요붕증(diabetes Insipidus, DI): 진단


목차

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요붕증 진단을 위한 검사

24시간 소변의 요량과 요삼투압 측정 

요붕증의 핵심은 결국 AVP가 작동하지 않음을 증명해야 하는 것이다.

AVP가 작동하지 않음으로써 나타나는 현상은 묽은 뇨가 엄청 많이 나와야 하는 것이다. 이를 평가하기 위한 요소는

  1. 요량: 다뇨에 대한 평가
  2. 요삼투압: 묽은 뇨에 대한 평가

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요붕증 감별을 위한 검사: 수분제한검사를 중심으로 한 감별전략

수분제한검사

우선 수분제한검사의 의도를 파악할 필요가 있습니다. 정상적으로 수분을 제한하게 되면 인체에서 어떤 변화가 생길까요? 수분섭취가 줄어드니까 수분배출을 최소화하는 쪽으로 보상 혹은 방어기전이 작동하게 될 것입니다. 이 기전의 핵심은 바로 AVP입니다. AVP이 활성화되어 수분을 최대한 재흡수하게 될 것입니다. 그럼 요량이 들어들고 소변은 진해질 것입니다. 이는 일차성 다음증에서도 마찬가지입니다. AVP는 정상적으로 작동하는 상태이므로 인위적으로 수분섭취를 제한하면 정상적인 방어기전이 작동하는 것입니다. 그런데 요붕증에서는 어떨까요? AVP가 제대로 작동을 못하는 상황이니까 수분섭취를 제한해도 수분재흡수가 제대로 이뤄지지 못하기 때문에 여전히 농축되지 못한 묽은 소변이 계속 배출될 것이고 이내 탈수상태에 빠져버릴 것입니다. 결론적으로 수분제한검사는 일차성다음증과 요붕증을 가려내는 데 그런데 여기서 중요한 점은 수분제한검사 시 Uosm이 증가되는 것으로 확인할 수 있는 소변의 농축현상은 일차성 다음증뿐만 아니라 Partial DI(partial central DI, partial nephrogenic DI)에도 나타날 수 있다는 게 수분제한검사의 한계입니다. 이 말인즉슨 수분제한검사로 일차성 다음증이나 요붕증을 깔끔하게 갈라놓을 수 없기 때문에 후속검사를 필요로 한다는 것입니다.

 

Desmopressin 투여 검사

  • Desmopressin (DDAVP, 2 μg/kg)을 투여하고 1~2시간 후 요삼투압을 반복 측정
  • 수분제한검사에서 요농축이 일어나지 않은 경우(complete DI) complete central DI와 complete nephrogenic DI를 감별하기 위한 검사
  • 50% 이상 요삼투압이 증가 →  complete(severe) central DI
  • 요삼투압 변화가 적거나 없을 경우 → complete(severe) nephrogenic DI

 

central DI는 AVP 생산에 문제가 있는 경우니까 외부에서 desmopressin을 투여해주면 작동을 할 것이고, nephrogenic DI는 체내 AVP는 있지만 AVP가 제대로 작옹을 못하는 상황이니까 외부에서 desmopressin을 넣어주는게 그닥 소용이 없는 것이다. 1형 당뇨와 2형 당뇨를 생각하면 이해가 쉬울 것이다. 인슐린 생산에 문제가 있는 1형 당뇨는 central DI와 비슷한 입장이고, 인슐린 작용에 문제가 있는(insulin resistance) 2형 당뇨는 nephrogenic DI와 흡사한 양상인 것이다.


수분제한 검사 전과 검사 중에 혈장 AVP 농도를 측정하여 혈장 및 요삼투압과의 상관관계를 분석

  • 수분제한검사에서 요농축이 일어난 경우 desmopressin 투여검사로 partial central DI, partial nephrogenic DI, primary polydipsia을 감별할 수 없다. (검사에서 요삼투압의 변화는 다양하게 나타나고 변화 양상이 중첩) 
    • 이유는 다뇨 자체에 의하여 요농축능에 장애가 초래되었기 때문.
    • partial central DI, partial nephrogenic DI, primary polydipsia 감별에 사용되는 검사로는 수분제한 검사 전과 검사 중에 혈장 AVP 농도를 측정하여 혈장 및 요삼투압과의 상관관계를 분석하는 것이 가장 쉽고 경제적인 감별 방법

 

fluid deprivation-Hypertonic (3%) saline infusion test

  • 검사방법: 0.1 mL/kg/min for 60–90 min)  주입 → 검사 전과 검사하는 동안에 plasma AVP와 Uosm이 변하는 관계를 살펴보아야 한다.
  • 정상이나 일차성 다음증의 경우 vasopressin 분비가 충분히 증가하게 되고 Uosm도 1000까지 상승하게 된다.
  • Partial CDI의 경우 분비에 문제가 있으므로 plasma AVP가 5 이하로 별로 증가하지 않게 되고 Uosm은 600 정도까지 상승하게 된다.
  • Partial NDI의 경우 분비에는 문제가 없으므로 plasma AVP가 정상처럼 60까지 증가하게 되지만 작용에 문제가 있으므로 Uosm은 600 이하로 상승하게 된다.


수분제한검사

  • Water deprivation으로 탈수상태를 만든 뒤 요농축이 되는지(Uosm이 증가되는지)를 평가
  • 수분 섭취를 제한하고 매시간 체중, 혈장 삼투압, 나트륨농도, 요량과 요삼투압 측정
  • 수분제한으로 체중이 5% 이상 감소(즉 어느 정도 탈수 발생)하기 전에 요농축이 일어나는가?(정상적으로는 탈수를 막기 위해 요농축이 선행될 것이다.)


기준:  Uosm > 300 mOsm/kg, specific gravity >1.010

▼충족시키는 경우(요농축이 일어나는 경우)

▼충족시키지 못하는 경우(요농축이 일어나지 않는 경우)

  • primary polydipsia
  • partial DI(partial central DI, partial nephrogenic DI)

요붕증(complete DI)

  • Complete CDI 
  • Complete NDI

 추가적인 감별을 위한 검사

vasopressin test
  • 유용하지 못함
  • partial DI(partial central DI, partial nephrogenic DI), primary polydipsia을 감별할 수 없다.(검사에서 요삼투압의 변화는 다양하게 나타나고 변화 양상이 중첩)

이유: 다뇨 자체에 의하여 요농축능에 장애가 초래되었기 때문


water deprivation 전후로 plasma or urine AVP와 Posm, Uosm 변화를 비교 분석
  • partial nephrogenic DI와 primary polydipsia를 항상 명확하게 구별해낼 수 있는 것은 아님

fluid deprivation-Hypertonic (3%) saline infusion test
  • 감별 진단에 있어 매우 유용한 검사. 하지만 stressful/difficult

→ 이걸 좀 더 단순화시키고 스트레스가 덜한 방식으로 변경한 것이 바로 혈장 AVP 기저 농도 측정을 통한 전략이다. 

vasopressin test

  • 50% 이상 요삼투압이 증가 →  complete(severe) central DI
  • 요삼투압 변화가 적거나 없을 경우 → complete(severe) nephrogenic DI

 

요붕증 감별을 위한 검사: 수분제한검사를 배제한 감별전략

해리슨 19/e부터는 바로 이 방식을 제시하고 있는데 요붕증의 감별진단을 Plasma AVP, Brain MRI를 이용하도록 권고하고 있다.(20/e에서도 동일)


혈장 AVP 기저 농도 측정 (basal plasma AVP); 19th판에 새롭게 등장 

  • 중추성 요붕증, 신성요붕증, 일차성 다음증을 감별
  • 혈장 AVP 기저농도가 1pg/mL 이상 : 신성 요붕증
  • 혈장 AVP 기저농도가 1pg/mL 미만 : MRI 소견으로 중추성 요붕증, 일차성 다음증 감별

 

뇌하수체와 시상하부의 자기공명영상(MRI)검사

central(pituitary) DI를 가려내기 위한 목적이다. pituitary가 정상인지 비정상인지 평가하는 지표로 Pituitary bright spot이란 개념이 등장한다. 정상에서는 T1-weighted midsagittal 영상에서 고강도신호(bright spot)로 보이는데 MRI의 central(pituitary)에서는 비정상적인 소견(absent, small, faint)으로 나타난다.

 

  • T1 강조에서 뇌하수체후엽은 고강도 신호(밝은 점)가 정상
  • 일차성 다음증은 정상적 소견
  • central(pituitary) DI에서는 거의 나타나지 않거나 축소 

 Cf. nephrogenic DI에서도 비슷한 비정상 소견을 보인다. 따라서 nephrogenic DI는 다른 방법으로 감별을 해야하는데, 이는 앞서 basal plasam AVP 측정으로 가능한 것이다.)

 

요붕증의 감별진단: 수분제한검사를 배제한 감별전략

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참고자료

  • 해리슨 20/e(2018). 374장
  • Robertson GL. Diabetes insipidus: Differential diagnosis and management. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2016;30(2):205–18.
  • Kalra S, Zargar AH, Jain SM, et al. Diabetes insipidus: The other diabetes. Indian J Endocrinol Metab 2016;20(1):9–21.
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