통풍(Gout): 진단


목차

통풍의 이해 

  • 통풍(gout)은 고요산혈증에 의해 생성된 요산염결정(monosodium urate crystal, MSU)으로 인해 발생하는 관절염.
  • 20세기 중반 편광현미경이 개발되면서 통풍 환자의 관절액에서 요산염결정을 확인할 수 있게 되었고, 고요산혈증과 요산염결정이 질병의 원인임이 밝혀짐
  • 대사성 질환으로 중년 또는 노년기 남자와 폐경 후 여성에서 가장 흔하다. 
  • 폐경 여성에는 통풍이 드물며, 나타나더라도 통풍의 강한 가족력이 있는 경우가 대부분
  • 체내 요산이 증가하고 고요산혈증이 생긴 결과로 발생
  • 특징적으로 일시적인 급성 또는 만성의 관절염
  • 관절이나 결합조직에 MSU(monosodium urate) 결정의 침착에 의해 나타남
  • 콩팥간질에 MSU결정의 침착이나 요산요로결석 등이 특징적으로 동반됨
  • 여성에서 통풍관절염을 앓는 경우엔 대부분 폐경 후의 노년이며 기존의 퇴행성 관절질환이 있고, 동맥고혈압이 있어 신장기능이 어느 정도 저하된 상태에서 이뇨제를 복용하는 경우가 많다.


고요산혈증

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  1. 정의(남성) : 혈중 요산 농도 > 7.0mg/dl(420umol/L)
  2. 요산의 대사: 요산의 합성은 섭취한 음식 중의 퓨린과 대사를 통해 생산되는 퓨린을 통해 이루어진다. 체내 요산의 pool은 약 1200mg정도이며, 하루를 기준으로 600mg가 생산되고 위장관을 통해 200mg, 신장을 통해 400mg가 배설되어 체내에서 요산이 일정한 균형을 이룬다.
  3. 혈청 요산의 증가 원인
    1. 요산이 과잉생산되는 경우: 원발성 HPPT 결핍증, PRPP synthetase 과활성화, 용혈 질환, 림프증식질환, 골수증식질환, 적혈구증가증, 건선, 파젯병, 횡문근융해증, 운동과다, 과음, 비만, 퓨린과잉섭취
    2. 요산배설이 감소되는 경우
      • 신장기능이상, 요붕증, 고혈압, 다낭 신질환, 산혈증, 케톤혈증, 기아, 사르코이드증, 납중독, 부갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증, 임신중독증
      • 약물: 저용량의 아스피린, 이뇨제, 알코올, ethambutol, pyrazinamide, nicotinamide
    3. 이 두가지가 혼합된 경우: Glucose-6-phosphatase결핍증, fructose-1-phosphatase결핍증, 알코올, 쇼크
  4. 고요산혈증으로 인한 통풍의 자연적 진행 단계
    1. 무증상 고요산혈증 : 이중에 환자에서 5% 미만정도 통풍이 발병한다
    2. 급성 통풍관절염 : 노년기 남성 / 폐경 후 여성에 흔하며, 남자에 많음
    3. 간헐기 통풍 : 무증상기
    4. 만성 결절성 통풍관절염

 


 

임상양상

급성통풍관절염: 급성 통풍 발작

  • MSU 통풍의 가장 흔한 조기 임상 표현형태
  • 급성 비대칭적(단일관절)으로 침범하며, 1st metatarsophalangeal joint(90%) 침범이 특징적
  • 하지를 주로 침범, 발관절, 발목, 무릎, 발꿈치 등, 손목 손가락, 팔꿈치 등도 침범
  • 고령의 환자나 진행된 병에서 손가락관절도 염증
  • 첫번째 발생은 흔히 밤에 발생하며 심한 관절 통증과 종창을 동반
  • 열이 나고, 붉고, 압통이 생기며, 종종 임상적 모양이 연조직염과 흡사
  • 초기의 발작은 3~10일 이내에 저절로 호전
  • 유발요인 : 과식, 외상, 수술, 과음, 요산저하치료, 뇌졸중 같은 심각한 내과적 질환

 

만성통풍관절염: 만성비대칭성 윤활막염 (chronic nonsymmetric synovitis)

  • 여러 번의 단일 혹은 소수의 관절에서 관절염 발작이 있은 다음에 일부에 환자에서 발생
  • 류마티스관절염과 혼동 가능성
  • 흔하진 않지만, 만성윤활막염 없이 염증성 혹은 비염증성의 관절주위 결절침착(tophi)만 나타날 수 있다. 
  • 기전 : Monosodium urate(tophi)가 연골, 활액막, 건 & 연조직에 침착
    → giant cell, mononuclear cell infiltration
    → 연골 & 뼈 파괴 → 이차적 퇴행질환
  • MSU결정 침착으로 생기는 통풍결절(tophi)이 호발하는 부위
    1. helix or antiheli of ear
    2. ulnar surface of forearm

 

 

 

진단 

실험실 진단

세침흡인 : 확진 검사

  • 급성 또는 만성 염증성 관절이나 결절침착에서 세침흡인을 통해 MSU 결정을 확인
  • 비슷한 증상을 가진 급성 감염성 관절염, 다른 여러가지 결정에 의한 관절병증, 재발성 류마티즘, 건선관절염과 감별
  • 급성 통풍 발병 시기에 강한 음성복굴절(negative birefringent)을 나타내는 바늘모양의 MSU 결정을 세포 내외에서 확인 

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  • 윤활액의 세포수 증가 : 2,000개~60,000개/µL 
  • 삼출액은 백혈구 증가로 혼탁
  • 가끔 결정이 아주 많을 때에는 걸쭉한 풀이나 분필가루 모양
  • 윤활액내에 요산염의 결정과 세균감염의 동시 존재 가능 → 감염 관절염 의심되면 윤활액 세균배양 
  • 급성 관절염이 없더라도 1st metatarsophalangeal 관절이나 무릎관절에서 발견될 수 있다. : 통풍 발작 사이 기간에 진단을 위해 유용

 

혈청 요산 농도 (serum uric acid level) 측정

  • 기준 : 남성 > 7.0mg/dl, 여성 > 6.0mg/dl
  • 진단적 한계 : 급성 발병 당시 요산 수치가 정상이거나 낮을 수 있다 : 
    • 염증 사이토카인이 요산배설효과(uricosuric effect) 있고, 요산 저하치료나 다른 약물들의 효과로 요산 농도를 감소시켜 발작을 일으킬 수 있기 때문
  • 유용성 : 혈청 요산 농도는 언제가는 반드시 상승, 또한 요산저하요법의 추적관찰에 유용

 

24시간 소변의 요산 측정

  • 일부환자에서 요석의 위험평가와 요산의 과잉생산/배출저하를 밝힘 → 요산저하요법의 종류 결정에 중요
  • 일반적인 식사를 하면서 24시간 뇨의 요산배출이 800mg이상이면 퓨린(purine)의 과잉생산의 원인을 밝혀야한다.

 

  • 기본 검사의 모니터링
    • 일반 소변검사, 혈청 크레아티닌, 헤로글로빈, 백혈구 수, 간기능검사, 혈청 지질 등을 모니터 
    • 통풍의 병리적 후유증이나 치료가 필요한 동반질환을 발견하기 위함 
    • 통풍 치료 중에 발생 가능한 부작용 감지 

 

영상 검사

  • 질병초기 : 임상적으로 이미 확실한 관절의 종창만 확인 가능
  • 만성 결절성 통풍의 특징 : 낭종성 변화, 경계 뚜련한 미란, 연부조직의 덩어리 동반

참고자료

  • Lee KH, Lee SK. Pathophysiology of Gout. Korean J Med 2011;80:251-254
  • Song JS. Clinical Manifestations and Diagnosis of Gout. J Korean Med Assoc 2010; 53(8): 695-704
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  • Yoo DH. Diagnosis and Treatment of Gout. The Korean Journal of Medicine 2011;81(1):47–9.
  • Rees F. et al, Optimizing current treatment of gout, Nature Reviews Rheumatology, 2014;10:271–2836. 
  • 해리슨 20/e(2018). 365장
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