류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis, RA): 진단


목차

류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis, RA)의 이해

  • 대칭적인 말초 다발성 관절염을 특징으로하는 원인불명의 만성 염증성 질환
  • 가장 흔한 만성 염증성 관절염 : 관절 손상 및 신체적 장애 초래 
  • 전신질환으로서 다양한 관절외 증상이 발생 : 피로, 피하결절, 폐침범, 심낭염, 말초 신경병증, 혈관염, 혈액학적 이상소견 등

 

역학

  • 유병률 : 전세계 성인 인구 약 0.5~1%에서 발병
  • 남 : 녀 = 1 : 2~3 → 여성에서 호발
  • 호발 연령 : 25~55세에서 발병 증가, 그리고 75세까지 평행선, 이후로는 감소

 

원인

  • 유전적 요인 + 환경적 요인 + 면역체계의 조절장애 + 자가면역 반응 등 : 복합상호작용. 
  • 그러나 아직까지 확실하게 알려진 RA의 원인은 없다.

 

유전적 요인

  1. 환자의 직계가족(1대)에서 RA의 발병률이 일반인의 2~10배 높다.
  2. HLA-DRB1 유전자 변이와 관련성이 있으며 위험도가 높은 유전자들은 대개 MHC에 위치한다.

 

환경 요인

  1. 흡연이 가장 명백한 연관성을 지닌다. (1.5~3.5배↑)
  2. EBV, Mycoplasma, parvovirus등의 감염이 면역반응과 연관 있을 수 있다.

 

병리학적 특성

  • RA는 활막조직 및 연골과 뼈를 침범하는 질환
  • RA의 병리학적 특성은 활막의 염증과 증식, 국소적 골미란, 관절연골의 얇아짐 (synovial intlammation and proliferalion, focal bone erosions, and thinning of articular cartilage.)
  • 만성염증은 활막비대와 육아종 반응성 섬유혈관 조직으로 이루어진 두꺼운 세포층인 파누스(pannus)형성


병의 기전 

  • 여러 요인에 의해 활성화된 CD4+ T cell이 활막의 macrophage를 자극
    • macrophage에서 TNF-α, IL-1가 분비
    •  TNF-α는 뼈 파괴를 촉진하고 뼈 형성을 억제
  • CD4 + T cell은 B cell을 활성화시켜 관절 내에 RF, anti-CCP Ab가 형성

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임상양상

관절 증상

특징

  • 관절, 힘줄 및 윤활낭의 염증 : 관절이 붓거나 쑤시고 아픈 증상이 나타난다.
  • 가장 먼저 침범되는 관절은 손 혹은 발의 작은 관절. 
  • 대칭적으로 나타난다 : 단일관절침범 → 소수관절(4개 이하) 혹은 다관절(5개 관절) 양상
  • 조조강직이 1시간 이상 지속되고 활동을 하면서 오후에 호전된다.
  • 활동이 없으면 악화되고 활동 후 호전되는 양상을 보인다.

 

손의 침범

  • RA가 진행하면, 손목, 중수지(MCP), 근위부수지(PIP) 관절이 가장 흔하게 침범
    • 원위부수지(DIP)관절 침범은 RA에서 발생가능 하지만, 대부분은 동반된 퇴행성 관절염의 소견
  • 굽힘 힘줄의 건초염은 RA의 특징으로 운동범위감소, 악력 감소, 방아쇠 수지 등을 야기
  • 관절 및 연부조직의 파괴가 진행 : 만성적이고 불가역적인 기형 유발


※ 손의 변형

  • Ulnar deviation (척골측 변형) : PIP의 손바닥쪽으로의 아탈구를 동반한 MCP의 아탈구
  • Swan-neck deformity(백조목변형) : PIP의 과신전과 DIP의 굴곡
  • Boutonnière deformity(단추구멍변형) : PIP의 굴곡과 DIP의 과신전
  • Z-line deformity(Z변형) : 1st MCP의 부분탈구와 1st IP의 과신전

 

RA의 특징적 관절소견

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발의 침범

  • 중족지(MTP)관절 침범이 발병 초기의 발의 특징
  • 발목과 중족근골 영역 침범 : 질병 경과의 후반기 침범 → 외반편평족(planovalgus, flat feet)

 

척추 

경추의 고리중쇠(atlantoaxial) 침범 : 
  • 압박 척수병증(compressive myelopathy)과 신경학적증상이 나타나면 제 1~2경추 부위의 atlantoaxial subluxation을 의심

Atlantoaxial subluxation 

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흉추나 요추 
  • 척추관절병증(Spondyloarthropathy)와는 달리 흉추와 요추는 침범하지 않는다. 

 

관절 외 증상

  • 관절 외 증상이 발생할 가능성이 높은 환자들은 주로 혈청 RF titer가 양성이며 흡연력이 있고, 심한 물리적 장애가 발생한 환자들이다. 
  • 피하결절, 이차성 쇼그렌증후군, 폐결절, 빈혈 : 가장 흔히 나타나는 관절외 증상. 
  • 드물게 관절염 발병 이전에 관절외 증상이 먼저 나타날 수 있다. 

 

전신증상

  • 체중감소, 발열, 피로감, 전신권태, 우울감, 식욕부진, 카켁시아(cachexia) 
  • 염증이 심한 것을 시사
  • 드물게 관절증상보다 선행할 수 있다. 
  • 임상경과 중 38.5℃ 이상의 발열 : 전신 혈관염이나 감염 의심

 

류마티스 결절

  • 30~40% 환자에서 발생
  • 팔꿈치나 아킬레스 건, 천골 융기 등 반복적으로 자극을 받는 골격 부위에 발생
  • 촉진 시 단단하며 압통이 없고 골막, 힘줄, 윤활낭에 부착되어 있다.

 

이차성 쇼그렌 증후군

  • RA와 같은 다른 결체조직 질환과 연관되어 발생하고, 건성 각막 결막염(keratoconjunctivitis sicca) 혹은 구강건조증이 있는 경우로 정의 
  • RA 환자의 10%

 

폐 증상

  • 흉막질환 : 흉막염 통증과 호흡곤란, 흉막마찰음, 흉수 유발
  • 간질성 폐질환 : 마른기침에서 점차 진행하는 호흡곤란, 예후 불량 시사
  • 진단 : 고해상도 흉부 CT

 

심장

  • 심장침범에서 심막이 m/c : 심막염의 임상적 소견은 RA환자의 10%이하에서 발생
  • 심근병증 : 심근염, 관상동맥질환, 이완기 기능장애 야기
  • 승모판 역류 : RA환자에서 가장 흔한 판막의 이상

 

류마티스 혈관염

  • RA factor 양성, 저보체혈증이 동반된 장기간 RA에 이환된 환자에서 가장 흔함.
  • 전반적인 발생를은 정체 환자의 1%이하로 드물다. 
  • petechiae, purpura, digital infarcts, painful lower extremity ulcerations, polyneuropathy 등

 

혈액학적 증상

  • normochromic normocytic anemia가 자주 발병하는 혈액학적 이상소견
  • 빈혈의 정도는 CRP, ESR 과 상관관계
  • felty syndrome : 호중구감소증, 비장비대 및 결절성 류마티스 관절염으로 정의

 

림프종

  • RA환자에서 림프종 위험이 2~4배 증가
  • 미만성 대형 B세포 림프종이 m/c

 

RA와 관련된 질환

  • 심혈관 질환 : RA환자의 가장 흔한 사망원인 
  • 골다공증 : RA환자의 20-30%,, 일반 인구에 비해 더 흔함.
  • 저안드로겐증 : 테스토스테론, LH, DHEA 농도가 낮다.

 

 

 

진단 

검사실 소견

류마티스 인자(RF) 

  • Fc 부위에 대한 자가항체로 IgM, IgG, IgA 형태가 있으나 주로 측정하는 것은 IgM 형태
  • 혈청 IgM RF는 RA 환자의 75~80%에서 양성 → 음성이라도 RA를 배제할 수 없다.
  • SLE, 쇼그렌 증후군, 다른 결체조직 질환, 감염 등 다른 질환에서도 양성
  • 정상인의 1~5%에서도 양성으로 나타날 수 있다. → Screening test로는 부적합
  • RF titer가 높을수록 예후가 나쁘고 관절 외 침범이 많다. 하지만 질병의 활성과는 관련 없다.

 

anti-CCP 항체

  • RF와 민감도는 비슷하나 특이도는 95%로 높다. → RF(-) RA 진단에 유용
  • 조기 관절염 상황에서 RF(+) 질환 중 RA의 감별에 유용. 
  • RA환자에서 RF(+)이나 anti-CCP 항체(-) 아니면 반대도 가능 : RF와 항CCP항체 둘다 검사하는 것이 진단의 부가적인 가치제공
  • 임상증상 전에(+) 나타날 수 있다. → 초기 RA 진단에 유용!
  • anti-CCP항체의 titer 높을수록 예후가 나쁘다. RF와 마찬가지로 활성도와는 연관 없다.

 

활액검사

  • 활액은 염증소견 반영, 
  • 관절액 분석 : WBC 5,000-50,000 cells/µL, neutrophil 증가 → 염증성 관절염의 확인 (비염증성 상태는 < 2,000 cells/µL)

 

기타검사

  • ESR, CRP 증가 : → 질병 활성도와 연관

 

영상소견 

단순 x-ray

  • 주로 이용하는 가장 흔한 검사 방법
  • 염증성 관절염의 소견이 여러 개의 관절에서 양측성 그리고 대칭적으로 근위부(proximal)에 분포하고 골증식이 없으면 RA의 가능성 높다.
  • RA의 방사선학적 소견 : 손목, 손(MCP와 PIP) 및 발(MTP)에 가장 빈번하게 발생
    1. 관절주위 골감소증 (Juxtajugular osteopenia)
    2. 연조직 종창(soft tissue swelling)
    3. 대칭적인 Joint space narrowing
    4. Bone erosion(미란성 파괴) : 연골하미란(subchondral erosion) 

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MRI

  • 활막염, 관절삼출액, 뼈와 골수의 조기변화에 가장 높은 민감도 RA의 조기평가와 동반된 건염을 확인하고 치료반응을 관찰하기에 유용
  • 비용과 접근성으로 임상적 이용에 제한

 

초음파

  • 근접이 가능한 관절에서 단순 x선 사진보다 골미란을 더 잘 발견

 

진단기준

  • A+B+C+D ≥ 6점 이상이면 RA로 확실하게 진단가능

 

Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis 2010

항목

내용

점수

A. 관절침범


 

1 대관절(어깨, 팔꿈치, 고관절, 무릎, 발목)

0

2~10 대관절

1

1~3 소관절(MCP, PIP, thumb IP, MTP, 손목)

2

4~10 소관절

3

>10 관절(최소 1개의 소관절 포함)

5

B. 혈청검사 

RF(-) & anti-CCP Ab(-)

0

RF or anti-CCP Ab 낮은 양성(+):(기준치 upper limit의 3배 이하)

2

RF or anti-CCP Ab 높은 양성(+):(기준치 upper limit의 3배 초과)

3

C. ESR/CRP

ESR & CRP 정상

0

ESR or CRP ↑

1

D. 증상기간

< 6주

0

≥ 6주

1

표를 외우기 보다는 1) 큰 관절보다는 작은 관절을 많이 침범할수록, 2) RF와 antiCCP Ab titer가 높을수록, 3) ESR, CRP가 높을수록, 4) 증상기간이 길수록 예후가 안좋구나 하는 정도로 알고 있는 것이 중요

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 351장
  • 고성혜, 관절염의 영상검사, 대한내과학회지, 2012;83(2):178-189
  • Song J-S. New Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis. Korean Journal of Medicine 2014;87(4):383.
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