뇌하수체저하증: 진단

뇌하수체저하증(Hypopituitarism)의 원인 Sheehan’s syndrome 뇌하수체 졸증(Pituitary apoplexy) 임상증상 호르몬 결핍에 따른 증상 일반적 증상(호르몬결핍과 연관) 뇌하수체기능저하증의 진단 복합 뇌하수체 자극 검사(Cocktail stimulation test)

뇌하수체저하증(Hypopituitarism)의 원인

다양한 원인으로 하나 또는 그 이상의 뇌하수체전엽호르몬의 생산에 이상이 생김으로 인해 뇌하수체저하증 발생 → 뇌하수체전엽호르몬의 이상
흔히 종양의 압박증상(mass effect)이나 염증, 또는 혈관손상의 결과로 발생, 유전적 이상으로도 발생
이러한 원인들이 시상하부호르몬의 생산과 분비에도 손상을 주어 뇌하수체 부전을 초래하기도 한다. → 시상하부호르몬의 이상

뇌하수체저하증의 원인

발달과 성장 및 신체구조

유전자 발현의 전사인자 결손
뇌하수체 형성 이상 혹은 무형성
선천적 CNS 종괴, 뇌류
원발성 공터키안
선천적 시상하부 이상

침윤성 및 염증성

림프구성 뇌하수체염
혈색소침착증
사르코이드증(Sarcoidosis)
X조직구증
육아종 뇌하수체염

외상성

수술적 제거
방사선 손상
두부 외상

혈관성

뇌하수체 졸증(apoplexy)
임신관련: 당뇨성 경색, 산후괴사(Sheehan’s syndrome)
겸상적혈구병
동맥염

종양성

뇌하수체선종(d/t mass effect)
안장옆 종괴(germinoma, ependymoma, glioma)
Rathke's cyst
머리인두종
시상하부과오종, 신경절신경종
뇌하수체로 전이된 암종
림프종, 백혈병
수막종

감염

곰팡이(히스토플라스마증, histoplasmosis)
기생충(톡소포자충증, toxoplasmosis)
결핵
폐포자충

원발성 공터키안증후군 (Empty sellar syndrome) : 선천적, 후천적 원인으로 뇌하수체가 납작해지고 작아지고 sellar는 CSF로 대신 채워져 있는 상태
종양성 원인에서 뇌하수체선종이 가장 흔한 질환이다.

Sheehan’s syndrome

임신 중 뇌하수체의 과형성비대로 출혈과 경색의 위험을 증가
분만으로 인한 과다출혈 발생 → 뇌하수체 경색 → 뇌하수체저하증
초기엔 모유가 생산이 되지 않고, 후에 amenorrhea, infertility 발생
결국은 hypopituitarism과 adrenal cortical insufficiency 발생

뇌하수체 졸증(Pituitary apoplexy)

뇌하수체 거대선종의 갑작스런 크기 증가로 발생한다.
증상 : 심한 두통, 오심과 구토, 의식저하, 시야장애, 수막자극증, 저혈당, 저혈압 등
이후에 hypopituitarism이 흔히 발생하며 주로 뇌하수체 전엽에서 분비되는 호르몬의 결핍을 보이는 양상이다.
neurosurgical(or endocrine) emergency에 해당되며 치료는 시야장애와 의식소실의 여부에 따라 다르다.
- visual loss, impaired consciousness 없음 : 고용량의 glucocorticoid + 보전적치료
- visual loss, impaired consciousness 있음 : 응급수술 (trans-sphenoidal decompression) + corticosteroid

임상증상

특별한 증세가 없는 경우부터 부신피질호르몬 저하증, 갑상선 기능저하증, 사춘기 지연에 이르기까지 다양하다.

호르몬 결핍에 따른 증상

임상양상은 부족한 호르몬의 종류에 따라 달라진다.
호르몬 부족의 전형적인 순서 : GH → gonadotropin(LH/FSH) → TSH → ACTH

※ 생명유지에 중요한 기능을 하는 호르몬이 오래가는 경향을 주목합시다. 호르몬 부족의 순서에 의해 GH 혹은 gonadotropin 단독 결핍이 흔합니다.

※ ACTH 부족에 의한 adrenal crisis의 양상으로 내원하는 경우가 흔합니다.

암기팁

호르몬 부족의 전형적인 순서: G(H) - o - L(H)F(SH) - 갑(TSH) - 부(ACTH)

"GoLF갑부=골프갑부"로 외우면 쉬워요!

성장호르몬(GH) 결핍	어린이의 경우는 성장부전 초래 성인에서는 비정상적인 신체조성 초래. > DM 환자는 인슐린에 대한 민감도(sensitivity) 증가 GH → insuline resistance↑ GH↓ → insuline resistance↓(=insulin sensitivity↑)
생식선자극호르몬(LH/FSH) 결핍	여성: 생리불순과 불임, 무월경, 성욕감퇴, 건성피부 남성: 성기능장애와 불임, 2차 성징 발현 결핍
갑상샘자극호르몬(TSH) 결핍	아이와 어른 모두에게 갑상선저하증의 임상양상을 보임. 아이에게는 성장 부전도 나타남
부신피질자극호르몬(ACTH) 결핍	2차성 부신부전 염류코르티코이드(mineralocorticoid)의 분비는 상대적으로 보존된다. 허약, 탈수, 무력감, 기립성 저혈압, 오심 및 구토, 피부탈색, 성욕감퇴, 음모 및 액모의 소실 ※ 1차성 부신부전과의 차이점 염류코르티코이드의 분비는 유지되고 cortisol과 androgen의 분비만 감소된다. → hyperkalemia 혹은 Na 결핍은 일어나지 않는다. 색소침착없이 창백한 피부만 보인다. Renin-Angiotensin-aldosterone 기능은 정상이므로 true adrenal crisis는 드물다.
프로락틴(PRL) 결핍	젖분비 장애
뇌하수체 후엽 침범: 항이뇨호르몬(ADH) 결핍	다뇨(polyuria), 다음(polydipsia), 야뇨(nocturia)

※ 갑상선자극호르몬과 부신피질자극호르몬의 결핍은 일반적으로 뇌하수체 부전이 진행된 후기에 나타남

일반적 증상(호르몬결핍과 연관)

빈혈 : 갑상샘호르몬과 남성호르몬 부족과 관련있다.
신경정신증상 : 정신작용 지연, 무감각, 망상, 의심
탄수화물대사이상 (GH결핍으로 생김) : DM환자에서 인슐린 요구량 감소, 저혈당 경향

뇌하수체기능저하증의 진단

표적 호르몬 농도가 낮음에도 불구하고 자극호르몬의 농도가 낮으면 뇌하수체저하증의 생화학적 진단을 내릴 수 있습니다.

남아 있는 뇌하수체 기능을 평가를 위해 유발검사가 시행될 수도 있습니다.

복합 뇌하수체 자극 검사(Cocktail stimulation test)

Insulin-induced hypoglycemia : GH, ACTH 분비 자극 (가장 강력한 검사)
TRH : prolactin, TSH 분비 자극
GnRH(=LHRH) : LH, FSH 분비 자극
GH 분비를 자극하는 기타 검사: GHRH, L-argine, L-dopa

GH을 분비시키는 자극검사가 가장 유용한 검사법입니다. GH 분비를 자극하는 검사는 여러 가지가 있는데 이 중에서 Insulin induced hypoglycemia 검사가 가장 강력한 검사방법입니다. 하지만 adrenal insufficiency가 의심되는 환자에게는 저혈당과 저혈압을 유발할 수 있기 때문에 금기!

뇌하수체 분비능 검사

호르몬 종류	검사
성장호르몬	인슐린 부하검사(insulin tolerance test) GHRH 검사 L-Arginine 검사 L-Dopa 검사
프로락틴	TRH 검사
ACTH	인슐린부하검사 CRH 검사 Metyrapone 검사 ACTH 자극검사
갑상선호르몬	기저갑상선기능검사: free T4 , T3 , TSH TRH 검사
LH, FSH	LH, FSH, testosterone, estrogen: 기저량 측정 GnRH 검사
복합 호르몬	복합뇌하수체전엽검사 GHRH (1 μg/kg), CRH (1 μg/kg), GnRH (100 μg), TRH (200 μg) IV로 투여

참고자료

해리슨 20/e(2018). 372장
Prabhakar VKB, Shalet SM. Aetiology, diagnosis, and management of hypopituitarism in adult life. Postgrad Med J 2006;82(966):259–66.