고프로락틴혈증(Hyperprolactinemia)

고프로락틴혈증을 이해하기 위한 기초 원인 고프로락틴혈증의 원인 생리적 과분비 시상하부-뇌하수체 줄기(hypothalamus-pituitary stalk) 손상 뇌하수체 과분비 전신성 질환 약물 유발성 과분비 임상양상 진단 치료

고프로락틴혈증은 남성과 여성 모두에서 가장 흔히 발생하는 뇌하수체호르몬과다증이다.

고프로락틴혈증을 이해하기 위한 기초

prolactin 분비 조절

다른 뇌하수체전엽호르몬과는 달리, PRL의 분비조절에서는 방출인자(Prolactin releasing factor, PRF)에 의한 분비촉진작용보다 억제인자(prolactin inhibiting factor, PIF), 즉 dopamine에 의한 억제작용이 훨씬 강합니다. 따라서 임신을 하지 않았을 때는 PRL이 낮은 수치에 머물고 젖은 분비되지 않는다. 그러나 PRL이 종양성으로 분비되거나 dopamine에 의한 PRL의 분비억제가 작동하지 않게 되면 젖누출이나 생식샘 기능저하가 발생합니다.

prolactin은 뇌하수체 프로락틴분비세포(lactotroph)에 의해 생성되고 분비됩니다. prolactin은 주로 뇌하수체 전엽에서 분비되며 도파민의 억제 작용에 의해 조절됩니다.

Prolactin의 분비에 영향을 미치는 요인
prolactin 분비를 증가시키는 요인	prolactin 분비를 감소시키는 요인
스트레스, 육체적 노력, 저혈당, 수유, 수면, 갑상선자극호르몬방출호르몬(thyrotropin releasing hormone), 세로토닌, 베타-엔돌핀, estrogen, oxytocin, tyroxine(T4), prostaglandin	dopamine: 시상하부 도파민이 간문맥 시스템을 거쳐 D2 수용체에 영향을 주어 조절된다.

원인

프로락틴을 분비하는 뇌하수체샘종(프로락틴샘종) : 200 μg/L 이상의 고프로락틴혈증의 가장 흔한 원인.
다른 흔한 원인 : 약, 뇌하수체줄기의 압박, 갑상선저하증, 신부전 등.
생리적 원인 : 임신, 수유.
원인이 되는 흔한 약물 : 도파민수용체를 억제하는 약물.
항정신병제와 항우울제 : 상대적으로 고프로락틴혈증의 흔한 원인
흉벽의 자극과 외상 : 흉부 수술, 대상포진

prolactin이 증가하는 원인은 크게 생리학적인 원인과 병리학적인 원인으로 구분할 수 있습니다.

생리적으로 임신이나 수유 중에 증가할 수 있고 수면이나 운동, 정신적 혹은 육체적인 스트레스를 받아도 증가할 수 있습니다. 병적으로 혈청 prolactin이 증가하는 원인으로 뇌하수체 종양에 의해 호르몬 분비가 증가되는 경우, 시상하부 질환이나 약제에 의해 dopamine이 감소하거나 dopamine의 prolactin 억제작용이 감소되는 경우, estrogen이나 갑상선 기능저하증과 같이 dopamine의 prolactin 분비억제작용을 상쇄할 수 있을 정도의 자극이 가해지는 경우, 만성신부전과 같이 혈중 prolactin의 제거율이 감소되는 경우가 해당합니다.

고프로락틴혈증의 원인

생리적 과분비

임신
수유
흉벽 자극
수면
스트레스

시상하부-뇌하수체 줄기(hypothalamus-pituitary stalk) 손상

종양
- 두개인두종(craniopharyngioma)
- 안장위 뇌하수체종양(suprasellar pituitary mass)
- 수막종(meningioma)
- 미분화세포종양
- 전이
공터키안(empty sella)
림프구성 뇌하수체염
줄기를 압박하는 샘종(adenoma)
육아종
Rathke's cyst
방사선
외상

뇌하수체 과분비

프로락틴샘종(prolactinoma)
말단비대증

전신성 질환

만성 신부전
갑상선기능저하증
간경화
상상임신
뇌전증 발작

약물 유발성 과분비

도파민 수용체 차단제
- Atypical antipsychotics: risperidone
- Phenothiazines: chlorpromazine, perphenazine
- Butyrophenones: haloperidol
- Thioxanthenes
- Metoclopramide
도파민합성 억제제: α-Methyldopa
카테콜라민 제거제: reserpine
아편제제
H2 길항제: cimetidine, ranitidine
세로토닌 재흡수 억제제: fluoxetine
칼슘통로 차단제: verapamil
이미프라민(imipramines): amitriptyline, amoxapine
에스트로겐
TRH

다른 뇌하수체전엽 호르몬은 시상하부에서 분비되는 호르몬에 의해 분비가 자극되지만 prolactin은 시상하부에서 분비되는 dopamine에 의해 분비가 억제됩니다. 따라서 hypothalamus-pituitary stalk가 손상되면 다른 뇌하수체 호르몬은 감소하는데 반해(뇌하수체 호르몬 분비를 자극하는 호르몬의 분비가 감소하므로) prolactin만 분비가 증가합니다.
prolactin 수치가 얼마나 상승했는지가 원인을 추정하는데 중요한 단서가 됩니다. 200 이상으로 크게 상승한 경우 prolactinoma를 강하게 의심할 수 있고, 20-200 정도로 상승한 경우라면 약물, 임신, 도파민 저하 등 다양한 원인을 고려해야 합니다.

hypothyroidism에 prolactin이 증가하는 이유는?
- TRH는 뇌하수체로부터 prolactin 분비를 항진시킵니다. primary hypothyroidism에서는 T3, T4가 저하되기 때문에 시상하부에 feedback이 걸려 TRH의 분비가 높아지기 때문에 prolactin이 증가합니다.
chronic kidney disease에서 prolactin이 증가하는 이유는? prolactin의 clearance가 감소하기 때문입니다.

임상양상

prolactin의 작용 젖샘의 발육과 성장 젖분비 생식샘 억제작용
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여성에서의 hyperprolactinemia 증상	남성에서의 hyperprolactinemia 증상
무월경, 불임증, 젖분비과다 1. Amenorrhea / infertility 고프로락틴혈증이 초경 전에 발생하면 일차성 무월경이 발생한다. 흔히 고프로락틴혈증은 성인기 이후에 나타남 → 희소월경(oligomenorrhea)을 유발 → 무월경 고프로락틴혈증이 지속 : 척추의 골밀도가 동일 연령의 대조군에 비해 감소 ( 특히 hypoestrogenemia이 동반된 경우 더욱 심함) 2. galactorrhea (젖 분비 과다): 고프로락틴혈증이 있는 여성의 80%에서 발생 대부분 양측성, 저절로 분비 일측성이고 손으로 짜주어야 나오는 경우도 종종 있다. 일측성의 혈성 분비물은 유방암을 의심 : 유방조영술, 유방초음파의 적응증 3. 기타 증상 : 성욕감소, 체중증가, 경증의 다모증	흔한 증상 : 성욕 감소, 불임증, 시야장애(시신경 압박이 원인) 생식선자극호르몬의 억제 : testosterone의 감소와 impotence(발기부전), oligospermia(정자부족증) 유발 남성의 경우 젖 분비 과다는 흔하지 않음 질병이 오래 지속 : 골감소증, 근육량 감소, 수염의 감소 등의 생식선기능저하의 2차적 영향이 분명해짐

진단

공복 시의 기저 프로락틴 농도를 측정(정상적으로는 20 μg/L 이하)
TSH, T4 농도 측정 : 갑상샘저하증 배제

치료

치료 방법은 원인에 따라 다르다.
치료목적 : 프로락틴 농도 정상화, 생식선기능 회복, 젖분비 과다 방지, 골밀도 정상 유지
도파민 작용제 : 대부분의 원인의 고프로락틴혈증에 효과적
근본 요인을 치료
1. 고프로락틴혈증을 유발할 수 있는 약제를 복용 중일 경우 가능하다면 그 약제를 중단.
2. 갑상선 저하증 : 적절한 호르몬 대체요법
3. 투석환자 : 신장 이식
4. 뇌하수체 줄기 압박 : 시상하부 혹은 뇌하수체 종괴 제거
5. 비가역적 시상하부 손상 : 치료가 어렵다.

참고자료

해리슨 20/e(2018). 373장