척추 관절병증:반응 관절염(Reactive arthritis:ReA)

반응 관절염의 이해 

• 신체의 다른 부위에 생긴 감염에 의해 발생하는 급성 비화농성 관절염
• 최근에는 장내감염이나 비뇨생식기 감염 이후에 생기는 관절염을 의미
• HLA-B27과의 연관성 
• 장내세균감염에 의한 ReA는 남녀비율 거의 같고, 비뇨생식기 세균에 의한 감염은 주로 남성
• HIV에 감염된 환자에서도 발생 증가 

원인과 병인 : 

연관된 병원체

• Salmonella 종
• Shigella 종(S. Flexner, S. sonnei 가 가장 흔하게 관련, S. dysenteriae도 일부 관련)
• Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis
• Campylobacter jejuni
• Chlamydia trachomatis : 세계전체에서 m/c

ReA유발이 명확히 밝혀진 세균 : - Salmonella 종이나, Y. enterocolitica, C. jejuni, C. trachomatis 등

발생기전

• 미생물이 관여하는 것으로 밝혀졌으나 정확한 기전은 완전히 알려지지 않았다.
• 발생기전으로 제시 가능한 모델 : 병적 세균의 장내 침입 : HLA-B27과 APC 등의 상호작용 → mesenteric lymph node(MLN)에서 면역반응 → 관계된 면역세포들과 세균 등이 혈관을 통해 해당 관절에 도달 → 면역 반응을 통해 다양한 매개체들이 분비되고 염증반응이 일어남 

임상양상

• 일시적인 단관절염 환자에서 심한 전신증상 있는 환자까지 매우 다양
• 대부분 발병 1~4주 전에 감염의 증거, but 선행감염의 증거를 찾을 수 없는 경우도 다수 
• 관절염은 3~5개월 지속되며 1년까지 가는 경우도 있다. 일부는 만성적 관절염
• HLA-B27 양성인 환자는 음성의 경우에 비해 나쁜 경과를 보인다. 

전신증상

• 피로, 오한, 발열, 체중감소

관절염

• 급성으로 발생, 비대칭적, 수일에서 1~2주동안에 걸쳐 추가적으로 새로운 관절 침범
• 주요 부위 : 하지의 관절 (무릎, 발목, 거골하, 중족지, 지절간 관절)
• 손목과 손가락 관절도 가능
• 통증이 심하고, 무릎관절에서 심한 관절 삼출액 흔하다.

건염과 근막염

• 부착부위에 통증을 유발하는 특징적 병변
• 아킬레스건, 족근막, 척추체의 부착부에 호발

척추나 하부 요통

• 매우 흔한 증상
• 원인 : 부착부의 염증, 근연축, 급성 천장골염, 척추간 관절염

비뇨생식기 병변

• 남 : 요도염, 전립선염
• 여 : 자궁경부염, 난관염

안과질환

• 일시적, 무증상인 결막염에서 심한 전방 포도막염까지 다양, 실명초래 가능

점막피부병변

• 구강궤양 : 표재성, 일시적, 무증상
• 농루성 각피증 (keratoderma blennorrhagica) : 수포성 병변이 사라지면서 가피형성, 주로 손바닥이나 발바닥에 호발
• 윤상 귀두염 (circinate balanitis) 
• 조갑변화 : 손톱박리증(onycholysis), 피부 변색, 과각화증

검사소견과 방사선 소견 

1. 검사소견
   • ESR과 급성기 반응물질은 질병의 급성기에 대부분 증가, 경한 빈혈 가능, 
   • 활액(synovial fluid)검사는 비특이적 염증반응
   • HLA-B27 양성 : 50%의 환자
2. 방사선 소견 
   • 초기나 경한 경우 방사선적 변화 없거나 관절주위의 골다공증
   • 장기간 지속 : 침범된 관절의 가장자리에 미란, 관절간격이 소실
   • 반응성 신생골 형성을 동반한 골막염, 족근막 부착부에 있는 돌기 관찰 

진단 

• 임상진단으로 진단함 즉, 확실한 진단적 검사나 방사선 소견은 없다. 
• 급성, 비대칭성, 염증성 관절염이나 건염이 추가적인 양상으로 발생하면 반응관절염 의심
• 문진에서 설사나 배뇨 곤란 같은 가능한 유발요인 파악
• 이학적 검사 : 관절과 건의 침범 범위와 눈,점막,피부,조갑,생식기 등의 관절외 침범 호발부위 관찰
• 활막액 분석으로 감염 관절염이나 결정체에 의한 관절염을 구분
• HLA-B27 : 진단과 예후판정에 도움, (음성일 때 진단적 가치 적다)
• 파종성 임균 질환과의 감별 
  • 공통점 : 성접촉으로 감염, 요도염 동반
  • 차이점 : 임균 관절염과 건초염은 상지와 하지에 비슷하게 침범, 요통 없음, 특징적 수포성 피부병변과 연관
  • 혈액, 피부, 활막 등에서 임균이 배양되면 파종성 임균 질환으로 확진 

치료 

• high dose NSAIDs : 초치료 약제로 추천
• 급성 chlamydia 요도염이나 장감염 시에 즉각적이고 적절한 항생제 치료 : ReA발생 예방
• 지속적인 반응관절염 : sulfasalazine, azathioprine, methotrexate
• 건염과 여러 골부착병변 : intralesional glucocorticoids
• 포도막염 : aggressive treatment
• 피부병변 : 대증요법 (HIV환자는 anti-retroviral 치료에 잘 반응)

참고자료

• 해리슨 20/e(2018). 355장
• Lories R.J. and McInnes I.B.,Primed for inflammation:enthesis-resident T cells, Nature Medicine, 2012;18:1018–1019
• Cargnelu, E. and Genaro M.D., Reactive Arthritis:From Clinical Features to Pathogesesis, International Journal of Clinical Medicine, 2013;4(12B):20-30
• Seo MR, Baek HJ. The Concept and Overview of Spondyloarthritis. The Korean Journal of Medicine 2013;85(3):229–39.