통풍(Gout): 치료

통풍치료의 목적

• 급성 통풍 발작에 의한 통증 및 재발 방지
• 관절의 파괴 및 통풍결절로 인한 관절의 기형 및 기능 상실 방지
• 장기적인 고요산혈증 및 요산결정에 의한 합병증 방지
• 동반질환 (주로 노인성 질환) 또는 합병증의 조절 및 삶의 질 향상

급성 통풍관절염

항염제 투여 : 가장 중요한 치료

• 통풍으로 치료를 하고 있던 환자 : 사용하는 약제(allopurinol, benzbromarone 등)는 그대로 유지해야 하며 요산강하제는 새로 시작하는 것은 금기
• 급성기 치료는 염증이 임상적으로 해소될 때까지 지속하며 증상이 개선된 후 요산 강하제를 투여

• 사용 약제 : NSAIDs, Colchicine, Glucocorticoids(IM/PO) → 통증 및 임상 증상 조절이 목표
• 고령환자, 신기능 장애나 소화관 질환 동반 환자 : NSAIDs, Colchicine 사용시 주의
• Colchicine의 경구투여 : 전통적, 효과적, 발병 조기에 사용하면 상당히 유효 (부작용으로 설사 주의)
  • Aspirin은 금기(∵신장의 근위세뇨관에서 유기산분비기전에 대해 요산과 경쟁하기 때문)

한 두개의 관절을 침범한 발작

• 관절 내 glucocorticoids 주사 
• 관절에 얼음찜질, 휴식이 도움됨

요산 저하 치료 (Hypouricemic therapy)

• 궁극적인 통풍의 제어방법으로 근본적인 문제인 고요산혈증을 조절
• 급성 관절염이 해소되거나 증상이 없는 간기 통풍환자의 고요산혈증을 치료하여 통풍의 재발을 억제
• 혈청요산농도 < 300~360 µmol/L (5~6mg/dL)로 유지 → 급성발작의 재발을 예방, 결절침착 제거

비약물적 요법

• 체중조절, 저퓨린식사, 수분섭취 증량, 음주 제한, 과당을 포함한 음식과 음료수 줄임, 이뇨제 사용 회피
• 비약물 요법으로 교정되지 않을 때 요산저하치료 시작
• 최근에는 단순히 퓨린 함량이 낮은 음식을 섭취하는 것보다는 고요산혈증과 대사성질환을 동시에 개선시켜 환자의 장기 예후를 좋게 할 수 있는 식이요법의 중요성이 강조되고 있다.
• 알코올 : 요산배설을 억제하여 혈청 요산을 급속히 올릴 수 있고 알코홀을 함유하고 있는 주류 중에 맥주는 퓨린을 가장 많이 함유하고 있으므로 통풍환자는 주의

 요산저하치료 시작 결정

• 급성발병의 횟수(두번 이상 발병시), 혈청요산치 9.0mg/dL이상, 환자의 치료의욕, 요산결석 존재, 
• MSU결절(tophi) 침착의 존재, 만성 통풍관절염 환자 → 이 경우에는 치료 시행

요산 저하 약물치료 (Hyporuicemic drug therapy)

요산 합성 억제제(xanthine oxidase inhibitors)

• 주요약물 : allopurinol, febuxostat
• 신기능이 정상이고 요산 배설량이 하루 800 mg 이상이면 요산 합성 저해제와 요산 배설 촉진제가 둘 다 비슷한 효과를 나타냄.
• 요산 합성 억제제는 신기능 부전(혈청creatinine ≥2 mg/dL 혹은 CrCl ≤50 mL/min) 이나 신결석이 있는 경우에도 사용 가능하여 요산 배설 촉진제보다 선호됨.

Allopurinol

• 가장 널리 사용되는 약제 : 고요산혈증의 원인에 관계없이 효과적으로 사용할 수 있는 약물
• Allopurinol은 요산저하치료에 가장 많이 사용되는 약제
• 요산과잉생산자, 요석 발생 환자에 사용
• xanthine에서 요산으로의 변환을 매개하는 xanthine oxidase (XO) 억제제
• 투여 방법: 초기에 300 mg을 하루 한번 오전에 투여, 필요시 800 mg까지 증량 (Allopurinol의 독성 때문에 환자에 따라 용량조절 필요)
• 신기능이 악화된 경우: 하루 100 mg으로 시작하여 혈중요산이 6.0 mg/dL 이하가 될 때까지 단계적으로 용량을 늘린다.
• 동반 투여 주의 약물 : 경구 항응고제, theophylline, azathioprine 등의 간 대사를 방해.
• 부작용
  • 20%에서 위장관 장애, 골수억제 및 피부발진 등의 부작용 (이들 중 약 5%에서 약제를 중단)
  • 가장 심각한 부작용은 과민성증후군(hypersensitivity syndrome) : toxic epidermal necrolysis, systemic vasculitis, bone marrow suppression, granulomatous hepatitis, renal failure → 발열, 홍반, 호산구증가, 간염, 신부전 등을 보이며 사망에 이를 수 있다.
• allopurinol 복용으로 인해 가벼운 피부반응만 나타나더라도 요산저하치료를 다시 한번 점검 → allopurinol에 대한 탈감작 시도, 혹은 febuxostat(대체약물)으로 대체

Febuxostat (페북소스타트)

• allopurinol에 대한 과민반응 등의 부작용이나 신기능의 문제로 기존 약제를 사용할 수 없는 환자들에게 대체 치료제
• 비퓨린계, 비선택적 XO 억제제(산화형과 환원형을 모두 억제)
  cf. Allopurinol이 XO의 산화형만을 억제

• 간으로 대사되어 변으로 배출되기 때문에 신장기능이 다소 나빠도 사용이 가능
• 장점
  • 특히 신기능 저하 환자에서도 용량을 조절할 필요가 없이 사용해도 부작용이 증가하지 않음
  • 신기능저하 환자에서도 요산강하효과가 좋다는 장점
  • 부작용이 비교적 적다

요산 배설 촉진제 (Uricosuric drugs) 

• 신장의 근위세뇨관에 작용하여 요산의 재흡수를 억제하여 소변으로의 배설을 촉진
• 주요약제: Benzbromarone, Probenecid, sulfinpyrazone, losartan, 고용량의 살리신산 등
• 저용량으로 시작, 서서히 증량. 하루 2 L 이상의 수분섭취로 요로결석의 예방.
• 요산 배설 촉진제의 문제점: 소변 내 요산농도가 증가되어 신세뇨관에 요산결정이 침착되거나 요산결석이 생길 수 있다. → 적응증에 해당될 때 사용
  • 적응증 : 신장기능정상, 24시간 소변 요산 배설량 ＜ 600mg, 요석의 과거력이 없을 때, 
  • 금기 : 60세 이상, 신기능 이상이 있는 경우, 통풍 결절이 있거나 요로 결석이 있는 경우, 요산 배설이 증가되어 있는(>700 mg/day)경우 → 요산 합성 억제제로 대체

Benzbromarone 

• 하루 100 mg 1～2회로 시작하여 점차 증량하여 투여
• 요산의 분비 후 세뇨관 재흡수를 억제하는 기전으로 요산을 낮춘다.
• 비교적 적은 용량으로도 요산저하효과가 크다.
• 신기능이 저하된 환자에서도 비교적 안전하고 효과적으로 요산을 낮출 수 있다.
• 심각한 간독성이 보고되어 있어 주의를 요한다.

Probenecid: 국내에는 현재 생산 중단.

요산 분해제 (Uricolytic drugs)

• 요산 산화 효소(urate oxidase)는 요산을 allantoin으로 산화시키는 효소 but, 사람과 영장류에는 없다.
• 요산 강하 효과는 강력하지만, 반감기가 짧아 주사제로만 사용이 가능하고, 면역반응으로 인한 부작용 및 항체 발현율이 높으며, 장기 사용의 안정성이 확립되지 않아 만성 통풍의 치료제로 사용하기에는 어렵다.
• 주요약제(안정성 점검 중) : Rasburicase, pegloticase

약물치료 주의점과 유지 

급성기의 요산저하치료 주의

• 급성기에 요산저하약물 복용을 하면 요산농도의 변화로 질병이 오히려 악화될 수 있음. 따라서 증상이 안정되고, 저용량의 Colchicine 복용을 하고 있고 요산농도가 낮아져서 재발 위험이 낮아졌을 때 치료를 시작한다. 

Colchicine의 항염증 예방적 투여 

• 요산저해제와 함께 지속 투여하여 6개월동안 통풍 발병 없고 요산이 정상화 될때까지 지속
• 요산 결절(tophi)이 있는 동안은 지속적인 예방적 colchicine 치료 필요

참고자료

• Park W. Recent Progress in the Management of Gouty Arthritis and Hyperuricemia. Korean J Med 2011;80:260-268 
• Yoo DH. Diagnosis and Treatment of Gout. The Korean Journal of Medicine 2011;81(1):47–9.
• 해리슨 20/e(2018). 365장