뇌하수체 샘종(Pituitary adenomas)의 이해


목차

뇌하수체 샘종(Pituitary adenomas)의 특징

  • 성인에서 뇌하수체 호르몬 과잉분비 또는 뇌하수체기능부전의 가장 흔한 원인
  • 두개 내 신생물의 약 15% 정도를 차지. 
  • 뇌하수체샘종은 뇌하수체 전엽을 이루는 5가지 세포 중 한 가지에서 유래하는 양성 종양
  • 어떤 종류의 세포에서 유래되었는가에 따라 임상양상과 생화학적 표현형 결정
  • 기원한 세포의 종류에 따라 해당 호르몬을 분비하는 샘종이 됨 = lactotrope (PRL) / somatotrope (GH) / corticotrope (ACTH) / thyrotrope (TSH) / gonadotrope (LH, FSH) 
  • 종양은 다양한 호르몬을 분비하는 한 종류의 세포에서 기원할 수 있고, 또 각각 다른 기능을 가진 여러 종류의 세포들이 종양을 구성할 수 있다.  

 

뇌하수체 샘종 분류 (발생빈도 순서)

샘종 세포 기원

분비 호르몬

임상증상

젖분비자극세포 (Lactotrope)

PRL

생식선저하증, 젖분비과다

생식선자극세포 (Gonadotrope)

FSH, LH, subunits

무증상 혹은 생식선저하증

성장자극세포 (Somatortrope)

GH

말단비대증/거인증

부신피질자극세포 (Cortiotrope)

ACTH

쿠싱병

Mixed growth hormone and prolactin cell

GH, PRL

말단비대증, 생식선저하증, 젖분비과다

Other plurihormonal cell 

Any

혼합

Acidophil stem cell

PRL, GH

생식선저하증, 젖분비과다, 말단비대증

Mammosomatortope

PRL, GH

생식선저하증, 젖분비과다, 말단비대증

Thyrotrope

TSH

갑상선항진증

Null cell

None

뇌하수체 기능부전

Oncocytoma

None

뇌하수체 기능부전

 

  • 생성되는 호르몬의 양이 항상 종양의 크기와 연관이 있는 것은 아니다. 
    • 거대샘종이지만 호르몬 분비가 적어 압박증상이 없다면 별 증상이 없을 수도 있다.
    • 샘종의 크기가 작아도 호르몬 분비량이 많아 뚜렷한 임상증상을 야기할 수도 있다.

 

  • 발생 빈도
    • 비기능성 샘종이 가장 흔한 형태: 전체 중 약 1/3 차지
    • 기능성 샘종 중에는 prolactin 분비 종양이 가장 많다.
      (PRL > FSH, LH > GH > ACTH)

 

Cf. 프로락틴 샘종에서 종양의 크기와 프로락틴 농도와의 관계

  • 일반적으로 프로락틴 샘종의 크기는 프로락틴의 농도와 상관관계를 가짐
    • 250 μg/L 이상의 프로락틴 농도를 보이는 경우 대개 거대샘종

 



뇌하수체샘종의 분류

뇌하수체샘종은 크게 기능성 샘종과 비기능성 샘종으로 분류할 수 있습니다. 기능성 샘종은 샘종세포가 호르몬을 생산하고 분비하나 비기능성 샘종은 샘종세포가 호르몬을 분비하지 않습니다.

기능성 샘종은 분비되는 호르몬과 연관된 증상으로 주로 발현하게 됩니다. 비기능성 샘종은 호르몬을 분비하지는 않고 local mass effect와 연관된 국소증상에 의해 인식되는 경우가 많습니다. 물론 기능성 샘종도 크기가 커지면 local mass effect를 나타낼 수 있겠죠.

 

뇌하수체샘종의 분류: 기능성 샘종 vs. 비기능성 샘종

기능성 샘종

비기능성 샘종

  • 초기부터 호르몬 분비과잉증상 발현
  • 뇌하수체호르몬을 분비하지 않거나 너무 소량만을 분비해서 확인 가능한 호르몬분비 과잉증상은 보이지 않는 종양

  • 호르몬 과잉증상에 의해 초기에 발견되는 경우가 많기 때문에 미세샘종(microadenoma, 직경 1cm 이하)으로 발견되는 경우가 많다. 
  • 샘종이 커지면 뇌하수체전엽기능저하증, 국소증상 등의 압박증상이 나타나게 된다.
  • 종괴의 압박증상이 나타날 때까지 진단되지 않기 때문에 거대샘종(macroadenoma, 직경 1cm 이상)인 경우가 많다. 

 



비기능성 뇌하수체샘종(nonfunctioning pituitary adenoma)

  • 가장 흔한 뇌하수체 샘종

 

증상과 진단

  • 임상적으로  mass effect(시신경교차 압박 혹은 종양의 확장)에 의한 시야결손, 두통, 뇌하수체기능저하 증상 발생. 
  • 다른 이유로 시행한 MRI검사에서 우연히 발견되기도 한다.
  • 비기능성이므로 호르몬 관련 증상은 발생하지 않는다.
  • 뇌하수체 줄기 압박 → PRL 농도 경미한 상승 가능

pituitary stalk가 압박되면 prolactin의 분비를 억제하는 물질이 위로 올라가지 못해서 prolactin이 과생산, 과분비 됩니다. prolactinoma는 macroadenoma가 될 정도이면 PRL 수치가 훨씬 높습니다. 

 

  • 뇌하수체샘종이 있는 환자에서 프로락틴 농도가 100μg/L 미만일 경우에 비기능성 샘종의 뇌하수체 줄기 압박 가능성을 고려해야 한다.
  • 도파민 작용제로 비기능성 뇌하수체 종양의 크기가 줄어들지 않는다.(→ 프로락틴분비샘종(prolactinoma)과의 감별 포인트)
  • 뇌하수체 조직 압박 → LH감소, 생식선저하증
  • 비기능성 종양환자의 10-15%에서 유리 α단위가 증가해 있을 수 있다.

 

Cf. local mass effect

 

영향을 받은 부위

증상

두개 내 전반

두통

안장가로막이나 주위 경막에 대한 자극 → 이마, 눈확부분의 두통, 불편감 발생

시각교차

시야장애/시력저하

시각교차 압박 → 시각신경의 일부가 장애를 받아 양관자쪽반맹(bitemporal hemianopsia) 발생

해면정맥굴(cavernous sinus)

뇌신경 마비

동안신경(눈돌림신경, III), 도르래신경(활차신경, IV), 갓돌림신경(외전신경, VI) 기능 장애 → 눈근육마비 발생

 

치료

  • microadenoma: 증상이 없다면 정기적인 시야겸사와 MRI로 매년 추적관찰
  • macroadenoma: 수술 시행

 

수술: 거대샘종(macroadenoma)의 경우

  • 수술방법: 경접형동 수술(TSA)
  • 수술 후 6개월 뒤부터 매년 MRI 시행으로 재발 여부 추적 (15%에서 5-6년 안에 재발)
  • 남아있는 종괴는 방사선 치료

 

약물치료: 효과적이지 않음

  • 비기능성 뇌하수체종양은 도파민 작용제에 잘 반응하지 않는다.
  • 소마토스타틴 유사체도 종괴의 크기를 줄이는 데 효과적이지 않다. 
  • 선택적 GnRH길항제(Nal-Glu GnRH)가 난포자극호르몬의 과분비를 억제하지만 샘종의 크기는 영향주지 않는다.

 

이미지

 


 

뇌하수체 샘종의 크기에 따른 분류(1cm 기준)

 미세샘종 (microadenoma)

 거대샘종(macroadenoma)

이미지

직경이 1 cm 미만인 경우

  • 대개 안정적이며 주위 조직으로 침윤성 성장 하지 않음
  • 발견 시 기능성 샘종일 가능성 크다. (질병의 초기부터 호르몬 과다 분비로 인한 증상 발생)

이미지 직경이 1 cm를 초과하는 경우

  • 국소적으로 침윤성 성장, 주위 조직을 압박할 수 있다.
  • 비기능성 종양이 빈도가 높다. (샘종이 자라서 주위조직 압박증상을 나타내기 전까지 별다른 임상증상이 나타나지 않기 때문)

 


Q&A

애독자)

비기능성 뇌하수체샘종에 대해 여쭤보겠습니다.

  1. 증상과 진단에서 LH 감소와 생식선저하증을 유발할 수 있다고 나와있는데 제가 알기론 보통 비기능성 뇌하수체 샘종 기원이 조직학적으로 gonadotroph이라 FSH는 증가하고 testosterone은 감소하는 걸로 알고 있습니다. LH도 감소가 아니라 증가가 아닐까요?
  2. 비기능성뇌하수체샘종의 치료 알고리즘에서 비기능성샘종에 대해 증상에 따라 치료가 달라지는 부분은 반영이 안 된 것 같습니다ㅠ 예를 들어 미세샘종이라고 하더라도 증상이 있으면 약물치료하는 걸로 알고 있어서요.

 

애정남)

  1. "These tumors typically produce small amounts of intact gonadotropins (usually FSH) as well as uncombined α, LH β, and FSH β subunits More commonly, adenoma compression of the pituitary stalk or surrounding pituitary tissue leads to attenuated LH and features of hypogonadism"
    주로 FSH를 분비하는 것 같습니다. LH 분비는 상대적으로 경미해서 normal or increased level을 보인다고 하네요.
    오히려 mass effect에 의해 LH가 감소되고 hypogonadism 양상을 보일 수 있다고 하네요.
  2. 증상이 없는 작은 nonfunctioning microadenomas의 경우 MRI, 시야검사(visual field testing)를 정기적으로 시행하면서 추적관찰macroadenomas의 경우 수술(종양크기 감소, mass effect 감소)하거나 경과관찰할 수 있음 Nonfunctioning pituitary tumors respond poorly to dopamine agonist treatment and somatostatin analogues are largely ineffective for shrinking these tumors. The selective GnRH antagonist Nal-Glu GnRH suppresses FSH hypersecretion but has no effect on adenoma size
    Nonfunctioning pituitary tumors는 약물치료에 대한 반응이 불량해서 약물치료는 고려하지 않는 것 같아요.

 

레퍼런스

  • 해리슨 20/e(2018). 373장

참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 373장
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