diffuse Cutaneous SSc

피부 침범

무통성으로 서서히 진행, 손가락에만 국한, 원위부에서 팔꿈치로, 얼굴

급한 진행, 미만성, 

손가락, 사지, 얼굴, 몸통 

레이노 현상 (Raynaud’s phenomenon)

피부 침범보다 먼저 발생(때로는 수년이 경과) 손가락의 심각한 허혈증과 관련 가능성

피부 침범과 같이 일어남

심각한 허혈증은 덜 흔하다.

근골격계 

심하지 않은 관절통

심한 관절통, 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome), 인대 마찰음

폐섬유화증(interstitial lung disease)

천천히 진행, 일반적으로 심하지 않다. 

자주, 초기 발생, 진행성, 심각할 수 있다. 

폐동맥고혈압(Pulmonary arterial hypertension) 

자주, 말기에, 

단독으로도 발생 가능

폐섬유화증과 관련하여 자주 발생

경피증 신발증 (Scleroderma renal crisis) 

매우 드묾

15%에서 발생, 일반적으로 초기 발생 (발병 4년 이내)

석회증(calcinosis cutis)

자주, 두드러지게 

덜 흔하다, 심하지 않다. 

특징적 자가항체

Anticentromere(항동원체 항체)

Anti-topoisomerase I (Anti-Scl-70), anti-RNA polymerase III

  • 모든 장기 침범 가능
  • 환자마다 다양한 질병 양상
  • 미만성전신경화증(dcSSc)에서는 손가락부터 시작하여 사지의 원위부에서 근위부, 얼굴, 몸통으로 진행하는 피부경화로 나타나고, 초기부터 내부 장기가 침범되고 진행성이기 때문에 초기부터 폐섬유화증이나 급성 신장침범이 될 위험이 높다. 
  • 제한성전신경화증(lcSSc)에서는 다른 증상이 나타나기 전 레이노현상이 장기간 나타나고 피부병변도 심하지 않고 내부장기 침범도 국한적이라서 좋은 예후를 나타낸다. 피부침범은 서서히 진행하며 손가락(경피지), 사지원위부, 얼굴에만 국한되어 나타나고 몸통은 침범되지 않는다. 
  • 일부 lcSSc환자는 석회증(calcinosis cutis), 레이노현상(Raynaud’s phenomenon), 식도운동장애(esophageal dysmotility), 경피지(sclerodactyly), 모세혈관 확장증(telangiectasia)의 증상을 가지고 있어 CREST 증후군이라 한다. (그러나, dcSSc에서도 이러한 증상들은 관찰된다.)
  • lcSSc의 예후는 dcSSc보다 좋지만, 말기에 페동맥고혈압, 간질성 폐질환, 갑상선기능저하증, 원발성 답즘성 간경변(biliary cirrhosis)등이 나타날 수 있다. 

 

Cutaneous manifestation (m/c)

레이노 현상(Raynaud’s phenomenon)

  • 가장 먼저 나타나고 가장 호발하는 증상 
  • Pallor(vasoconstriction) → Cyanosis (ischemia) → Reperfusion
  • 유발요인 : 추위, 스트레스, 진동 등

Raynaud's phenomonen

이미지


피부 침범

  • skin thickening : 다른 결체조직 질환과 구별되는 특징
  • 대칭적/양측성, 그리고 원위부에서 근위부로 진행
  • 피부 경화로 모낭, 땀샘, 에크린샘, 피지샘 소실 → 모발손실, 땀감소, 피부건조
  • 병이 지속되면 피부가 얇아지고 위축
  • 손가락(or발가락) 끝에 ulcer 혹은 상처가 잘 생기고 잘 낫지 않으며, 병이 진행되면 끝이 손상되어 푹 패인 반흔을 남기고 (pitting scars) 결국 손톱, 발톱이 손상되거나 손가락 끝이 짧아질 수도 있다.

Sclerodactyly

 이미지



systemic involvement

위장관 침범 (2nd m/c)

  • 90% 전신경화증 환자에서 발견
  • 상부 : GERD, erosive esophagitis, gastroparesis
  • 하부 : malabsorption, chronic diarrhea, constipation, bleeding from telangiectasia

 

폐 침범 (3rd m/c)

  • 사망의 중요한 원인
  • 폐동맥 고혈압과 간질성 폐질환이 주요한 양상
  • 진행될 때까지 무증상인 경우가 많다. 
  • 운동시 호흡곤란, 피로, 만성 마른 기침 등을 호소
  • PFT(pulmonary function test)가 초기 병변을 찾는 검사
  • FVC↓, DLCO↓, 운동시 PaO2↓

 

신장 침범 : Scleroderma renal crisis

  • 발병 4년 내 10-15%에서 발생
  • 동맥이 좁아짐 → 신장으로의 혈류 감소 → RAAS system 항진 → 신장혈류의 진행성 감소
  • 악성고혈압, 두통, 시야감소, 핍뇨, 단백뇨 등

 

심장 침범

  • CHF 등

 

근골격계 침범

  • 관절통, 관절경직 등

 

 

 

진단

  • 임상적으로 진단 : 특징적이고 대칭적인 양상을 보이는 피부경화와 전형적인 내부장기 침범이 있으면 거의 확실하게 진단가능
  • 제한성전신경화증(lcSSc)은 선행되는 레이노 현상, 위식도역류 증상, 경피지 소견 등이 모세혈관확장증, 석회증 등과 동반되면 확진하는 데 도움이 된다. 손가락 끝의 pitting scar나 X-선 검사상 폐 하부의 섬유화 소견은 진단에 도움이 된다. 
  • 전신경화증 초기에 확진을 하는 것은 어렵다. 특히 dsSSc환자의 첫 증상은 비특이적이고 염증과 관련되어 있기 때문이다. 그러다가 점점 경피증의 특징적 증상이 나타나면서 피부경화가 진행된다. 
  • 항핵항체나 Anti-toprisomerase I, Anticentromere 와 같은 특이 자가항체는 진단에 특이적이다.
  • 진단기준을 적용해보자.

 

1980년 Preliminary American College of Rheumatology classification criteria for systemic sclerosis 

Major criteria

  1. Cutaneous scleroderma proximal to MCP/MTP Joints

 

Minor criteria

  1. Sclerodactly
  2. Digital pitting scar or ulcers
  3. Bibasilar pulmonary fibrosis in X-ray

 

major criteria or at least 2 of the 3 minor criteria

MCP, metacarpophalangeal; MTP, metatarsophalangeal.

 

2013년 미국류마티스학회/유럽류마티스학회의 전신경화증 분류기준

  • 같은 항목에 해당되는 세부항목 중 에서는 점수가 높은 한 항목의 점수만을 합산하여 총 9점이 넘으면 명확한 SSc로 분류

ITEM

SUB-ITEM

WEIGHT/SCORE

Skin thickening (bilateral)—fingers extending proximal to MCP joints

 

9

Skin thickening of fingers only

Puffy fingers

Sclerodactyly (skin thickened distal to MCP joints)

2

4

Fingertip lesions

Digital tip ulcer or 

fingertip pitting scar

2

3

Mucocutaneous telangiectasia

 

2

Abnormal nails capillary pattern

 

2

Lung involvement

PAH

Interstitial lung disease

2

2

Raynaud’s phenomenon

 

3

SSc-specific autoantibodies

anticentromere

anti–topoisomerase I [anti–Scl-70

anti–RNA polymerase III

3

ACA, anterior cerebral artery; MCP, metacarpophalangeal joint; PAH, pulmonary arterial hypertension.

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 353장
  • 피부과학 6판(2014), pp624-628
  • Kim H-S. Updated Classification Criteria for Systemic Sclerosis: the Concept of Early Diagnosis. The Korean Journal of Medicine 2014;87(4):395–400.
  • Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis(scleroderma): subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
  • Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013;65:2737-2747.
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