임신한 경우가 아니라면 TSH를 정상의 하한치로 유지하는 것은 임상적으로 별다른 이득이 없다.
오히려 고령에서는 심혈관계 위험이 증가하고 골 소실 증가로 인해 골다공증이 발생할 수 있어(폐경 후 여성에서 특히) 필요 이상의 보충은 주의해야 한다.
언제 치료하나?
TSH가 10 mIU/L 이상인 경우 L-thyroxine 치료가 필요하다.
심부전, 심혈관질환에 의한 사망률이 증가하기 때문
갑상샘 호르몬 제제
현재 우리나라에서 사용하는 갑상샘호르몬 제제
levothyroxine sodium (LT4) 50/100/150 μg
liothyronine sodium 20μg
두 약제의 복합제제(levothyroxine 50 μg +liothyronine 12.5 μg)
Levothyroxine (LT4)
갑상샘기능저하증의 일차적 선택약제
대부분 T4로 분비되어 말초에서 T3로 전환되는 정상적인 갑상샘호르몬 분비 및 대사와 생리적으로 비슷하다.
반감기가 길다.
용량조절이 용이하다.
Liothyronine
갑상샘암 수술 후 추적관찰 시에 일시적으로 사용한다.
갑상샘기능저하증을 치료할 목적으로는 사용하지 않는다.
복합제제
levothyroxine 50 μg +liothyronine 12.5 μg
복합제제 1T는 LT4 제제 100μg과 동등한 약리학적 용량
호르몬 보충 요법
보충 용량은 갑상샘기능저하증의 정도와 나이, 성별, 몸무게, 전신상태 및 심혈관질환과 같은 동반 질환을 고려할 것
반감기가 짧아서(1일) 혈중 T3 농도 및 TSH 수치의 변동을 일으킬 수 있기 때문에 T3 단독요법은 추천되지 않는다.
LT4 단독제제를 우선 사용하되, 환자에 따라서는 복합제제를 시도해볼 수도 있다.
호르몬 보충의 실제: L-thyroxine replacement
투여방법: 다음과 같은 방식 적용
소량(25-50ug)에서부터 점차로 titration하는 방식
다음과 같은 경우 선택
>60세 혹은
허혈성심장병을 가진 경우
처음부터 full replacement dose로 시작하는 방식
대개 이 방법으로 시작
50-100ug levothyroxine(T4) qd
용법/용량
초기 용량
보충 용량은 갑상샘기능저하증의 정도와 나이, 성별, 몸무게, 전신상태 및 심혈관질환과 같은 동반 질환을 고려하여 결정한다.
이차성 갑상샘기능저하증 및 갑상샘전절제술을 받은 경우나 방사성요오드로 잔존갑상샘 제거술을 시행한 경우에는 갑상샘기능이 남아있는 일차성 갑상샘기능저하증보다 더 많은 용량이 필요하다.
보통의 경우: 잔존 갑상샘 기능이 거의 없는 경우
levothyroxine의 일일 보충 용량: 대개 1.6ug/kg Bwt (일반적으로 100–150ug)
더 많은 용량을 필요로 하는 경우
athyreotic 한 경우: 갑상샘전제제술 후+/- 방사성요오드 치료
중추성 갑상샘기능저하증(central hypothyroidism)
더 적은 용량을 필요로 하는 경우
그레이브스병의 치료 후에 갑상샘기능저하증이 발생한 경우 흔히 기저에 자율기능(autonomous function)이 존재한다. → 더욱 낮은 용량으로 충분(일반적으로 75–125 g/일)
불현성 갑상샘기능저하증
보통 다음과 같이 시작용량을 정한다.
심혈관계질환이 없는 60세 이상의 환자: 50 μg
심혈관계 동반 질환이 없는 60세 미만의 건강한 환자: 이상체중(ideal body weight) 기준 1.6 μg/kg/day
협심증 또는 부정맥과 같이 심혈관계 영향이 예상되는 환자: 25-50 μg → 4-6주 간격으로 천천히 증량
용량 조정
목표 TSH수치(이상적인 TSH 수치)
임신부가 아닌 경우
3세대 TSH assay의 정상범위를 목표로 한다.
3세대 TSH assay의 upper limit/lower limit가 available하지 않는 경우 NHANES III reference population range인 0.45-4.12.을 기준으로 정한다.
TSH수치가 정상 범위에서 벗어나 있는 경우
12.5ug 혹은 25ug씩 증량 및 감량하면 대개 혈청 TSH는 정상 범위로 회복된다.
용량조정시 고려할 점
LT4 요구량이 증가 혹은 감소하는 상황을 파악해서 용량을 적절하게 조정한다.
용법
갑상샘호르몬 제제의 경우 함께 복용하는 음식 및 다른 약물에 의해 흡수가 방해되기 때문에 공복에 따로 복용해야 한다.
이론적으로는 식사 후 4시간이면 공복이지만, 아침식사 전 공복에 복용하는 방법이 TSH를 좁은 범위 안에 유지할 수 있다.
자기 전 복용한 경우 아침 공복에 복용한 경우보다 fT4 수치가 더 높았으나 삶의 질 척도에서는 차이가 없다.
기상 후 식사하기 최소 30분 전에 갑상샘호르몬제를 복용하도록 권하고 있다.
추적 관찰
치료에 대한 반응은 임상증상과 호르몬검사 결과가 함께 평가되어야 한다.
2-3주 뒤 증상이 호전되기 시작하지만 완전한 반응까지는 적어도 3개월이 필요하며 피부 및 모발의 변화는 수개월이 지나도 사라지지 않을 수 있다.
유지 용량을 결정한 뒤에도 6-12개월 간격으로 호르몬수치를 측정하여 용량이 적절한지 확인하여야 한다.
혈중 TSH와 T4 수치는 LT4 투여에 영향을 받기 때문에 혈액 채취는 약 복용 이전에 시행하는 것이 좋다.
치료개시 직후: 유지용량이 결정될 때까지
LT4의 반감기가 1주일임을 고려할 때 호르몬수치가 안정상태에 도달하는 4-8주 뒤에 용량을 조절하며 유지 용량이 결정될 때까지 같은 간격으로 검사를 시행한다.
치료도중 어느 때라도 levothyroxine 투여용량을 변경하는 경우 역시 4-8주 후에 TSH를 F/U 해야 한다.
매번 F/U 시 갑상샘 기능저하증의 증상 및 징후에 대해서 평가할 것.
↓
유지 보충용량이 결정된 후
일단 적절한 보충 용량(replacement dose)가 결정된 경우에는 주기적인 TSH 측정은 6개월 → 12개월 간격으로 시행.
임상적인 상황에 변동이 생기는 경우 f/u을 더 자주 시행할 수 있다.
levothyroxine 보충의 임상적인 효과는 종종 느리게 나타나는 것처럼 보임
TSH 수치가 정상화된 후부터 3-6개월 정도가 지나야 증상의 완전한 호전을 경험
수년간 정상 TSH가 유지되면 간격을 2-3년으로 연장가능
일차성 갑상샘기능저하증의 치료흐름도
참고자료
Park KH, Lee EJ. Recent review on medical treatment of thyroid disease. Journal of the Korean Medical Association 2012;55(12):1207.
Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract 2012;18(6):988–1028.
Vaidya B, Pearce SHS. Management of hypothyroidism in adults. BMJ 2008;337:a801.
McDermott MT. In the clinic. Hypothyroidism. Ann Intern Med 2009;151(11):ITC61.
Gaitonde DY, Rowley KD, Sweeney LB. Hypothyroidism: an update. Am Fam Physician 2012;86(3):244–51.
