목차
급성 세균 관절염
개요
발생원인
발생기전
조직학적 소견
연령별 주된 원인균
위험인자
진단
임상양상
검사소견
치료
임균 관절염 (Gonococcal arthritis)
임상양상/진단
파종 임균 감염(disseminated gonococcal infection : DGI)의 증상
전형적 감염 임균 관절염 (True gonococcal septic arthritis)
치료
인공관절 감염
임상양상
급성경과
만성경과
진단
치료
핵심잡기: 감염관절염의 핵심
|
급성 세균 관절염
개요
발생원인
- 혈류(m/c)
- 인접한 뼈, 결합조직의 감염
- 수술, 주사, 물린 상처, 외상에 의한 직접 접종을 통해 감염된다.
발생기전
- 관절에 세균이 침입하면 수 시간내 활막에 호중구 침윤이 발생
- 호중구와 세균이 관절강으로 유출되고 그 후 세균이 관절연골에 부착
- 관절내 압력 증가, 연골세포와 대식 세포로부터 단백질분해효소와 시토카인 (cytokine) 유리, 세균과 염증세포의 연골 침범으로 48시간 내에 연골의 분해가 일어남
조직학적 소견
- 윤활막과 연골 표면을 덮고 있는 세균뿐만 아니라 윤활막, 연골, 심하면 연골하골까지 침범하는 농양이 발견
- 윤활막 증식으로 연골에 판누스(pannus) 형성, 윤활막 혈관은 염증으로 인해 혈전이 발생
연령별 주된 원인균
성인에서는 임균을 제외하고 S. aureus 가 m/c
- 영아 : group B streptococci, gram-negative enteric bacilli, S. aureus
- 소아(<5세) : S. aureus, Streptococcus pyogenes(group A streptococcus), Kingella kingae
- 청소년, 젊은 성인 : N. gonorrhoeae(m/c), S. aureus (비임균으로서 m/c)
- 노인 (특히 다른 질환 동반한 경우) : S. aureus(m/c), gram-negative bacilli, pneumococci, group A and B β-hemolytic streptococci
위험인자
- RA : RA를 가진 환자에서 감염관절염이 가장 높은 빈도로 발생 (만성 관절염, 스테로이드 사용과 류마티스 결절과 혈관염에 의한 궤양 및 변형된 관절주위 피부 손상으로 이차감염에 취약)
- DM, glucocorticoid therapy, hemodialysis, malignancy 등도 세균감염 위험성 증가
- TNF inhibitors (RA 치료제), alcoholism, 면역결핍, hemoglobinopathies (혈색소병증), IV drug user 등도 취약하다.
진단
임상양상
- Monoarticular infection (환자의 90%). : Knee(m/c), hip, shoulder, wrist, elbow
- Polyarticular infection : RA환자에서 가장 흔하다.
- 관절 주변의 moderate to severe pain, effusion, muscle spasm, ROM(운동범위) 감소
- Fever(38.3°C-38.9°C): RA, 신부전, 간부전, 면역 억제 치료 중에는 열이 없을 수 있다.
- Cellulitis, bursitis, acute osteomyelitis와 감별해야 한다.
검사소견
- X-ray
- soft tissue swelling,
- joint-space widening,
- distended capsule에 의한 displacement of tissue planes.
- Narrowing of the joint space and bony erosions → advanced infection과 poor prognosis시사
- U/S : hip의 effusions을 찾는데 도움이 된다.
- CT or MRI : sacroiliac joint, sternoclavicular joint, spine의 감염을 확인하는 데 유용
- Lab
- 말초혈액과 윤활액은 항생제 투여 전에 채취해야한다.
- 혈액배양 S. aureus에서 50~70% 양성이며, 다른 균은 그보다 낮다.
- 관절천자
- turbid, serosanguineous, or frankly purulent. WBC>50,000/µL(neutrophil>90%)
- Total protein, LDH는 상승, glucose level은 떨어져 있다. → 특징적이지 않기 때문에 진단에 사용하지 않음.
- Crystal을 꼭 확인해야 → gout와 pseudogout의 임상양상이 감염관절염과 비슷하며, 같이 발생 할 수 있기 때문에
- Synovial fluid smears : S. aureus와 streptococci의 3/4 양성. 다른 균은 30~50% 양성
- Cultures : >90%에서 양성
- NAA-based assays : cultures에서 음성이 나왔을 때 도움
치료
- 배양을 위해 blood& synovial fluid sampling 뒤 경험적 항생제 투여한다. (연골의 파괴, 퇴행성 관절염, joint instability, deformity를 예방하기 위해)
- 경험적 항생제
- Gram 염색에서 균이 보이지 않을 때 : IV 3세대 cephalosporin (cefotaxime, ceftriaxone)
- Gram(+) cocci : IV vancomycin (MRSA가 아닐 때 → oxacillin, nafcillin)
- IV drug user, Pseudomonas aeruginosa : AG, 3세대 cefa
- 항생제감수성 결과가 나온 뒤 Definitive therapy 시작
- 배액 : Needle aspiration, Arthroscopic drainage and lavage
임균 관절염 (Gonococcal arthritis)
- 40세 이하 감염관절염 환자의 70%이다.(미국기준)
임상양상/진단
파종 임균 감염(disseminated gonococcal infection : DGI)의 증상
- 열, 오한, 발진, 관절증상이 가장 흔한 증상
- distal extremities의 extensor surfaces와 trunk에 hemorrhagic pustules로 발전하는 papules
- 무릎관절과 손, 손목, 발, 발목관절의 이동성 관절염과 힘줄윤활막염(tenosynovitis)발생
- 혈액 속의 gonococci의 면역 반응과 immune-complex의 조직 침착이 원인이므로 synovial fluid의 배양은 음성이며, 혈액 배양은 45%이하에서 양성이다.
전형적 감염 임균 관절염 (True gonococcal septic arthritis)
- 파종 감염 증후군 뒤에 발생
- single joint에 주로 발생 : 고관절, 무릎관절, 발목관절, 혹은 손목관절
- synovial fluid의 배양은 40% 미만에서 양성이며, 혈액배양은 거의 대부분 음성이다.
- 혈액과 synovial fluid에선 배양이 잘 되지 않으므로 감염이 의심되는 점막부위에서 배양을 위한 specimens를 채취해야 한다.
- NAA-based assays는 synovial fluid에서 gonococcal DNA를 발견하는데 매우 민감하다.
치료
- Ceftriaxone(IV, IM) : DOC (페니실린 내성균 가능성을 고려한 처방)
- ciprofloxacin(경구) : 증상 호전 시 사용 / Amoxicillin : 페니실린 내성균 동정되면 사용
- 화농 관절염: 흡인(needle aspiration)과 7~14일간의 항생제 치료를 병행하면 대부분 반응
- 파종임균감염 환자는 Chlamydia trachomatis 감염도 같이 치료
인공관절 감염
- 관절 치환술을 시행한 환자의 1~4%에서 발생한다.
임상양상
급성경과
- fever, pain, 염증의 국소 증상
- S. aureus, pyogenic streptococci,enteric bacilli
만성경과
- 수 개월~수 년 동안 전신증상 없이 감염지속 .
- coagulase-negative staphylococci, diphtheroids 등 독성이 낮은 세균감염이 원인
진단
- needle aspiration을 통해 진단.
- 윤활액(Synovial fluid) 검사소견에서 다형백혈구(polymorphonuclear leukocytes)의 지배적 증가는 감염을 강하게 시사함.
- 대부분 윤활액 배양검사와 그람염색으로 원인균 규명가능
치료
- 수술(감염 완치를 위해 인공물은 대체함) + 고용량의 비경구 항생제(4~6주간)
- 새로운 인공관절삽입술은 수주에서 수개월 경과 후 시행하도록 한다. (감염의 재발 방지)
- 수술(관절제거, 재이식)을 피하고 항생제로 감염 억제
- streptococci 혹은 pneumococci가 원인균이며 인공관절이 느슨해 지지 않은 경우
- 경구 rifampin과 ciprofloxacin의 병합요법이 도움이 된다.
참고자료
- 해리슨 20/e(2018). 125장
- Mathews,C.J., at al, Bacterial septic arthritis in adults,The Lancet, 2010;375(9717):846–855