류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis, RA): 치료

치료전략의 변화

• 치료약제: 비스테로이드항염제, 글루코코르티코이드, 항류마티스 약제
• 관절 손상을 예방할 수 있는 항류마티스약제가 치료의 핵심
• synthetic DMARDs(Disease-modifying antirheumatic drugs): Methotrexate(MTX), Leflunomide, Hydroxychloroquine, Sulfasalazine
• Biologic DMARDs

TNF α inhibitor

• Infliximab, Adaliumumab, Etanercept, Golimumab, Certollizumab pegol

IL-6 inhibitor

• Tocilizumab

B-cell inhibitor

• Rituximab

T-cell costimulatory pathway inhibitor

• Abatacept

JAK3 inhibitor

• Tofacitinib

약물치료

DMARDs(Disease modifying antirheumatic drugs)

• methotrexate(MTX), hydroxychloroquine, sulfasalazine, leflunomide 등을 포함
• 질병이 진행하여 관절의 손상이 오는 것을 막거나 느리게 할 수 있다.
• 투여 6~12주 후에 최대 효과가 나타남. 작용 시작이 지연.
• RA 확진시 초기부터 사용된다. 
• 특히, MTX가 RA 치료의 가장 중요한 약제이며 복합요법시 중심약제의 역할을 한다.
• 드물게 사용되는 약제 : Minocycline, gold salts, penicillamine, azathioprine, cyclosporine
  • MTX: folic acid 유도체로 DNA 합성을 저해시켜 림프구 기능을 감소시킨다.

• 장점 : 상대적으로 부작용이 적고 작용이 빠르고 효과가 좋다.
• 부작용 : 간독성, 골수억제, 간질성 폐렴, 태아기형
• 부작용 예방 위해 folic acid 함께 투여하고 주기적으로 CBC, LFT, Cr 체크!

Biologic DMARDs

• RA의 병인에 관여하는 특정 cytokine이나 세포표면단백을 표적으로 하는 단백치료법이다.
• 단독 DMARDs에 반응이 없거나 매우 심한 RA에서 복합요법으로 사용한다.

TNF-α inhibitors

• 종류: infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol, etanercept
• RA치료에 승인된 첫번째 생물학적 제제
• 전형적으로 MTX치료와 병합으로 사용 : 단독 MTX치료에 불충분한 반응 보일 때 
• 부작용 : 감염위험성↑(결핵), 따라서 활동성 감염 환자는 금기, 잠복결핵에 대한 검사

anakira

• IL-1 antagonist으로서 제한적으로 사용 
• 중증 감염의 높은 위험율 때문에 항TNF 약제와 병합금지

abatacept

• APC에서 T cell로 전달되는 과정을 방해
• 다른 DMARD와 병합하여 사용

rituximab

• Anti-CD 20 항체로 B cell을 고갈
• MTX와 병합하여 사용
• RF(+)환자에 더 효과적

tocilizumab

• IL-6 antagonist
• MTX나 다른 DMARD와의 병합치료 혹은 단독치료 모두 입증

NSAIDs

• 진통, 항염증효과로 증상완화를 위해 사용한다.
• 하지만 질병의 진행을 지연시키지는 못한다. 증상관리를 위한 보조 요법
• 부작용 : GI toxicity, nephrotoxicity → 만성적 사용을 최소화 필요 

Glucocorticoids

1. 소염효과, bone erosion 진행의 지연효과가 있다.
2. Bridging therapy
   • DMARDs 효과가 나타나기 전 증상조절을 위해 사용
   • DMARDs 효과 부족할 때 저용량으로 사용
   • 증상의 갑작스런 악화시에 단기간 고용량으로 급성 질병악화의 관리를 위해 사용
   • 염증 지속되는 관절에 증상완화위해 직접 주입
3. 부작용 : osteoporosis(장기투여시 biphosphonate로 예방)

비약물치료

환자 교육과 상담 

• 환자의 교육을 통해 치료효과가 개선될 수 있다.
• 일상생활에서 지켜야 할 수칙, 약제의 올바른 복용법, 부작용관리에 초점을 맞춘다.

운동

• 근력 약화와 근위축은 활동량 감소로 발생함
• 관절의 통증 조절과 운동범위 증가
• 유산소운동 권유

물리치료

• 통증완화, 염증감소, 관절 기능의 안정성 유지에 도움

보조기 및 보행기기

• 관절을 안정화, 관절 움직임 감소, 관절 기능 유지, 관절 움직임 증진 등을 위해
• 관절통이 발생한 경우 관절의 부하를 줄이기 위해 보행기기 사용
• 모든 환자들은 운동 및 신체 활동에 대한 처방이 필요

수술

• RA는 내과적 치료가 우선이다.
• 관절기능이 현저하게 감소되거나 변형이 진행된 경우 

• 약물치료에 실패 후, 손, 손목, 및 발에서 통증과 장애를 호선 시키기 위함
• 관절의 운동범위 향상을 위해 활액막절제술 혹은 완전히 파괴된 관절은 관절고정술이나 인공 관절 치환술 고려

참고자료

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• 해리슨 20/e(2018). 351장