제한성 전신경화증과 미만성 전신경화증의 임상양상
임상양상 | Limited Cutaneous SSc | Diffuse Cutaneous SSc |
피부 침범 | 무통성으로 서서히 진행, 손가락에만 국한, 원위부에서 팔꿈치로, 얼굴 | 급한 진행, 미만성, 손가락, 사지, 얼굴, 몸통 |
레이노 현상 (Raynaud’s phenomenon) | 피부 침범보다 먼저 발생(때로는 수년이 경과) 손가락의 심각한 허혈증과 관련 가능성 | 피부 침범과 같이 일어남 심각한 허혈증은 덜 흔하다. |
근골격계 | 심하지 않은 관절통 | 심한 관절통, 손목굴증후군(carpal tunnel syndrome), 인대 마찰음 |
폐섬유화증(interstitial lung disease) | 천천히 진행, 일반적으로 심하지 않다. | 자주, 초기 발생, 진행성, 심각할 수 있다. |
폐동맥고혈압(Pulmonary arterial hypertension) | 자주, 말기에, 단독으로도 발생 가능 | 폐섬유화증과 관련하여 자주 발생 |
경피증 신발증 (Scleroderma renal crisis) | 매우 드묾 | 15%에서 발생, 일반적으로 초기 발생 (발병 4년 이내) |
석회증(calcinosis cutis) | 자주, 두드러지게 | 덜 흔하다, 심하지 않다. |
특징적 자가항체 | Anticentromere(항동원체 항체) | Anti-topoisomerase I (Anti-Scl-70), anti-RNA polymerase III |
- 모든 장기 침범 가능
- 환자마다 다양한 질병 양상
- 미만성전신경화증(dcSSc)에서는 손가락부터 시작하여 사지의 원위부에서 근위부, 얼굴, 몸통으로 진행하는 피부경화로 나타나고, 초기부터 내부 장기가 침범되고 진행성이기 때문에 초기부터 폐섬유화증이나 급성 신장침범이 될 위험이 높다.
- 제한성전신경화증(lcSSc)에서는 다른 증상이 나타나기 전 레이노현상이 장기간 나타나고 피부병변도 심하지 않고 내부장기 침범도 국한적이라서 좋은 예후를 나타낸다. 피부침범은 서서히 진행하며 손가락(경피지), 사지원위부, 얼굴에만 국한되어 나타나고 몸통은 침범되지 않는다.
- 일부 lcSSc환자는 석회증(calcinosis cutis), 레이노현상(Raynaud’s phenomenon), 식도운동장애(esophageal dysmotility), 경피지(sclerodactyly), 모세혈관 확장증(telangiectasia)의 증상을 가지고 있어 CREST 증후군이라 한다. (그러나, dcSSc에서도 이러한 증상들은 관찰된다.)
- lcSSc의 예후는 dcSSc보다 좋지만, 말기에 페동맥고혈압, 간질성 폐질환, 갑상선기능저하증, 원발성 답즘성 간경변(biliary cirrhosis)등이 나타날 수 있다.
Cutaneous manifestation (m/c)
레이노 현상(Raynaud’s phenomenon)
- 가장 먼저 나타나고 가장 호발하는 증상
- Pallor(vasoconstriction) → Cyanosis (ischemia) → Reperfusion
- 유발요인 : 추위, 스트레스, 진동 등
Raynaud's phenomonen
피부 침범
- skin thickening : 다른 결체조직 질환과 구별되는 특징
- 대칭적/양측성, 그리고 원위부에서 근위부로 진행
- 피부 경화로 모낭, 땀샘, 에크린샘, 피지샘 소실 → 모발손실, 땀감소, 피부건조
- 병이 지속되면 피부가 얇아지고 위축
- 손가락(or발가락) 끝에 ulcer 혹은 상처가 잘 생기고 잘 낫지 않으며, 병이 진행되면 끝이 손상되어 푹 패인 반흔을 남기고 (pitting scars) 결국 손톱, 발톱이 손상되거나 손가락 끝이 짧아질 수도 있다.
Sclerodactyly
systemic involvement
위장관 침범 (2nd m/c)
- 90% 전신경화증 환자에서 발견
- 상부 : GERD, erosive esophagitis, gastroparesis
- 하부 : malabsorption, chronic diarrhea, constipation, bleeding from telangiectasia
폐 침범 (3rd m/c)
- 사망의 중요한 원인
- 폐동맥 고혈압과 간질성 폐질환이 주요한 양상
- 진행될 때까지 무증상인 경우가 많다.
- 운동시 호흡곤란, 피로, 만성 마른 기침 등을 호소
- PFT(pulmonary function test)가 초기 병변을 찾는 검사
- FVC↓, DLCO↓, 운동시 PaO2↓
신장 침범 : Scleroderma renal crisis
- 발병 4년 내 10-15%에서 발생
- 동맥이 좁아짐 → 신장으로의 혈류 감소 → RAAS system 항진 → 신장혈류의 진행성 감소
- 악성고혈압, 두통, 시야감소, 핍뇨, 단백뇨 등
심장 침범
근골격계 침범
진단
- 임상적으로 진단 : 특징적이고 대칭적인 양상을 보이는 피부경화와 전형적인 내부장기 침범이 있으면 거의 확실하게 진단가능
- 제한성전신경화증(lcSSc)은 선행되는 레이노 현상, 위식도역류 증상, 경피지 소견 등이 모세혈관확장증, 석회증 등과 동반되면 확진하는 데 도움이 된다. 손가락 끝의 pitting scar나 X-선 검사상 폐 하부의 섬유화 소견은 진단에 도움이 된다.
- 전신경화증 초기에 확진을 하는 것은 어렵다. 특히 dsSSc환자의 첫 증상은 비특이적이고 염증과 관련되어 있기 때문이다. 그러다가 점점 경피증의 특징적 증상이 나타나면서 피부경화가 진행된다.
- 항핵항체나 Anti-toprisomerase I, Anticentromere 와 같은 특이 자가항체는 진단에 특이적이다.
- 진단기준을 적용해보자.
1980년 Preliminary American College of Rheumatology classification criteria for systemic sclerosis
Major criteria
- Cutaneous scleroderma proximal to MCP/MTP Joints
Minor criteria
- Sclerodactly
- Digital pitting scar or ulcers
- Bibasilar pulmonary fibrosis in X-ray
major criteria or at least 2 of the 3 minor criteria
MCP, metacarpophalangeal; MTP, metatarsophalangeal.
2013년 미국류마티스학회/유럽류마티스학회의 전신경화증 분류기준
- 같은 항목에 해당되는 세부항목 중 에서는 점수가 높은 한 항목의 점수만을 합산하여 총 9점이 넘으면 명확한 SSc로 분류
ITEM | SUB-ITEM | WEIGHT/SCORE |
Skin thickening (bilateral)—fingers extending proximal to MCP joints | | 9 |
Skin thickening of fingers only | Puffy fingers Sclerodactyly (skin thickened distal to MCP joints) | 2 4 |
Fingertip lesions | Digital tip ulcer or fingertip pitting scar | 2 3 |
Mucocutaneous telangiectasia | | 2 |
Abnormal nails capillary pattern | | 2 |
Lung involvement | PAH Interstitial lung disease | 2 2 |
Raynaud’s phenomenon | | 3 |
SSc-specific autoantibodies | anticentromere anti–topoisomerase I [anti–Scl-70 anti–RNA polymerase III | 3 |
ACA, anterior cerebral artery; MCP, metacarpophalangeal joint; PAH, pulmonary arterial hypertension.
참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 353장
- 피부과학 6판(2014), pp624-628
- Kim H-S. Updated Classification Criteria for Systemic Sclerosis: the Concept of Early Diagnosis. The Korean Journal of Medicine 2014;87(4):395–400.
- Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis(scleroderma): subcommittee for scleroderma criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee. Arthritis Rheum 1980;23:581-590.
- Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American College of Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2013;65:2737-2747.