뇌하수체저하증: 진단


목차

뇌하수체저하증(Hypopituitarism)의 원인

  • 다양한 원인으로 하나 또는 그 이상의 뇌하수체전엽호르몬의 생산에 이상이 생김으로 인해 뇌하수체저하증 발생 → 뇌하수체전엽호르몬의 이상
  • 흔히 종양의 압박증상(mass effect)이나 염증, 또는 혈관손상의 결과로 발생, 유전적 이상으로도 발생
  • 이러한 원인들이 시상하부호르몬의 생산과 분비에도 손상을 주어 뇌하수체 부전을 초래하기도 한다. → 시상하부호르몬의 이상

 

뇌하수체저하증의 원인

발달과 성장 및 신체구조

  • 유전자 발현의 전사인자 결손
  • 뇌하수체 형성 이상 혹은 무형성
  • 선천적 CNS 종괴, 뇌류
  • 원발성 공터키안
  • 선천적 시상하부 이상

침윤성 및 염증성

  • 림프구성 뇌하수체염
  • 혈색소침착증
  • 사르코이드증(Sarcoidosis)
  • X조직구증
  • 육아종 뇌하수체염

외상성

  • 수술적 제거
  • 방사선 손상
  • 두부 외상

혈관성

  • 뇌하수체 졸증(apoplexy)
  • 임신관련: 당뇨성 경색, 산후괴사(Sheehan’s syndrome)
  • 겸상적혈구병
  • 동맥염

종양성

  • 뇌하수체선종(d/t mass effect)
  • 안장옆 종괴(germinoma, ependymoma, glioma)
  • Rathke's cyst
  • 머리인두종
  • 시상하부과오종, 신경절신경종
  • 뇌하수체로 전이된 암종
  • 림프종, 백혈병
  • 수막종

감염

  • 곰팡이(히스토플라스마증, histoplasmosis)
  • 기생충(톡소포자충증, toxoplasmosis)
  • 결핵
  • 폐포자충

 

  • 원발성 공터키안증후군 (Empty sellar syndrome) : 선천적, 후천적 원인으로 뇌하수체가 납작해지고 작아지고 sellar는 CSF로 대신 채워져 있는 상태 
  • 종양성 원인에서 뇌하수체선종이 가장 흔한 질환이다. 

 

Sheehan’s syndrome

  • 임신 중 뇌하수체의 과형성비대로 출혈과 경색의 위험을 증가
  • 분만으로 인한 과다출혈 발생 → 뇌하수체 경색 → 뇌하수체저하증
  • 초기엔 모유가 생산이 되지 않고, 후에 amenorrhea, infertility 발생
  • 결국은 hypopituitarism과 adrenal cortical insufficiency 발생

 

뇌하수체 졸증(Pituitary apoplexy)

  • 뇌하수체 거대선종의 갑작스런 크기 증가로 발생한다.
  • 증상 : 심한 두통, 오심과 구토, 의식저하, 시야장애, 수막자극증, 저혈당, 저혈압 등
  • 이후에 hypopituitarism이 흔히 발생하며 주로 뇌하수체 전엽에서 분비되는 호르몬의 결핍을 보이는 양상이다. 
  • neurosurgical(or endocrine) emergency에 해당되며 치료는 시야장애와 의식소실의 여부에 따라 다르다. 
    • visual loss, impaired consciousness 없음 : 고용량의 glucocorticoid + 보전적치료
    • visual loss, impaired consciousness 있음 : 응급수술 (trans-sphenoidal decompression) + corticosteroid 

 



임상증상

  • 특별한 증세가 없는 경우부터 부신피질호르몬 저하증, 갑상선 기능저하증, 사춘기 지연에 이르기까지 다양하다.

 

호르몬 결핍에 따른 증상

  • 임상양상은 부족한 호르몬의 종류에 따라 달라진다.
  • 호르몬 부족의 전형적인 순서 : GH → gonadotropin(LH/FSH) → TSH → ACTH  


※ 생명유지에 중요한 기능을 하는 호르몬이 오래가는 경향을 주목합시다. 호르몬 부족의 순서에 의해 GH 혹은 gonadotropin 단독 결핍이 흔합니다. 

※ ACTH 부족에 의한 adrenal crisis의 양상으로 내원하는 경우가 흔합니다.

 

암기팁

호르몬 부족의 전형적인 순서: G(H) - o - L(H)F(SH) - (TSH) - (ACTH) 

"GoLF갑부=골프갑부"로 외우면 쉬워요! 


성장호르몬(GH) 결핍

  • 어린이의 경우는 성장부전 초래 
  • 성인에서는 비정상적인 신체조성 초래. > DM 환자는 인슐린에 대한 민감도(sensitivity) 증가 
  • GH → insuline resistance↑
  • GH↓ → insuline resistance↓(=insulin sensitivity↑)

생식선자극호르몬(LH/FSH) 결핍

  • 여성: 생리불순과 불임, 무월경, 성욕감퇴, 건성피부
  • 남성: 성기능장애와 불임, 2차 성징 발현 결핍

갑상샘자극호르몬(TSH) 결핍

  • 아이와 어른 모두에게 갑상선저하증의 임상양상을 보임.
  • 아이에게는 성장 부전도 나타남

부신피질자극호르몬(ACTH) 결핍

  • 2차성 부신부전
    • 염류코르티코이드(mineralocorticoid)의 분비는 상대적으로 보존된다.
    • 허약, 탈수, 무력감, 기립성 저혈압, 오심 및 구토, 피부탈색, 성욕감퇴, 음모 및 액모의 소실


※ 1차성 부신부전과의 차이점

  • 염류코르티코이드의 분비는 유지되고 cortisol과 androgen의 분비만 감소된다. → hyperkalemia 혹은 Na 결핍은 일어나지 않는다. 
  • 색소침착없이 창백한 피부만 보인다. 
  • Renin-Angiotensin-aldosterone 기능은 정상이므로 true adrenal crisis는 드물다. 

프로락틴(PRL) 결핍

  • 젖분비 장애

뇌하수체 후엽 침범: 항이뇨호르몬(ADH) 결핍

  • 다뇨(polyuria), 다음(polydipsia), 야뇨(nocturia)

※ 갑상선자극호르몬과 부신피질자극호르몬의 결핍은 일반적으로 뇌하수체 부전이 진행된 후기에 나타남 

 

일반적 증상(호르몬결핍과 연관)

  • 빈혈 : 갑상샘호르몬과 남성호르몬 부족과 관련있다.
  • 신경정신증상 : 정신작용 지연, 무감각, 망상, 의심
  • 탄수화물대사이상 (GH결핍으로 생김) : DM환자에서 인슐린 요구량 감소, 저혈당 경향

 



뇌하수체기능저하증의 진단

표적 호르몬 농도가 낮음에도 불구하고 자극호르몬의 농도가 낮으면 뇌하수체저하증의 생화학적 진단을 내릴 수 있습니다.

남아 있는 뇌하수체 기능을 평가를 위해 유발검사가 시행될 수도 있습니다.

 

복합 뇌하수체 자극 검사(Cocktail stimulation test)

  • Insulin-induced hypoglycemia : GH, ACTH 분비 자극 (가장 강력한 검사)
  • TRH : prolactin, TSH 분비 자극
  • GnRH(=LHRH) : LH, FSH 분비 자극
  • GH 분비를 자극하는 기타 검사: GHRH, L-argine, L-dopa

 

GH을 분비시키는 자극검사가 가장 유용한 검사법입니다. GH 분비를 자극하는 검사는 여러 가지가 있는데 이 중에서 Insulin induced hypoglycemia 검사가 가장 강력한 검사방법입니다. 하지만 adrenal insufficiency가 의심되는 환자에게는 저혈당과 저혈압을 유발할 수 있기 때문에 금기!

 

뇌하수체 분비능 검사

호르몬 종류

검사

성장호르몬

  • 인슐린 부하검사(insulin tolerance test)
  • GHRH 검사
  • L-Arginine 검사 
  • L-Dopa 검사

프로락틴

  • TRH 검사

ACTH

  • 인슐린부하검사
  • CRH 검사
  • Metyrapone 검사
  • ACTH 자극검사

갑상선호르몬

  • 기저갑상선기능검사: free T4 , T3 , TSH
  • TRH 검사

LH, FSH

  • LH, FSH, testosterone, estrogen: 기저량 측정
  • GnRH 검사

복합 호르몬

  • 복합뇌하수체전엽검사
    • GHRH (1 μg/kg), CRH (1 μg/kg), GnRH (100 μg), TRH (200 μg) IV로 투여

 

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 372장
  • Prabhakar VKB, Shalet SM. Aetiology, diagnosis, and management of hypopituitarism in adult life. Postgrad Med J 2006;82(966):259–66. 
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